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  • 反應性關節炎Reactive arthritis

    定義

    反應性關節炎是血清陰性脊椎關節炎的一員,其主要的特徵有二

    • 出現關節炎前的數天到數周有感染事件發生
    • 單一或寡關節炎(主要在下肢),且有時會合併指炎或肌腱附著點發炎

    流行病學

    • 盛行率預估為30-40/100000
    • 年輕男性較多(主要在20-40歲出現)
    • 在造成反應性關節炎的菌種中,以Chlamydia為最常見

    臨床表現

    (1) 通常在感染後一到四週出現急性、不對稱的寡關節炎

    (2) 前行感染

    • 最常見的感染包括腹瀉和尿道炎
    • 腸道的相關菌種包括Salmonella、Shigella、Yersinia、Campylobacter、C. difficile等
    • 尿道炎的相關菌種為Chlamydia trachomatis

    (3) 肌肉骨骼症狀

    • 周邊關節炎
      急性發作的不對稱寡關節炎,以下肢為主(尤其是膝蓋)

    • 肌腱附著點發炎
      主要常見的位置為腳跟(Achilles tendon和足底筋膜)
      約20-90%的患者會出現

    • 指炎
      Chlamydia造成的反應性關節炎,可能會有40%的患者出現指炎(香腸指)

    • 背痛
      可能會合併有發炎性下背痛,但鮮少是唯一的症狀

    (4) 關節外表現

    • 眼睛症狀,如結膜炎(較少見的如虹彩炎、鞏膜炎、角膜炎等)
    • 泌尿道症狀,如骨盆疼痛/排尿疼痛/尿道炎/子宮頸炎等
    • 腸胃道症狀,如腹瀉
    • 口腔病灶,如無痛性的黏膜潰瘍
    • 皮膚表現,如keratoderma blennorrhagica (手腳掌的過度角化)、或較少見的erythema nodosum
    • 指甲表現:類似乾癬的表現
    • 生殖器的表現,如circinate balanitis (龜頭出現無痛紅色病灶,合併有小而淺的潰瘍)

    相關檢驗

    (1) 抽血檢驗

    • RF和ANA幾乎都是陰性
    • ESR和CRP則可能會升高
    • HLA-B27在此族群的盛行率較高(約30-50%)

    (2) 發炎性滑膜炎

    • 關節液的結果較不具特異性,包括WBC升高、neutrophil為主

    (3) 影像學

    • 影像學上的結果不具有特異性,主要侷限在關節腫脹處
    • 也可能會出現SI joint的發炎

    診斷

    (1) 主要經由臨床表現診斷

    (2) 在出現以下狀況,要懷疑反應性關節炎

    • 典型的骨骼肌肉表現:不對稱的寡關節炎、肌腱連結處發炎、指炎等
    • 出現關節炎前的數天到數周有感染事件發生
    • 無法由其他疾病解釋其狀況

    預後

    • 預後差異相當大,但大部分的患者會在數周到數月完全恢復
    • 但有一部分患者,未來出現腸胃道或泌尿道感染後,會再次復發

    治療

    • 治療原先的感染

    • 骨骼肌肉症狀,NSAIDs為第一線用藥
      若症狀較嚴重,或對NSAIDs反應不好,可考慮關節內或口服類固醇

    • 若對NSAIDs和類固醇反應不好,則可以考慮加上其他DMARD (如Sulfasalazine、MTX等),甚至加上生物製劑(如anti-TNF inhibitor)

    Reference

    Yu DT, Tubergen AV (2018). Reactive arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

    posted in 每日 Notes
  • 脊椎關節炎(SpA)的臨床表現與分類

    簡介

    脊椎關節炎(Spodyloarthritis,SpA)是一群疾病的總稱,包括僵直性關節炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎等。這些疾病會有一些類似的表現,包括中軸關節侵犯、周邊關節炎、指炎(dactylitis)、肌腱附著點發炎(enthesitis)等。此外,這些疾病和HLA-B27有相當大的關連性。

    家族成員

    (1) 僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)
    (2) 影像學陰性中軸型脊椎關節炎(Nonradiographic axial Spa,nr-axSpA)
    (3) 周邊脊椎關節炎 (peripheral SpA)
    (4) 乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)
    (5) 發炎性大腸疾病相關的脊椎關節炎
    (6) 反應性關節炎(reactive arthritis)
    (7) 幼年型脊椎關節炎(Juvenile onset SpA)

    臨床表現-骨關節炎

    (1) 下背痛

    • SpA若侵犯到中軸骨,常會出現慢性的下背痛
    • 為發炎性的下背痛,大部分在40歲前發生
      休息時惡化,並在活動後改善
    • 患者對於NSAIDs的反應非常良好

    (2) 周邊關節炎

    • 急性發作,通常侵犯下肢(尤其是膝蓋和腳踝)
    • 通常是非對稱性,且影響一到三個關節

    (3) 肌腱附著點發炎(enthesitis)

