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  (圖片來源：wikimedia) 姓名：黃兆蘭 實習醫院：The Johns Hopkins Hospital 實習課程：Clinical elective in ophthalmology 2018/04/26-2018/05/25眼科 前言 The Johns Hopkins Hospital曾經連續21年被U.S. News & World Report’s選為全美排名第一名的醫院，2017-2018年則排名第三，一直都是醫學生們心目中所嚮往的醫學殿堂。這次很幸運、也很感謝陽明大學醫學系給我這個機會，能夠到The Johns Hopkins Hospital進行為期2個月的國外實習，一睹世界級醫院的技術以及醫療環境。在選科期間也很感謝醫學系系辦頤欣姊的幫忙，不厭其煩的幫我們和JH hospital連絡、追蹤進度，讓我們大家都能順利的選到2個course，而我選到的是subinternship in Plastic surgery以及clinical elective in ophthalmology。 出國前 work-up 在接到acceptance letter的當下，coordinator也隨信附上了職前訓練的課程清單，行政類的包括了patient privacy、electronic information security、sexual harassment，最特別的就是Preparing for an Active Shooter in the Clinical and Non-clinical Environment，由此可見，美國槍枝合法化對醫院也帶來不小的影響，也間接證實了巴爾的摩傳聞中的危險程度，連職前訓練都將這門課列為必修課程之一。 為了讓我們能夠更快了解病人狀況、參與醫療團隊，儘管我們是外國學生，Johns Hopkins依然開放電腦系統權限給我們，並在職前訓練放上了系統使用的教學。 課程安排 Johns Hopkins眼科有一位專門負責教學訓練的coordinator，在實習開始前兩周便寄email向我說明每周教學活動、會議安排，也與我討論前往社區診所實習的可行性。當她與每個課程的負責老師確認過後，再將這一個月每天的課程行事曆寄給我，非常清楚明瞭。 課程主要是安排到各次專科跟診或跟刀，雖然看似沒什麼變化，但因為眼科次專科很多，因此看到的疾病和術式歧異性都很大(除了每個老師都有在開的cataract surgery)，這一個月中我去過的門診包括：low vision、glaucoma、neuro-ophthalmology、retina、oculoplastics、cornea、uveitis、pediatric/strabismus及comprehensive，手術房則有：glaucoma、pediatric/strabismus、oculoplastics、cornea。 會議 一周固定的行程當然少不了開會和教學：每星期三早上的professor round、星期四早上的grand round以及grand round結束後的resident lectures。Professor round每周由一位主治醫師負責，介紹不同的主題，場地是一個著一張大圓桌的會議室，參加人數較少、只有該次專科的醫師，討論氣氛跟報告內容都比較輕鬆。星期四的grand round及resident lectures每周安排不同次專科負責，先由住院醫師在grand round報case and discussion，接下來的resident lectures再由該次專科主治醫師針對特定topic教學。 在這裡開會及教學的內容跟台灣大同小異，不過會議中與會的人都可以自由發問、討論，通常比台灣的討論更為熱烈。當然提問中也不乏主治醫師challenge報告的住院醫師，但有趣的是，住院醫師大多能巧妙的用幽默化解回答不出問題的尷尬。 