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• PGY‧面試襲來

  PGY，你準備好了嗎？

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  @class5115 在 高血鉀的臨床表現？如何緊急處置？ 裡說： 給Kalimate 要記得病人不能便秘 我補進去囉!!
• 國考筆記
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  能否再提供一次連結
• 搶救OSCE大作戰
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  起手式 您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？ 基本的LQQOPERA和問題 L 請問紫斑出現的範圍在哪裡？ 只有下肢？單雙側？其他部位是否也出現？ Q 皮 膚病灶的顏色(紫色/紅色)、形狀、症狀(疼痛/癢) 皮膚病灶的大小(petechiae? Ecchymosis?) 皮膚病灶是否可觸摸(palpable/non-palpable) Q 紫斑的嚴重程度？(只有下肢，或是有侵犯到其他部位) O 哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ P 紫斑的出現是否有特別的誘發因子？ 新使用藥物？感染/發燒？最近是否做過導管？ E 有甚麼樣的狀況，會讓紫斑更為嚴重？ R 現在還有紫斑嗎？ 是否有去看過其他醫師？治療後是否有改善？ A 除了紫斑之外，還有沒有其他伴隨的症狀？ 血小板低下→血尿/血便/牙齦出血/容易瘀青/流鼻血 自體免疫疾病/血管炎→發燒/關節疼痛/腎病變/疲倦等 PH 過去還有哪些病史？有沒有開過刀？ FH 父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ ABC 有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 All 對什麼食物藥物過敏？最近是否有用新的藥物? 紫斑(purpura)的鑑別診斷 為皮膚或黏膜的小血管出血→因為紅血球已經跑到血管外，所以受壓後不會變白(non-blanchable) 可以依照紫斑的大小，分成petechiae (小)和ecchymosis (大) 若紫斑摸起來有突起→可觸摸(palpable)的紫斑，為血管炎的特徵 紫斑的重要鑑別診斷 血小板低下 最愛考的應該就是免疫性紫斑血小板低下症(ITP) 其他次發性成因包含藥物/感染/系統性疾病/TTP/DIC等 血管內蛋白沉積 冷凝蛋白球症(冬天惡化) 栓塞 膽固醇栓塞(導管後)、感染性栓塞(心內膜炎) 血管病變 血管炎、老化(ex. Senile purpura) 免疫性紫斑血小板低下症(ITP)重要考點 (1) 因為自體抗體攻擊血小板，導致血小板被大量破壞 (2) 可以分成primary和secondary primary：原因不明，可能因為感染後誘發 secondary：有特定成因導致，如HIV、B肝、C肝、自體免疫疾病等 (3) 臨床表現 患者常出現皮膚、黏膜下的出血 其他重要表現包括流鼻血/腸胃道出血/泌尿道出血等 (4) 治療(根據uptodate) 若血小板大於3萬，且無明顯出血，可考慮觀察 若血小板小於3萬或有出血→系統性類固醇(or IVIG)、補充血小板
• 遺傳代謝之不思議