    • 肌腱附著點(enthesis)周圍的發炎,是SpA的重要表現
    • 常見位置包括Achilles tendon、足底筋膜等
    • 常會造成嚴重的疼痛和壓痛

    (4) 指炎(dactyilitis)

    • 又稱為香腸指(sausage digits),尤其在乾癬性關節炎患者出現
    • 患者整個手指都會腫起來,且不太會有疼痛感
    • 導因於韌帶及周邊軟組織的水腫

    (5) 其他

    • 脖子疼痛、前胸疼痛、駝背、擴胸活動受限制、脊椎活動受限等

    臨床表現-關節外表現

    (1) 眼睛發炎

    • 包括急性虹彩炎(AAU)和結膜炎
    • 結膜炎通常是非化膿性且暫時性的,通常在數周緩解
    • 急性虹彩炎
      通常是單側侵犯,並以眼睛紅、痛、畏光表現
      另一側眼睛之後可能也會被侵犯
      大部分給予外用藥物後改善,部分則會進展至慢性、甚至影響視力

    (2) 腸道發炎

    • 部分的SpA和發炎性腸道疾病(IBD)有關係

    (3) 乾癬

    檢查與評估

    (1) 沒有血清學檢查可以確診SpA
    (2) 通常RF為陰性(故稱為Seronegative)
    (3) HLB-27

    • 在SpA的患者,許多人都帶有HLA-B27這個基因
      (AS:達90%;其他SpA:50-70%)
    • 但單獨有陽性的HLA-B27,並無法診斷SpA

    (4) 急性發炎反應

    • 患者的ESR和CRP可能會升高

    (5) 影像學檢查-X光

    • 薦腸關節(SI joint)

      • 薦腸關節炎(Sacroiliitis)是相對具特異性的表現
      • 早期的X光片可能是正常,需要疾病發作後一段時間才會明顯
      • 可以依照X光的表現,分成Grade 0-4 (數字越大越嚴重)
        通常是雙側Grade 2以上,或單側Grade 3以上被視為陽性
    • 周邊關節

      • 在乾癬性關節炎,早期就會出現周邊關節的影像異常,包括骨質侵蝕、骨質新生、末端指節被破壞(lysis)、『pencil-in-cup』等表現

    (6) 影像學檢查-MRI

    • 能夠偵測早期的薦腸關節炎→出現高訊號的骨髓水腫(bone marrow edema)

    脊椎關節炎的分類標準(Classification criteria)

    (1) Axial SpA的分類標準

    • 要件一:患者出現背痛至少三個月,且發作年齡小於45歲

    • 要件二

      • HLA-B27陽性 + 至少兩個SpA的特徵
      • 影像上出現薦腸關節炎 + 至少一個SpA的特徵
    • SpA特徵
      發炎性背痛(發作時小於40歲、活動緩解、休息不會改善、夜間疼痛)、關節炎、腳跟肌腱附著點發炎、葡萄膜炎、指炎、乾癬、發炎性大腸疾病、對於NSAIDs反應良好(<24-48小時)、SpA的家族史、CRP升高

    (2) 周邊SpA的分類標準

    • 要件一:患者至少出現關節炎、指炎、肌腱附著點發炎

    • 要件二:出現至少一個group A特徵,或至少出現兩個Group B特徵

    • Group A特徵
      葡萄膜炎、乾癬、發炎性大腸疾病、前行感染(症狀出現前一個月內出現尿道炎/子宮頸炎/腹瀉等)、HLA-B27、影像上出現SI joint發炎

    • Group B特徵
      關節炎、肌腱附著點炎、指炎、過去有發炎性背痛、SpA的家族史

    Reference

    Yu DT, Tubergen AV (2018). Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

    posted in 每日 Notes
  • 急性肝臟衰竭

    簡介

    急性肝臟衰竭以急性肝損傷、肝腦病變、INR延長為主要表現,又被稱為猛爆性肝炎(fulminant hepatic failure)。若未治療,患者的預後相當不好,因此要及早診斷與治療!

    定義

    • 在過去無肝臟疾病及肝硬化的患者,出現了嚴重的急性肝損傷,合併有肝腦病變,以及肝臟合成功能異常(INR>1.5)。

    • 急性和慢性的切割點,各研究有所差異(常用的時間點為26周)

    • 急性肝臟衰竭,又可以依照疾病進展的時間,分成超急性(hyperacute,小於7天);急性(acute,7-21天)、亞急性(subacute,21天-26周)

    重要成因

    (1) 藥物相關

    • 分成intrinsic和idiosyncratic
    • intrinsic:藥物本身或其代謝物造成的肝臟傷害(如acetaminophen)
    • idiosyncratic:毒性無法預測,和個人體質有關
    • acetaminophen是藥物造成肝衰竭最重要的原因

    (2) 病毒性肝炎

    • 包括肝炎病毒、HSV、VZV、CMV、EBV等

    (3) 酒精性肝炎(通常被歸類為acute-on-chronic)

    (4) 自體免疫肝炎

    • 和anti-smooth muscle antibody、ANA等有關

    (5) Wilson disease

    • 為銅代謝異常,造成神經學病變和肝臟衰竭

    (6) 缺氧性肝臟病變

    • 如休克時灌流下降所導致的急性肝炎(shock liver)

    (7) 血管相關

    • Budd-Chiari syndrome、Veno-occlusive disease

    (8) 惡性腫瘤浸潤

    (9) 其他

    • 子癲前症、部分肝臟切除、毒素暴露、熱衰竭(heat stroke)等

    ※病毒和藥物相關的肝炎是造成成人急性肝衰竭最常見原因!

