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• 經驗分享

  Clerk， Intern，PGY，Resident，VS

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  分享人：張瑗庭 動機 動機最是重要。有足夠的動機才能支持自己走這一條路。好好的想一想，跟老師、前輩們聊聊，聽聽他們的經驗，我覺得非常值得。網路上的資料又多又雜，有時候難以辨別真偽和輕重緩急，真人真事的分享難能可貴。但是每個人都有自己的背景、長才、機運和努力，所以要多聽一些，不然會有selection bias。 我是一個臉皮很薄的人，常常不敢尋求協助，不喜歡麻煩別人。但是人與人的聯繫的開端，也許就建立在這一點點麻煩，一點點分享。每一位我聯繫的老師、學長姐，都給予我意想不到的收穫和啟發。如果你和我一樣，相信求學的動機能激發你拿出以前未曾發現的勇氣。 找到適合的program 各校的program五花八門，尤其是公衛學院，各種主修底下還有track可以選。有些學校類似的program還會放到不同的department底下，而這些都需要花非常多時間才能理解。最方便的是直接問目前的在校生，在校生比較知道各個track或是major到底在做什麼，包含必修課、thesis、practicum等等的要求。有些文字看起來都很像的項目，個中差異也只有在校生才能了解了。 準備申請文件 (1) Statement of Purpose 這是最重要的，需要無數次的改版，我自己花了三個半月。但是寫的過程中可以幫助自己釐清申請的動機、連結過往的經歷和未來的展望。 我個人認為的寫作重點： 具體：一定要有具體的事例佐證，減少空泛的形容詞。 過去：經歷很重要，但要慎選精華且相關的部分。 未來：未來是很重要的。包括要怎麼應用所學，未來目標等等。一開始寫我比較忽略，但是這其實是很重要也是老師們想看的部分。 (2) Reference Letters 請老師寫之前，先跟老師談談，讓老師了解申請的動機和申請的program是什麼。我每個老師都有預留一個月的時間完成reference letter。 找的對象，最棒的選擇是老師的領域和你申請的program相關、有一定的公信力，又對你這個人很熟悉， 考試 考試分數不是絕對錄取的指標，考不好也不一定不錄取，從很多同學們的分數便可見一斑。但是這兩個考試我認為都算是容易準備、有跡可循的考試！ (1) GRE 我有補習，補習班是台北字神。非常推薦，老師用心令人感動。寫作的部分，老師都是一句一句幫我改，並且告訴我哪裡可以加強論點。勤做考古題掌握訣竅，就沒有問題了！ (2) TOFEL 視個人能力，但是我個人最弱的是口說，所以我有補習，了解題型，重複練習答題的技巧。 挑戰的開始 來了美國，才是挑戰的開始。我曾以一種自己沒有意識到的驕傲，對於cultural shock、適應不良等等的詞彙聽而不聞。在美國，在每一天和自己的挫敗和掙扎中載浮載沉。但是，如果沒有忘記當初的動機，便能繼續前進。祝福有行動力實踐夢想理想的人。
• 招募專區
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  徵才單位 愛麗生醫療集團 徵才需求 婦產科專科醫師數名 具醫師證書及婦產科專科醫師執照 需接生 需值班 熟腹腔鏡手術者尤佳 產房/開刀房護理長數名 具有產房、手術室實際經驗者 孕產護理與高危險妊娠照護 緊急剖腹母嬰護理 熟悉婦產科(含產房、病房、嬰兒室)之護理照護業務 擬定、執行與評值單位年度工作目標與計畫 管理單位內人員排班、考勤、考核、升遷、調動、獎懲、在職教育訓練等 預防與處理單位內異常事件 具護理師執照、BLS或ACLS證照 聯繫方式 請將個人履歷寄至thetinynotes@gmail.com 醫療集團的人事主管將會主動聯繫
• Defibrillation: Willy's corner
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  作者：陽明醫學系 高定瑋 心律不整，傳統上被認為是心衰竭和心肌病變的一項臨床表現，然而 SVT 或 VT 本身也可以誘發可逆且非缺氧性的 Cardiomyopathy (CM)，隨著愈來愈多種類的心律不整被發現是造成 CM 的兇手，現今多以 arrhythmia-induced CM 來統稱，最常見造成心肌病變的兇手有單純的 tachy、AFib、與 PVC。 . 首先，心跳超過 100 跳單純的 tachy，鈣離子的恆定異常，造成電位傳遞與眾不同，進而使電訊號刺激和心肌收縮無法配合。回顧文獻，因為tachy造成的CM，左心室功能缺損比擴張型或發炎型的CM更嚴重，而LVEF的減低與鈣離子通道被抑制的程度顯著正相關。話雖如此，tachy病人往往最先出現心衰竭的症狀、心悸、暈厥，倘若企圖抓出tachy造成的CM，需要隨身揹EKG兩個禮拜，並做一趟echo (LV septal & post wall不應該變厚) 或 MRI來r/o其他鑑別診斷。治療方面，除了找到心律不整的元兇後用AAD或RFA殲滅，不妨也加上心衰竭三寶和對付射出功能較差的藥物。所幸，這類病人在tachy被解決之後，48小時內LVEF就能明顯恢復，一週內抽血pro-BNP會降下來，兩週後心室收縮功能回到正常，NYHA Fc也平均能進步一級，但纖維化的傷痕卻會留下來，造成的組織異常使復發變得常見，且一次比一次嚴重，仍有10% 的病人最後 sudden cardiac death。 . 再來討論心房顫動造成的CM，最近的臨床試驗報導，AF 合併 HF或CM的病人，去做電燒與吃藥控制相比，在LV收縮功能的改善和心衰竭症狀雙雙勝出，於是讓人懷疑單純 rate-control真的足夠嗎。由於沒有動物模型，直至今日AF為何會造成CM仍是謎團，是否又是鈣離子恆定失調，還是心房收縮不力啟動交感系統，導致心室灌流不足甚至出現 functional MR，仍賴更多研究解答。說實在，AF-CM算是診斷的垃圾桶，只有把AF調整回到 sinus後LVEF回到正常才能確診。而既然 rate-control 明顯不足，那麼電燒跟用 amiodarone做 rhythm-control相比呢，追蹤兩年前者同樣在死亡率、HF住院、生活品質等等大獲全勝，但如果要評估做電燒的話，CAMERA-MRI trial告訴我們心室的 scar burden 在 10% 以內，AF-CM 能被扭轉的機會比較大。 . 第三，在2016年AHA首次認可 frequent PVCs造成CM這個診斷，雖然一般定義 frequent PVCs是 >5% 的負擔，但通常要 >10% burden才足以誘發CM，且趴數愈高，不單是心跳較快，和收縮行心衰竭的比率與死亡率也皆都相關，然而不是每個 burden高的病人都會發病，其他危險因子還包含男性、肥胖、心悸維持時間、寬的QRS、出現 retrograde P、從 epicardial發出來 (CS最多)。有人認為病理機轉是 “post-extrasystolic potentiation” 造成 LV dyssynchrony，但矛盾的是長期PVCs的病人卻不見這些特徵，後來則認為與 Ca-induced Ca release有關，但和CM孰為因孰為果仍不明白，在亞洲也有人主張是 myocarditis的發炎環境先後分別誘發PVC和CM。無論如何，PVC-CM 依舊是診斷垃圾桶，經常PVC只是無辜的旁觀者，不宜省略 echo來找出逍遙法外的兇手。有效的治療 (降低80% 原本的PVC量) 可以改善LV功能、MR、血漿中BNP的量，但往往對 CV event 風險降低這部份避而不談，目前有限的試驗用電燒和藥物長期控制PVC效果差不多，但還缺少RCT的證據，PAPS: Pilot trial正在進行中。 . 第一段小結：arrhythmia-induced CM 成因至少包含 tachy、AF、PVCs，病人有CM但找不到明顯的肇因時就應考慮，夠長時間的EKG monitor有助於診斷，當然別忘了利用echo 排除其他問題，如果透過解決心律不整，使CM症狀改善，不只能夠確診，也會改善預後。 . 讓故事 再複雜一點好了！反過來講，CM也可能導致 arrhythmia，最早的名稱訂為arrhythmogenic RV dysplasia (ARVD)，在1994年時還有 ARVS評分系統來衡量 (又是好幾個 major、minor的criteria)，隨後由於dysplasia被改成CM而更名為 ARVC，最終擴大範圍統稱 Arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM)。ACM的心律不整症狀通常會早於結構上的異常，大多在中年發病，產生跳VT/Vf、暈厥心悸、乃至心衰竭的症狀，約一半的人被發現有致病基因突變 (Desmosome、Adherent junction、Na通道、Ca傳訊系統)，使病理切片下看到心肌細胞較少、纖維化嚴重、脂肪細胞堆積、與明顯的發炎。 . 治療的重點在避免致命性的心律不整及預防心衰竭的惡化，備受期待的新藥 SB216763，是GSK3β的抑制劑，因為 GSK3β在ACM病人身上會由於不明原因遷徙到細胞表面去，而它同時也是WNT的啟動劑，因為ACM病人細胞間聯繫較弱，誘發HIPPO活動而壓抑WNT。另一個治療靶點是考慮抑制RAAS 來避免過度的胞外骨架製造，BRAVE trial就是想用Ramipril (ACEi) 對付ACM。 . 電路不穩，房屋住起來就不舒適，搖搖欲墜的房子，也可能傷到電線，兩房兩室，藏著多少秘密，又蘊含著有多少的驚喜，還留給水電工們仔細推敲。 References Huizar et al (2019). Arrhythmia induced cardiomyopathy. JACC 73(18): 2328-44. Grogan et al (2015). Premature Ventricular Contraction-Induced Cardiomyopathy. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. William et al (2019). Molecular mechanism of arrhythmogenic cardiomyopathy. Nature Review Cardiology. Mazzanti et al (2016). Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: clinical course and predictors of arrhythmic risk. JACC 68: 2540–50.