  由台北榮總遺傳代謝科朱子宏醫師主筆

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  作者：朱子宏醫師 長期以來，食品工業利用量產的精製糖，透過大眾廣告征服大家的味蕾。幾乎所有的包裝食品都有額外添加的糖的存在，例如，市售一般含糖碳酸飲料，大約每100cc有10g的糖，亦即42kcal/100ml的熱量。半世紀以來，世人對於脂肪和心血管等代謝疾病的連結幾乎根深蒂固，推行低脂飲食的結果卻是增加更多糖的攝取，一直到近年才被推翻。 近二、三十年來，食品製造業開始使用糖的替代品，又稱代糖，以減少精製糖的份量。包括天然糖取代物(natural sugar substitutes)，如山梨糖醇(sorbitol)、木糖醇(xylitol)；或是人工甘味劑(artificial sweetener)，包括1879年起使用的糖精(saccharin，約是蔗糖300~400倍甜度)、1931年提煉的甜菊糖(stevia, 200~300倍蔗糖甜度)、 1965年合成的阿斯巴甜(aspartame, 200倍甜度)、醋磺內酯鉀(ACE-K, 1967年發明，亦為200倍甜度)、蔗糖素(sucralose, 蔗糖320~1000倍甜度)等。其中，人工甘味劑又被稱為nonnutritive sweetener，和前者天然糖取代物比，幾乎沒有熱量(山梨糖醇sorbitol每克仍有2.6kcal、xylitol約為2.43kca/g，這兩者因為不會被口腔細菌分解，所以常用來當作口香糖的原料)。 目前的研究，除了糖精一度在1970年代的老鼠實驗中會致膀胱癌，一度被列為人類可能的致癌原(2000年又因證據不足被移除)；2014年的Nature有人把食用糖精的受試者，其糞便拿去餵小鼠，有產生胰島素拮抗外，其他的代糖並未有危害人體健康的證據。阿斯巴甜因在腸道會降解成苯丙胺酸，對於苯酮尿症(phenylketonuria/PKU)的病人會造成暫時血液苯丙胺酸過量，雖然同時間也會產生甲醇，但你要喝到12公升的無糖可樂才能在體內測得到(Nutr Rev. 2016 Nov;74(11):670-689)。縱然阿斯巴甜每克有4.0kcal的熱量(和一般的糖差不多)，但由於其甜度為蔗糖200倍，實際上每人每天的平均攝取量才4.9 mg/kg/day(美國FDA是規定上限於50mg/kg/d)。每一種代糖都是不一樣的化合物，因此都需分別看待。而不同的代糖，也可以相互混合，創造不同的口感，例如一罐330cc零卡可樂除了180mg的阿斯巴甜(=0.72kcal/罐)外，每罐也摻有約61mg的醋磺內酯鉀(=0kcal)。坊間謠言食用阿斯巴甜因為苯丙胺酸造成腦部過度興奮的學說，都純屬虛構。(試想一天喝5罐零卡可樂，食用的1g的阿斯巴甜，產生了0.5g的苯丙胺酸。你知道你一天吃50克的蛋白質，就吃下2.5克的苯丙胺酸嗎) 美國的糖尿病協會，於今年發佈的指引上，認定精製糖與第二型糖尿病的發生有關，並提醒病友與高風險族群應避免含糖飲料和果汁(現在兒科醫學會也建議未滿1歲的幼兒不要喝包裝果汁了)，促進血糖的調控、體重控制與降低心血管因子、脂肪肝(People with diabetes and those at risk are advised to avoid sugar-sweetened beverages (including fruit juices) in order to control glycemia and weight and reduce their risk for cardiovascular disease and fatty liver，證據等級B)；而對於代糖的使用，則是認為 “nonnutritive sweeteners may be an acceptable substitute for nutritive sweeteners…when consumed in moderation”，食用低至無熱量的甜味劑，無顯示會造成血糖的變化，也可以減少整體熱量與糖的攝取 “use of nonnutritive sweeteners does not appear to have a significant effect on glycemic control. They can reduce overall calories and carbohydrate intake”，也列舉了兩篇研究可以促進減重。如果是習慣喝含糖飲料的人，可以嘗試作為短期替代使用(for those who consume sugar-sweetened beverages regularly, a low-calories or nonnutritive-sweentened beverage may serve as a short-term replacement strategy)，不過大家還是要盡量喝水啦(but overall, people are encouraged to decrease both sweetened and nonnutritive-sweetened beverages and use other alternative, with an emphasis on water intake)證據等級B.
• 基礎學科筆記