    臨床表現

    (1) 症狀

    • 許多症狀是不具特異性的,包括無力、疲倦、食慾變差、噁心嘔吐、右上腹痛、癢、黃疸、腹脹(腹水相關)

    (2) 肝腦病變

    • Grade I:行為改變、輕微混亂、嗜睡、語言不清
    • Grade II:疲倦、中度混亂
    • Grade III:明顯混亂、木僵、昏睡但刺激後可醒
    • Grade IV:昏迷、對疼痛無反應

    (3) 其他理學檢查表現

    • 黃疸、右上腹壓痛、肝臟腫大、腹水、血管內容積不足(ex. 姿勢性低血壓)

    檢查與評估

    (1) 常見的Lab變化

    • 肝臟功能受損:INR prolong、白蛋白下降、NH3升高
    • 肝臟酵素顯著升高(ALT、AST)、黃疸指數增加
    • 血小板低下

    (2) 肝臟酵素的變化

    • 急性肝炎產生後,測得的肝臟酵素會增加;但若細胞被嚴重破壞後,肝臟酵素反而會下降,因此要跟『疾病改善』做區分
    • 在疾病改善的狀況下,黃疸指數和INR會下降
      若疾病持續進展,雖然肝指數下降,黃疸和INR會持續升高

    (3) 與成因相關的Lab變化

    • Acetaminophen:肝臟酵素非常高,bilirubin低,INR長

    • 缺氧性肝臟受損:肝臟酵素非常高、LDH升高

    • B型肝炎:肝臟酵素常到1000-2000IU/L,ALT常大於AST

    • Wilson disease:溶血性貧血(Coomb (-));肝臟酵素升高(<2000);AST/ALT>2;ALK-P正常;腎功能快速惡化、UA低

    (4) 影像學特徵

    • CT能看到肝臟的density比骨骼肌低、肝臟腫大、腹水等;也能夠協助判斷造成急性肝臟衰竭的原因
    • 在急性肝衰竭時,神經影像能看到腦水腫
    • CXR常能看到肺水腫或肺部感染

    (5) 總結

    • 肝臟衰竭變化非常快速,要盡快做完整的評估
      藥物史/飲酒史/病毒性肝炎/自體免疫(anti-SMA)/銅/毒素/懷孕/影像學

    • CBC/DC、腎臟功能、電解質、肝指數、肝臟功能(INR、albumin和NH3)懷孕(beta-HCG)、動脈血、乳酸等也要評估

    • 若無法找到明確原因,必要時安排肝臟切片

    診斷

    (1) 肝臟指標增加

    • 肝臟酵素上升(且常合併黃疸指數及ALK-P升高)

    (2) 合併肝臟功能失償的狀況

    • 包括肝腦病變及INR prolong

    治療

    (1) 原則

    • 急性肝衰竭是非常嚴重的狀況,需要監控患者的生命徵象及意識、並評估相關併發症的產生,常需要密切的抽血評估。治療基本上包括穩定生命徵象、治療肝炎成因、處理併發症、並給予支持性治療。

    (2) 治療underlying的問題

    • 依據成因,給予對應的治療(ex. 抗病毒藥物、N-acetylcysteine)

    (3) 急性肝腦病變的處理

    • 以腦水腫及腦壓升高為主要表現

    • 考慮做腦壓監測(Grade 2C)

    • 預防腦壓升高的方式,包括減少刺激、抬高床頭、維持體液平衡、預防性給3% saline(讓血鈉升高,減少腦水腫,目標145-155) (Grade 2C)

    • 腦壓升高的患者,可給予降腦壓的藥物(ex. Mannitol) (Grade 2C)

    (4) 肝移植的評估

    • 需評估肝臟恢復的可能性,以及是否有肝移植禁忌症的存在

    • 肝臟恢復的可能性評估

      • 肝腦病變的嚴重度、年齡、肝衰竭成因
      • 肝腦病變嚴重度越輕,自發恢復的機會越高
        小於10歲或超過40歲,自發恢復的機會較低
    • 成因與預後