門診 美國看診的方式與台灣很不同，每個VS在看診時段會有大約3間診間，病人報到後會被帶到空的診間等待技術員和醫師，而病人報到後看診的程序是： 被帶到診間等待 接受技術員的問診，包括主訴、症狀、家族病史、過敏史等，並記錄在電腦系統中 如果是複診的病人，上次看診通常會開好複診時需要做的檢查，因此技術員問診完，病人會直接去檢查室做OCT、visual field等檢查 接受住院醫師問診、PE，住院醫師可以對技術員的紀錄作修改、註記，住院醫師也會打下自己的assessment and plan 主治醫師看診、selective PE，並向病人解釋定案的plan 也就是說，主治醫師看診前就能夠從電腦系統掌握病人狀況，甚至所有的影像學檢查都已經上傳好了，住院醫師也已經做過初步的判斷。這個流程讓醫生看診變得更有效率，能花更多時間在解釋疾病現況、未來計畫等，也可以跟病患好好聊天，真正建立醫病關係。 雖然常常有fellow跟我打趣說，主治醫師看診最輕鬆了，因為他們都把PE finding、plan都打完，主治醫師只要負責聊天就可以了。不過其實在這種模式下，雙方都會獲益：住院醫師們雖然在幫主治醫師加快速度，但當他們遇到自己看不懂的case時，他們會先去找主治醫師討論，主治醫師則會點出住院醫師的盲點或是給他一些hint讓他思考，之後兩個人再一起到那位病人的診間中，由主治醫師approach、evaluate、do the decision making，住院醫師無疑的能在這個過程中透過case學習、發現並補足自己的不足。 Low vision clinic 讓我印象最深的門診則是Low vision clinic，這個門診治療的不是疾病、而是症狀，因為任何原因而視力不好的病人，都可能被轉介來這裡接受諮詢。在了解病患需求之後，教他們生活技巧、給他們電子設備的資訊或是資源，設法提升他們的生活品質。例如有一個病例因為diabetic retinopathy造成視力變差，經過檢查後發現他視力減弱最多的是對比度，看東西需要有足夠的光才看得清楚。而病人感到最困擾的是他無法看報紙、看書，因此醫生給出的幫助包括： 有光源的放大鏡 一台放在報紙或書本上，可以顯示出上面的字的顯示器，而且投影出來的字的大小、字體及背景顏色背景顏色都可以調整(每個病人適合的都不同) 一個類似桌上型電腦+掃描器的機器，把書本或報紙放進去之後就可以調字的大小和字體及背景顏色。跟2.的顯示器差不多，但2.是隨身型的，這個是固定型的。 DOORS: 美國的一個非營利組織，會派專人評估病人之後免費提供需要的器材，也提供拐杖訓練。 這些幫助並不能治療病患的疾病，但是能夠幫助病患適應疾病，設法達到更好的生活品質。在這個門診看到另一個很酷的器材是ORCAM，病患可以把他掛在自己的眼鏡上，他的功能十分多樣： 指報紙、書本等有字的東西，ORCAM會拍照並直接把畫面中的字念出來 (如果覺得在畫面之外還有字，也會告訴你繼續往下看) 可以辨識錢: 看紙鈔或錢幣就直接唸出來，ex. This is 5 dollar 掃描人臉記人名: 左右掃視人臉之後念出這個人的名字，下次再看到這個人就會直接念出他的名字 掃商品條碼就告訴你商品名稱 看手背(假裝看錶)就告訴你現在時間 這些功能都讓我大開眼界。但之後病人跟我介紹他的iPhone也有類似功能的軟體──Seeing AI，並示範給我看，我才知道原來手機有那麼友善的免費app。 視力會因為很多不可逆的原因而受到損害，這個門診雖然無法治癒疾病、無法逆轉這些傷害，但給予的幫助卻能大大的改善他們的生活，讓我非常印象深刻。 刀房 The Johns Hopkins Hospital的眼科有自己專屬的刀房，總共7間手術室，讓科內近百位主治醫師使用，眼科單獨就能經營一整間刀房，可見其規模之大。眼科大多是門診手術(雖然在美國其他外科手術也有一半以上用門診手術方式進行)，手術病人在pre-op和post-op停留的時間較久，空間規劃上也因此將這兩個地方設計得較為舒適。 基本上Pre-op每個病人會分配到一個簾幕圍起的小房間，家屬可以陪伴病人直到要進手術室，麻醉諮詢、術前問診及marking也都在這裡進行。手術進行完畢後病人進到Post-op，家屬也可以在醫師的帶領下來到post-op照顧病患。另外我覺得這邊post-op很友善的地方是，病人躺床的天花板正上方有天空及樹的圖畫，能夠讓病人更放鬆。另外術後也會提供病人小點心和飲料，讓病人在留觀等待時不會餓肚子。 