  組織學、有機化學、生物化學、免疫學、臨床溝通

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  plasma membrane (PM) (1) 流體鑲嵌模型 Fluid mosaic model (2) PM的成分 主要的成份是phospholipid，有親水性頭部與兩條疏水性尾部；頭部有許多不同的結構(PC PS PI PE)，有不同的功能 PM中有許多cholesterol，像墊板般插入膜中，能增加膜的穩固性 膜蛋白 可以分成integral(穿膜蛋白)，peripheral(以非共價鍵附著在膜上) 功能：channel，載體，訊號傳遞，還有很多很多 (3) 物質通過細胞膜的機制 小分子 擴散，facilitated diffusion，active transport(詳見生理) 大分子 進行endocytosis與exocytosis (4) endocytosis 分成pinocytosis，phagocytosis，receptor-mediated endocytosis pinocytosis：胞飲，膜凹陷，將液體分子包入細胞中 phagocytosis：胞噬：最常見的例子是macrophage伸出偽足吞細菌 RME 膜上受器接收分子後，會促進coated pit的形成(clathrin，adaptin) 接著會往細胞內凹陷形成coated vesicle，最後clathrin等蛋白質脫離，形成uncoated vesicele (5) exocytosis 需要一些特殊蛋白質的協助(v-SNARE，t-SNARE) 依照其分泌是否受調控分為constitutive，regulated兩種 (6) hypercholesterolemia高膽固醇血症 LDL分子乃利用RME機制進入細胞中 然而，要是膜上缺乏receptor，LDL無法進入cell，因此堆積在血液 cytoplasm (1) cytoplasm Cytpplasm = cytosol + organelles +inclusions cytosol：細胞內的jelly like溶液 (2) ER內質網 依照是否附著ribosome分為RER，SER RER：蛋白質的運輸、glycosilation、protein quality control等等 SER：儲存鈣離子、合成性激素、解毒(肝細胞) (3) Golgi apparatus 蛋白質修飾，送到各自的目標 是個由許多disk shape構成的膜狀結構 Cis Golgi network→cis cisternae→medial cisternnae→trans cisternae→TGN (4) Lysosome：溶酶體 裝有許多水解酵素，能夠與其他的膜狀結構fuse，進行分解 小分子能夠直接進入lysosome；較大的物質如mit，則先由ER的膜包住形成autophagosome vacuole，最後與lysosome fuse而分解；易有部份的物質，是藉由chaperone的協助送入lysosome中 lysosome的酵素缺失會造成很嚴重的疾病，ppt上提到Tay-Sachs disease就是缺少了β-hexosaminidase，因此造成ganglioside在神經系統中的堆積，造成嚴重的傷害。 (5) Mitochondria ATP的製造場所，細胞的發電廠 同時會製造出自由基(ROS)，需要有一系列的酵素處理 在細胞自殺(apoptosis)中扮演重要角色 (6) Peroxisome 解毒，消除自由基(肝臟細胞多) 分解長鏈的脂肪(較短的則在mit進行β oxidation) (7) Cytoskeleton actin filament：微絲 由actin蛋白所組成，組成微絲 具有(+)(-)兩端(polarity)，與細胞的形狀與運動有關 intermediate filament：中間絲 其基本架構為四條protein組成的tetramer，不具polarity 能夠固定胞器的位置，在細胞junction也扮演重要角色 microtubule：微管 由α，β兩種tubulin組成的，形成一個管狀結構，具有polarity MAP(microtubule associated protein)能夠穩固microtubule得結構 motor protein：kinesin(往正端移動)，dynein(往負端移動)，消耗能量產生運動！ microtubule有個dynamic instability，意指microtubule的plus end可以組裝或分解tubulin，讓microtubule的長度發生改變(消耗GTP) microtubule構成cilia，flagella，mitotic spindle等構造 Microtubule organizing center (MTOCs)，為特化的結構，為microtubule聚合的起始點，常見的例子為centrosome (8) cytoplasmic inclusions 為一些暫存的構造，並不出現在每個cell ex. glycosome能夠儲存glycogen(肝醣)，lipid droplet Nucleus、DNA、cell cycle (1) nucleus細胞核 是否具有核膜(nuclear envelope)為區分真核原核的基準 由核膜(上有核孔，對小分子不具選擇性通透)，核仁(nucleolus，合成rRNA的subunit)，核質(染色質的位置)等結構所組成 chromatin(染色質)，依照其摺疊的緊密程度分為condensed與extended，較緊密者，則該段基因較不易表現，藉由改變緊密程度能夠控制特定protein的表現量。有些regulatory protein即能影響(zinc finger結構)，或是對histone protein做共價修飾(ex.甲基化、acetylation) (2) DNA 細胞核中的DNA若延展開來，約有1.8m長！因此需要很多層次的摺疊 最基本的就是由histone protein的『nucleosome』核小體，組成所謂『beads on a string』得結構 接著還有所謂的30nm fiber，supercoiled等等結構，讓超長的DNA能夠容納於細胞核 histone的共價性修飾能夠改變gene的表現情況，若甲基化則抑制，acetylation則會活化基因 (3) 細胞生命週期(life cycle) 細胞的周期可以先分成mitotic phase與interphase interphase又可分成G1期，S期(DNA複製)，G2期 M期又可分成prophase，metaphase，anaphase，telophase Prophase：染色質濃縮成染色體，中心體移到兩側，spindle形成 metaphase：DNA排列在赤道板 anaphase：DNA從赤道板往兩側移動 telophase：完成DNA的移動，染色體拆開，核膜逐漸形成 cytolinesis：細胞質分裂，細胞分裂成兩個子細胞！！ (4) 腫瘤 tumor為一群cell cycle不受控制的細胞，可能是兩種類型的gene壞掉 protooncogene：為一群促進細胞分裂的gene，如果壞掉、或是過度表現，可能會加速細胞分裂 tumor suppressor gene：為一群抑制細胞分裂的gene，如果壞掉了，會讓細胞分裂不受抑制 通常癌症都是要有許多的gene壞掉，才會產生 (5) Apoptosis細胞自殺 programmed cell death (ex.手指間的蹼狀物消失，蝌蚪的尾巴) 相對的概念是necrosis，細胞因為外力或其他因素死亡，會破裂釋放出細胞的物質，導致發炎反應的產生 apoptosis的發生可能來自於兩種途徑，intrinsic與extrinsic兩種 intrinsic的機制來自於細胞的壓力(stress，例如自由基、DNA損壞)，會促此mit中的cytocrome C釋放，與細胞中的procaspase組成apoptosome，進行切割，促使apoptosis的進行 extrinsic的機制則來自於胞外的訊號(ex. T cell)，訊號會與膜上的ligand結合，促進下游蛋白質的活化，最後導致apoptosis的產生
• 實證醫學讀書會
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  @wayne030 不好意思，回去確認內容後發現有誤植，已經重新更正，非常感謝您的幫忙
• 醫學整合課程