      • 預後較好的成因包括A肝、acetaminophen中毒、缺氧、懷孕相關

      • 預後較差的成因包括B肝、自體免疫、Wilson disease、癌症、Budd-Chiari syndrome、原因不明等

      • 預後評估-MELD-Na
        藉由INR、Bilirubin、Creatinine和Na等指標來評估90天的死亡率

    • 肝臟支持
      可以做為等待肝移植的橋樑(讓患者能撐到肝移植),如MARS

    Reference

    • Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

    • Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

    posted in 每日 Notes
  • 特發性肺纖維化 Idiopathic pulmonary fibrosis

    簡介

    間質性肺部(interstitial lung disease)是一群以肺泡壁的細胞增生、間質發炎、纖維化的疾病,且並非由感染或腫瘤造成。大部分的患者,可能導因於慢性過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)、類肉瘤病、自體免疫疾病、或是原因不明。在原因不明的間質性肺炎中,又以特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)最為常見。IPF是一種慢性、持續進展的肺部纖維化疾病,具有特殊的影像學特徵,且主要發生於老年人。

    流行病學

    • 全世界都有,盛行率似乎在增加(但可能是因為診斷技術變好)
    • 在北美和歐洲的盛行率較高(3-9/100000人年)
      南美和東亞的盛行率較低(<4/100000人年)

    臨床表現

    (1) 持續進展的活動變喘、慢性乾咳、疲倦

    (2) 不容易診斷,時常會被診斷為心臟衰竭或COPD

    (3) 理學檢查

    • 雙側肺葉的velcro-like crackles、杵狀指、肢端發紺

    (4) 肺功能典型為限制性肺病(restrictive lung)

    • 肺容積、用力肺活量(FVC)、DLCO下降

    (5) X光

    • 早期可能是正常,晚期出現雙側的網狀型態(reticular pattern)、不透明區塊(hazy opacity)、肺容積下降等。在IPF的患者,病灶在雙下肺葉特別明顯。

    病生理機轉

    • 目前最被接受的假設為『反覆的內皮受損、內皮的老化→不正常的修復→不正常的纖維化』

    • 肺泡內皮細胞和纖維母細胞的老化,似乎在病生理機轉扮演重要腳色
      內皮細胞的增殖下降,並分泌促纖維化因子

    • 發炎細胞,如alveolar macrophage,對於肺纖維化也扮演腳色

    • 基因、環境因子、年齡、抽菸似乎都會影響肺纖維化的產生

    • 關於IPF的病生理機轉細節,可以參考NEJM的示意圖

    診斷

    (1) HRCT

    • 能夠診斷並評估間質性肺病,同時協助區分其成因

    (2) 排除其他間質性肺病的原因

    • 包括過敏性肺炎(暴露潮濕/真菌/鳥類)、自體免疫疾病(相關臨床表現、自體免疫抗體等)、藥物(ex. Amiodarone、MTX、bleomycin)、塵肺症等

    (3) IPF的特徵

    • 通常年紀較大(>50歲)
    • HRCT具有特殊表現,稱為『Usual interstitial pneumonia,UIP』
      特徵為雙側肺葉的網狀病灶(reticular pattern)及Honeycombing,且主要分布在『周邊及下肺葉』
    • 在沒有其他造成間質性肺病的成因下,HRCT上出現典型UIP型態,可以用來診斷IPF

    (4) Probable UIP pattern

    • HRCT下,能看到雙側網狀病灶、牽扯性支氣管擴張(traction bronchiectasis)、但沒有honey combing的特徵
      *通常也代表組織學為UIP的型態

    (5) 非典型特徵

    • 若HRCT出現非典型的特徵,如以上肺葉/中肺葉為主的病灶;或以bronchovascular周邊侵犯為主;或是肋膜下未被侵犯(subpleural sparing),要去想其他非IPF的間質性肺病

    (6) 影像/臨床無法診斷

    • 考慮進行肺部切片,看病裡是否有典型的UIP pattern

    非藥物治療

    (1) 氧氣補充

    • 能夠改善喘的狀況,提高運動的耐受度

    (2) 肺部復健

    (3) 肺部移植

    • 美國每年有超過2000例肺部移植,有超過一半為間質性肺病
    • 肺部移植能夠延長存活率,並提高生活品質
    • 但只有66%的患者在接受移植後存活超過3年,53%超過5年

    藥物治療

    (1) 最重要的就是Nintedanib和Pirfenidone

    • 兩者都可以減緩疾病的惡化程度,減少急性惡化、減少呼吸相關住院

    (2) Nintedanib

    • 是一種Tyrosine kinase inhibitor
    • 主要針對生長因子的路徑,包括VEGFR1,2,3、Fibroblast growth factor receptor 1,2,3、platelet-derived growth factor等
    • FDA核准劑量:口服150mg BID,要和食物併服
    • 常見副作用為腹瀉,通常可用止瀉藥控制
    • 其他重要副作用包括肝傷害、出血風險、栓塞風險等
      避免和抗凝血劑和促凝血藥物併用