Special events 在這次的眼科實習中，除了想像中的門診、刀房教學之外，很幸運地得到了比想像中更豐富的收穫。包括去到兩個社區診所實習，參觀臨床醫師所主持的實驗室並了解他們的研究內容，使用cataract surgery simulator以及在wet lab中用顯微鏡練習suture，讓我在無法上刀的眼科得到更多hands-on的練習機會。 社區診所 這次的眼科實習中，安排兩天讓我離開Johns Hopkins、前往社區診所實習，能夠看到美國不同層級的醫療機構讓我十分期待。 其中一天我來到Dr. Gary Cassel位在Towson的診所，Dr. Cassel看的是一般眼科，所以各式各樣的病人都有。而他的妻子Dr. Lois Ratner也是眼科醫師，專長是青光眼，兩個人合開了這間診所。在看診時Dr. Gary不時會跑到隔壁診間，會診Dr. Ratner來看疑似青光眼的病人，兩個人的合作十分有趣。他們都對我十分友善，Dr. Cassel教我獨自approach new patient，也讓我對每個病人做slit lamp examination，Dr. Ratner則會在看到有趣的case時跑過來招呼我過去，很興奮的跟我介紹特別的發現。 Dr. Cassel是一個很健談的人，我與他在門診的空檔相談甚歡，他是位猶太人，並且對歷史頗為了解。除了跟我討論猶太大屠殺之外，甚至還討論到了兩岸關係，令人驚訝的是他對於台灣曾經過清領時期、日治時代、國共內戰等都十分熟悉。在聊天當中我也了解到，在美國有一種機構叫surgical center，專門讓自己開社區診所的醫生可以有刀房開刀。但他也提到，這些surgical center大部分也是由醫生自己經營，因此會有醫生放鬆開刀indication讓更多人接受手術，進而從中獲利的現象發生，這也是為什麼他到現在依然堅持與醫院合作，使用醫院手術室的原因。 另一天的社區診所實習我到了Dr. Michael Elman經營的Elman Retina Group，Dr. Elman專看視網膜，令人驚訝的是他的診所規模十分大，一天大約要看80個病人，有非常多的技術員負責問診、做OCT、照fundus photography等前置作業，而Dr. Elman則穿梭在五間診間，大多都簡單跟病人寒暄兩句、打完Intravitreal Injection就離開，時間不超過5分鐘，這讓我大開眼界：原來美國也有輪轉率那麼快，相較之下沒那麼重視建立醫病關係的醫療機構。 在Elman Retina Group我多數時間都跟技術員一起，了解他們如何approach病人、不同病人需要作的不同color photography protocol，很幸運的我都遇到很友善的技術員，很熱心地跟我講解他們的工作內容。其他大多數的時間我和一位刺青的紫色頭髮技術員待在同一間診間，她會非常友善的向每位病人介紹我，並且很自然地讓我練習用眼底鏡及slit lamp檢查病人的fundus。一整天下來，我大概看了10個病人，從一開始完全無法用slit lamp看到fundus，到後來有大概一半的機會可以對焦到fundus，有時更能清楚調整到看到optic nerve，十分慶幸可以得到這個hands-on的練習機會。 在這兩間社區診所實習的過程中，我所得到的比我想像中多更多，除了學習醫學方面的問診、檢查，還看到了與教學醫院迥異的生態，也了解到些許美國醫療背後存在的問題。 Lab參觀 有一天我被安排到Dr. Singh的retina診跟診，他主要在研究遺傳性眼睛疾病，因此那天的門診很特別，看到好幾位Retinitis pigmentosa、Usher syndrome和Marfan syndrome的病人，看診結束後Dr. Singh很熱情的邀請我參觀他的實驗室，我因此透過眼科教學負責人連絡到Dr. Singh的研究助理Minda，並且順利的進入實驗室參觀。 Minda向我們介紹Dr. Singh實驗室主要的研究目標：希望可以使用人體細胞培養出Human Induced Pluripotent Stem Cells，讓他們分化出cone photoreceptor，再把這些培養出的receptor植入病人視網膜中修補retinal degeneration目前還在動物實驗的階段。