  感謝陳和謙醫師提供醫學整合課程系列文章

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  感謝陳醫師!!!很精彩的系列!!!
• 基礎學習架構
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  作者：陽明醫學系 蕭伯任 泌尿科的診斷工具 尿液分析(urine analysis) 尿路動力學檢查 膀胱鏡 影像學檢查 泌尿科的重要臨床表現 血尿(hematuria) 下泌尿道症狀 (LUTS) 陰囊疼痛 血精Hematospermia 泌尿道外傷 腎臟、膀胱創傷 生殖器創傷 腎臟 (1)腎臟囊腫(renal cyst) (2)腎臟感染 急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis, APN) 產氣性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis) 腎膿瘍(renal abscess) 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP) (3)腎臟良性腫瘤 如嗜酸細胞瘤(oncocytoma)、血管肌肉脂肪瘤(amgiomyolipoma, AML)等 (4) 腎臟惡性腫瘤 腎細胞瘤(renal cell carcinoma, RCC) 腎母細胞瘤=Wilms瘤(nephroblastoma=Wilms tumor) 上泌尿道泌尿上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC) (5)腎臟移植 膀胱 (1)構造與功能異常 膀胱輸尿管逆流(vesicourethral reflux, VUR) 間質性膀胱炎(interstitial cystitis) K他命膀胱炎(Ketamine Cystitis) (2)感染症 膀胱炎(cystitis) (3)泌尿細胞癌 膀胱癌(bladder tumor) 外生殖器 (1)構造異常 尿道後瓣膜(posterior urethral valve) 尿道下裂(hypospadias) 隱睪症(cryptorchidism) 包莖(phimosis)與箝頓性包莖(paraphimosis) 尿道狹窄(urethral stricture) 睪丸扭轉(testicular torsion) 精索靜脈曲張(varicocele) (2)感染 睪丸炎(orchitis)/副睪炎(epididymitis) 龜頭炎(balanitis) 尖形濕疣(Condyloma acuminate=Warts) (3)腫瘤 睪丸癌(testicular cancer) 陰莖癌(penile cancer) 攝護腺 攝護腺炎(bacterial prostatitis) 良性攝護腺增生(benign prostate hyperplasia, BPH) 攝護腺癌(prostate cancer) 泌尿道結石 泌尿道結石 尿路動力學與下泌尿道功能異常 尿路動力學簡介 尿液滯留 尿失禁(incontinence) 神經異常膀胱(neuropathic bladder disorder, NGB) 男性學 (1)男性性功能障礙 陰莖持續勃起症(priapism) 勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED=impotence) (2)男性不孕症(male infertility) 腎上腺疾病 (1)嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)