    (3) Pirfenidone

    • 能夠抑制TGF-beta的產生及其下游信號、抑制膠原蛋白生成、抑制纖維母細胞活化等

    • 給藥方式
      通常會慢慢將劑量增加(1# TID→2# TID→3# TID)
      要和食物一起併用

    • 常見副作用包括食慾不振、噁心、嘔吐、光敏感、肝功能受損

    (4) 兩者藥物皆能提供類似的好處,目前並未有head-to-head的研究

    (5) 新藥物

    • 許多生物製劑正在發展中,主要針對結締組織生長相關的因子

    預後

    • 預後通常不好

    • 每年約有10-20%的患者會急性惡化
      可能由感染/藥物/嗆咳所誘發,進而造成缺氧性呼吸衰竭

    • 患者出現靜脈栓塞、肺癌、肺高壓的風險也增加

    Reference

    N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):797

    posted in 每日 Notes
  • Buerger’s disease

    簡介

    Thromboangitis obliterans,又稱為Beuger’s disease,是一種非粥狀動脈硬化、節段性的血管發炎疾病,合併有血管內的血栓,且主要影響到四肢的中小型血管。患者主要為年輕的抽菸者,並以肢端的缺血、潰瘍、壞疽為主要表現。

    流行病學

    • 主要在男性(典型在40-45歲)、重度菸癮者出現
    • 在地中海、中東、亞洲比較多

    危險因子

    最重要的就是抽菸!和疾病的開始和進展有關係!

    病生理機轉

    (1) 簡介

    • 是一種節段性、發炎性、非粥狀動脈硬化的血管阻塞疾病,主要影響中小型的動脈和靜脈;其血管內的血栓具有高度細胞性,且血管壁相對不太受影響

    (2) 抽菸是重要的起始、進展、復發的因子

    • 但其在病生理機轉的腳色仍不清楚
    • 可能是種延遲性的過敏反應、或和cytokine的過度產生有關

    臨床表現

    • 主要在45歲的年輕抽菸男性出現

    • 主要是四肢末端的血管先受到影響,可能會出現表淺靜脈炎、肢端缺血、甚至進展至壞死

    • 早期表現

      • 表淺靜脈炎:以疼痛、沿著靜脈分布的結節表現
      • 對冷敏感/Raynaud’s phenomenon
    • 肢端缺血(手指、腳趾)

      • 是最常見的臨床表現
      • 會有疼痛、手指顏色改變、潰瘍、甚至造成壞疽
    • 關節表現

      • 少部分的患者,以關節疼痛或關節炎為最初的表現
      • 最主要影響的關節為手腕和膝蓋

    臨床評估

    (1) 血管評估

    • 評估血管阻塞的狀況,可以安排ABI、Allen test、CTA等

    (2) 實驗室檢查

    • 目前無特定的檢查能夠診斷Thromboangitis obliterans

    • 抽血主要是排除掉其他血管阻塞的病因,包括糖尿病、血管炎(各種自體免疫疾病)、易凝血栓塞的疾病(thrombophilias)

    • 相關抽血
      CBC/DC、基本的生化檢查、CRP、ESR
      自體免疫檢查(包括ANA、RF、補體、ENA等)
      高凝血狀態檢查(包括protein C、protein S、抗凝脂症候群等)

    • 影像學檢查
      評估血管的通透狀況(ex. MRA、CTA等)

    診斷

    (1) 主要為臨床診斷

    • 年輕成人(<45歲)、抽菸、肢端缺血壞死的狀況
    • 典型的血管攝影結果、排除其他可能疾病

    (2) 切片

    • 能夠確認診斷,主要切皮下結節或表淺靜脈炎的病灶

    治療

    (1) 戒菸

    • 唯一確定有效的治療方式,能夠減緩疾病進展,並避免截肢的風險
    • 所有的患者都應該要戒菸!(如果再次抽菸,疾病會復發)

    (2) 血管舒張藥物

    • 目標是緩解症狀
    • 包括prostacyclin藥物、phosphodiesterase抑制劑、CCB等
      (ex. Iloprost、Cilostazol、sildenafil等藥物)

    (3) Intermittent pneumatic compression

    • 藉由間歇的壓迫,改善遠端的血流供應

    (4) 侵入性治療

    • 大部分不需要接受手術治療
    • 通常是嚴重缺血且有合適的血管,才適合做bypass surgery

    Reference

    Olin JW (2019). Thromboangitis obliterans (Bueger’s disease). Retrieved 2019 April 9th from www.uptodate.com

    posted in 每日 Notes
  • IgG4-related disease

    簡介

    IgG4 related disease的典型特徵是受影響組織出現『IgG4陽性的淋巴將細胞浸潤(lymphoplasmacytic infiltrate)』,且常伴有不等程度的纖維化(storiform fibrosis)、閉鎖性靜脈炎(obliterative phlebitis)、以及嗜酸性球增加。此外,超過2/3的患者,血漿中的IgG4濃度升高。

    流行病學

    • 在中老年的男性盛行率比較高
      但男女性的嚴重程度,似乎並沒有太大的差別

    • 因為診斷的定義、名稱仍有許多歧異,且診斷也較不容易,使得此疾病的流行病學研究不容易進行

    致病機轉

    • 目前對於IgG4 related disease的致病機轉了解甚少

    • 可能和自體免疫及過敏反應有關連性

    臨床表現

    可能會影響到多個器官(60%-90%)