除此之外，Minda熱心的帶我們看各種研究用的器材，甚至播放了一段他們之前作豬隻實驗的片段給我們看，也和我們討論了現在的研究困境和嘗試解決的方向。 能夠有機會參觀美國臨床醫師的研究室，真的是一次十分難得的經驗。另外在對話中Minda提到，The Johns Hopkins Hospital有一個動物實驗中心，醫師們都可以自行去登記需要使用的時間。而參與實驗的豬在動物中心會好好地被對待，除了吃得好住得好之外，甚至還會拿玩具給他們玩！ Simulator & Wet lab 這裡的眼科有一台cataract surgery simulator及一間配備多台手術顯微鏡的wet lab，讓住院醫師可以自己練習，各次專科也會在wet lab訓練住院醫師手術技巧。雖然原本教醫學生wet lab的醫師退休了，因此我們沒有這堂訓練課程。但很幸運的是，這些資源我們依然能夠自由使用。這裡就成為我結束當天跟診或跟刀的行程後，常來報到的地方。 Cataract surgery simulator包含仿顯微鏡視角的螢幕、模擬器械、踏板(用來切換不同器械)，其中最特別的就是模擬器械，它可以模擬不同組織的阻力，讓操作者體會角膜、水晶體的手感，也可以感受到自己下刀多深。Simulator的程式中將白內障手術分成多個step，有各種課程可以選擇，包括corneal incision, capsulorhexis, phacoemulsification等。 Wet lab提供顯微手術的器材、還有取之不盡的針線和假眼睛，因為沒有老師指導，我只好邊看youtube學習邊揣摩。一開始非常不習慣無法lock的needle holder，夾針常常彈走或是調整很多次才夾到適當的角度，也花了一段時間才比較能掌握比一般手術器械小很多的顯微器械，最後花了一個多小時終於成功縫了十針，雖然很慢，但是第一次用顯微鏡suture依然很有成就感！ 有一次眼科助理跟我說，他們下周會進pig eye，歡迎我拿來練習。有機會用真的動物眼睛來練習，讓我喜出望外，我當然也把握住機會前往。眼科助理幫我從一桶豬眼睛中撈出一顆，並固定在保麗龍做的人頭上眼睛的位置，接著我就可以像之前一樣，在角膜上畫出傷口再練習suture。但就如助理所說的，豬眼睛的角膜比較厚、比較硬，因此整個練習最困難的部分竟然是劃出傷口，一開始用平常慣用的刀片很難割開、就算成功也歪歪扭扭，後來用了尖刀才劃出比較平整的傷口。這次suture挑戰用6-0的線，我覺得反而因為線比較細，打結時不會擠成一球，所以縫起來更順手呢！ 結語 這次到The Johns Hopkins Hospital的眼科實習的一個月中，每天都獲得滿滿的知識和豐富的體驗，絕對是大六外調中最精彩難忘的course之一。但除了知識的增長外，我認為來到美國實習最大的收穫還是能夠跳脫台灣的文化和醫療制度，到外頭看看世界。 美國與台灣有很大的文化差異，醫療制度上也十分不同。雖然對於眼科來說，在台灣也是以門診手術為主、少住院病人，因此這方面的差異不大。但門診就有大大的不同：以教學醫院來說，美國門診一整天很少超過40個病人，複診病人安排15分鐘的看診、新病人則有30分鐘。儘管因為眼科幾乎每個病人都需要用slit lamp檢查，所以在台灣已經算看診時間較久的科別，但這樣的時間安排對我們來說仍舊非常奢侈。較充裕的時間讓他們能更詳細甚至反覆解釋病情及未來計畫，也能夠真的和病人聊天、了解病人，建立良好醫病關係。另一方面，美國因為醫療費用昂貴，因此有更多人選擇在社區診所就診，大量減少教學醫院的輕症病患，也讓他們有更多時間好好研究、治療較複雜的個案。這對實習醫師和住院醫師來說，更代表著有更多時間和老師討論，達到更好的學習成效。 這些不同不是說台灣不好，雖然台灣健保制度有很大的爭議，但不可否認它讓大多數人能夠獲得需要的醫療資源。反觀美國，沒有錢買醫療保險的人往往無法獲得足夠的醫療照護。 在台灣這樣的制度下，我該如何在有限的時間內兼顧醫病關係、病人安全並且增進自己知識。我想我現在還沒有答案，但這次的經驗讓我看到不同制度下迥異的醫療模式，刺激我思考、也警惕自己不能懈怠，必須要時時刻刻進步才能跟上世界的腳步。