    (1) 淋巴結腫大lymphadenopathy

    • 在IgG4 related disease中常見,可能侵犯到多個不同位置的淋巴結
    • 淋巴結組織特徵:有豐富的IgG4陽性細胞、嗜酸性球的浸潤

    (2) Type 1 Autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis)

    • 症狀:胰臟腫塊,可能會造成阻塞性黃疸→易與胰臟癌混淆
    • 有些人會有急性或慢性的胰臟炎,也和糖尿病有關聯性
    • 影像學特徵:瀰漫性的胰臟腫大(sausage-shaped)、halo of edema等

    (3) IgG4-related sclerosing cholangitis硬化性膽管炎

    • 是IgG4-related pancreatitis中,最常出現的胰臟外表徵(70%)
    • 和primary sclerosing cholangitis不易區分

    (4) 唾液腺以及淚腺的症狀

    • 常會有淚腺或是唾液腺的腫大,或是有硬化性唾液腺炎
    • 這個疾病,之前被稱為Mikulicz disease或是kuttner tumor
    • 特徵:IgG4(+)漿細胞浸潤、纖維化、閉塞性靜脈炎、血中IgG4升高等
    • 相對於Sjogren's syndrome,此疾病較少會有嘴乾、眼乾的症狀,也比較少會驗到autoantibody(ex. Anti-SSA, anti-SSB等)

    (5) 後腹腔纖維化Retroperitoneal fibrosis

    • IgG4-related disease是造成後腹腔纖維化的重要原因!!
    • 可能會導致尿路阻塞的問題

    (6) 主動脈炎Aortitis

    (7) 甲狀腺疾病

    • Reidel’sthyroditis→會有明顯的纖維化問題

    (8) 肺部表現:

    • 可能會有pseudotumor、間質性肺炎、肋膜增厚
    • IgG4-related disease可能和sarcoidosis症狀類似,不易區分

    (9) 腎臟疾病

    • 主要是間質性腎炎(tubulointerstitial nephritis)

    診斷

    • 診斷主要是靠切片結果:符合IgG4-related disease的典型表現(見前述)
    • 大部分的患者IgG4會升高→和疾病活性與侵犯的器官數量有關

    治療

    • 目前尚未有明確的治療方式被建立

    • 大部分的病人對於類固醇有反應性(使用數周後),能減少腫塊的擴大、回復器官的功能,甚至可以降低血漿中IgG4的量

    • 如果對於類固醇反應不佳者,可以考慮加入其他免疫抑制劑(ex. Azathioprine、MMF等)、甚至使用生物製劑(ex. rituximab)

    預後

    • 目前仍不清楚,有些病人不藥而癒,有些則不斷反覆發作

    • 併發症:肝硬化、膽道阻塞、糖尿病、後腹腔纖維化等

    • 可能會增加癌症的風險,但還需要更多研究證實

    Reference

    Moutsopoulos. H. M., Fragoulis. G. E., Stone. J. H. (2019). Overview of IgG4-related disease.Retrieved 11th April 2014 from http://www.uptodate.com/

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  • 後天性單純紅血球再生不良 Acquired pure red cell aplasia

    簡介

    後天性的紅血球再生不良(Pure red cell aplasia,PRCA)是個罕見的狀況,以嚴重的貧血為主要表現。在骨髓中,幾乎看不到紅血球的前驅細胞,但其他的血球的型態則為正常。

    成因

    (1) 大部分成人的PRCA是成因不明,部分則能找到underlying的原因

    (2) 重要成因

    • Large granular lymphocyte leukemia、MDS、 胸腺瘤、ABO不合的骨髓移植、抗紅血球生成素的抗體(anti-erythropoietin antibody)、淋巴球增生症候群、漿細胞疾患、藥物(ex. Phenytoin、氯黴素、azathiprine、MMF、valproic acid等)、parvovirus B19感染、自體免疫疾病等

    臨床表現

    (1) 貧血

    • 骨髓的前驅細胞顯著減少,周邊血幾乎找不到reticulocyte
      其貧血的產生主要來自紅血球的生成中止

    • 紅血球平均能存活120天,血紅素平均每天會減少0.8%
      (1/120的紅血球死亡,但沒有新的紅血球補充)

    (2) 症狀

    • 因為血紅素掉速度慢,身體會代償,因此症狀發展不明顯,通常直到貧血很嚴重時才有症狀(喘、頭暈等)

    (3) 實驗室檢查

    • 嚴重貧血,且為normocytic、normochromic
      且無溶血證據(ex. Coombs rest、haptoglobin、LDH、indirect bilirubin正常)

    • 白血球和血小板的數量則為正常

    • Tsat的比例會偏高
      因為骨髓不製造紅血球,因此也不會利用血漿中的鐵
      導致transferrin saturation大幅提高(甚至到100%)

    • 骨髓的細胞數量正常,但找不到紅血球的前驅細胞

    診斷

    (1) PRCA的診斷,須符合以下的條件

    • normocytic、normochromic的貧血(但少見狀況可能是macrocytic)
    • 非常低的reticulocyte count
    • 正常的白血球和血小板數量
    • 骨髓的細胞數量正常(normocellular),白血球和血小板生成正常,但幾乎找不到紅血球前驅細胞

    (2) 診斷PRCA的患者,要記得去找underlying的問題

    • CBC、肝腎功能、病毒檢查(B19、肝炎)、骨髓切片、自體免疫疾病、影像學檢查(排除胸腺瘤或其他腫瘤)等

    預後

    大部分是慢性的狀況,雖然用一些免疫抑制藥物能夠達到部分緩解,但治療停止後很容易復發。

    治療

    • 有症狀的貧血,給予輸血治療

    • 免疫抑制藥物,包括類固醇、cyclosporine、cyclophosphamide

    • 若對上述治療反應不佳,可以考慮IVIG、azathioprine、rituximab、alemtuzumab、daclizumab等藥物。若效果仍差,部分患者可考慮做造血幹細胞移植

    • 若為B19相關的PRCA,治療包括輸血和IVIG

    Reference

    Schrier SL. (2017). Acquired pure red cell aplasia in the adult. Retrieved 2019 April 8th from www.uptodate.com

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  • ANCA

    簡介

    ANCA,全名為antineutrophil cytoplasmic antibody,最早在1982年被提出,並在往後的幾年發現和部分血管炎有關連性存在,包括GPA、MPA、EGPA等。

    檢測方式

    • 目前有兩種方法可以來檢測ANCA的存在
      分別為間接免疫螢光試驗和ELISA

    • 在血管炎中,比較有關連性的抗原有兩個,分別為proteinase 3 (PR3)和myeloperoxidase (MPO) →經由ELISA檢測

    • 在免疫螢光染色中,可以依照型態分成C-ANCA和P-ANCA

      • Cytoplasmic-ANCA (C-ANCA),螢光分布在細胞質中,主要是攻擊PR3
      • Perinuclear-ANCA (P-ANCA),螢光主要分布在細胞核周圍,主要攻擊MPO

    相關疾病

    (1) Granulomatosis with polyangiitis (GPA)

    • 舊稱Wegener’s granulomatosis

    • 活動性、全身性的GPA,約有90%會有ANCA (+)
      但在侵犯較侷限的GPA (如只侵犯上呼吸道),約有40% ANCA (-)

    • ANCA陰性並不能排除掉GPA的診斷!!!

    • 在ANCA陽性的患者,80-90%為PR3-ANCA (其他為MPO-ANCA)

    (2) Microscopic polyangiitis (MPA)

    • 近90%的MPA患者,其ANCA為陽性

    • 這些ANCA陽性的患者,大部分為MPO-ANCA (少數為PR3-ANCA)

    • ANCA可用來區分MPA和polyarteritis nodosa (PAN)
      典型的PAN,其ANCA為陰性

    (3) Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)

    • 舊稱Churg-Strauss disease
    • 大約一半的患者ANCA (+)

    (4) Renal-limited vasculitis

    • 侷限在腎臟的血管炎,以壞死性的腎絲球腎炎表現,且無免疫複合體沉積
    • 大部分患者為ANCA陽性,其中75-90%為MPO-ANCA
    • 被認為是GPA/MPA光譜的一環,因為病理無法和GPA或MPA區分

    (5) 抗基底膜自體抗體疾病(anti-GBM)

    • 大約10-40%的抗基底膜自體抗體疾病患者,合併有ANCA (+)
      且大部分都是anti-MPO ANCA
    • 若同時有anti-GBM和ANCA陽性的患者,復發的機會較高

    (6) 特定藥物導致的血管炎症候群

    • 有些藥物會造成ANCA(+)的血管炎,大部分是MPO-ANCA (+)

    • 相關藥物包括抗甲狀腺藥物(ex. PTU、methimazole、Carbimazole)、Hydralazine、minocycline等

    • Hydralazine除了造成ANCA相關的血管炎,也和drug induced lupus有關

    • 治療包括停藥、嚴重疾病可給類固醇(甚至Cyclophosphamide)

    (7) 其他自體免疫疾病

    • 幾乎所有自體免疫疾病,都可能合併有ANCA (+) (大部分為P-ANCA)
    • 但其臨床意義,目前仍不甚清楚

    (8) 毒品-Levamisole

    • 在美國,許多Cocaine會混雜Levamisole (一種免疫調節藥物)
      此藥物會誘發ANCA相關的血管炎
      (幾乎都有MPO-ACNA,50% PR3-ANCA陽性)

    • 患者會出現發燒、夜間盜汗、體重減輕等全身性症狀

    ANCA的臨床應用

    (1) ANCA陽性是否為真陽性?

    • 免疫螢光染色若C-ANCA和P-ANCA陽性,要做ELISA確認PR3或MPO-ANCA2的存在

    (2) ANCA陰性是否能排除ANCA相關的血管炎?

    • ANCA陰性並不能排除GPA的可能。若疾病侵犯程度並不大,有可能檢測出來是陰性!此外,約有30%的MPA和近50%的EGPA患者,ANCA可能是陰性

    (3) ANCA陽性是否就足以診斷ANCA相關血管炎

    • 若患者出現典型臨床表現,合併ANCA陽性,診斷準確率較高;但若患者沒有典型的臨床表現,ANCA的診斷準確力就會降低
    • ANCA是否能夠取代組織切片,仍然有爭議存在
      (除非有非常符合的臨床表現,不然可能還是要做切片)

    (4) ANCA升高是否能代表疾病發作(flare)?

    • 此問題的答案仍有爭議,許多研究指出ANCA的titer升高,並無法預測疾病的發作(flare)。因此,若ANCA titer升高,要密切觀察其臨床症狀,但暫不需要更改治療的內容,除非出現疾病活躍的表現。

    (5) 持續的ANCA陰性是否代表疾病緩解?

    • 若患者在疾病活性期為ANCA(+),持續ANCA陰轉常和疾病緩解相符(但並非絕對)

    Reference

    Falk RJ (2018). Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Retrieved 2019 April 15th from www.uptodate.com

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  • 胃輕癱 Gastroparesis

    簡介

    胃輕癱(Gastroparesis)是在沒有機械性堵塞的狀況下,卻出現了胃排空能力變慢的狀況。患者會出現噁心、嘔吐、容易飽、打嗝、腹脹、上腹悶痛等表現。

    相關成因

    (1) 原因不明

    • 最常見的胃輕癱形式,找不到原發的原因

    (2) 糖尿病

    • 和胃輕癱最相關的系統性疾病,通常和自主神經病變有關係

    (3) 病毒

    • 部分患者在病毒感染後出現,包括Norwalk virus和rotavirus

    (4) 醫源性

    • 許多藥物會延緩胃排空,包括alpha2 agonist、TCA、CCB、dopamine促效劑、膽鹼拮抗劑、octreotide、GLP-1促效劑、cyclosporine等

    (5) 手術後

    • 手術若傷害到迷走神經,會造成胃排空變慢

    (6) 神經疾病

    • 影響到迷走神經/脊髓的神經疾病,如多發性硬化症、腦幹中風或腫瘤、自主神經病變等。

    • 影響到腸道神經元的疾病,如糖尿病、AIDS、帕金森氏症

    (7) 其他

    • 自體免疫疾病(ex. 硬皮症)、腸系膜缺血等

    臨床表現

    • 以噁心、嘔吐、腹痛、容易飽、腹脹表現
      更嚴重會出現體重減輕的狀況

    • 嘔吐物通常包含未消化完全的食物殘渣

    • 雖然患者時常會腹痛,但通常不是主要的症狀

    評估與檢查

    (1) 在出現上述臨床症狀時要懷疑

    (2) 要先排除腸胃道阻塞,並評估胃的狀況

    • 安排影像學檢查:CT或MRI
    • 安排胃鏡檢查

    (3) 評估胃的蠕動狀況

    • Scintigraphic gastric emptying(核醫胃排空檢查)
      • 分成固體食物和液體食物兩種檢查方式(內含有放射核種)
      • 攝入食物後,經過一段時間(依protocol),攝影評估排空狀況
      • 若在四小時後仍有10%食物留在胃內;或兩小時後超過60%留在胃內,稱為胃排空延遲
      • 注意!因為胃排空會因食物的種類而有所差異,因此各醫院的標準略有差異存在

    (4) 評估胃輕癱成因

    • 尋找underlying的問題,基本CBC、肝腎功能、電解質、甲狀腺、自體免疫抗體、糖尿病等都要去查
    • 若找不到明確的次發性成因,可以安排胃十二指腸蠕動測量(gastroduodenal manometry),能夠協助區分神經性病變還是肌肉性病變
    • 若為神經性病變,可以安排自主神經的檢查

    診斷

    在出現典型症狀的患者(噁心嘔吐/易飽/餐後腹脹/腹痛等)上,在排除機械性阻塞的可能後(經影像或胃鏡),經核醫檢查確認了胃排空延遲的狀況存在

    處置

    (1) 初步處置

    • 飲食調整
      少量多餐、低脂、避免含糖飲料等

    • 營養補充
      反覆嘔吐會造成低血鉀、鹼中毒、脫水
      記得要給患者足夠的水分和營養

    • 血糖控制
      糖尿病是造成gastroparesis的常見原因
      還是要積極控制好血糖

    • 促進腸胃蠕動的藥物
      可以考慮用Metoclopramide(Primperan)、Domperidone、Macrolide類抗生素(如Erythromycin)、Mosapride等

    (2) 症狀仍無法良好控制者

    • 若經過上述治療後,患者的噁心和腹痛仍持續,可能要考慮decompression,並考慮放NJ或jejunostomy,給予患者足夠的營養。

    (3) 其他治療

    • 手術、放stent、電刺激(gastric electrical stimulation)等

    References

    Camilleri M (2018). Gastroparesis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 April 13th from www.uptodate.com
    Camilleri M (2019). Treatment of gastroparesis. Retrieved 2019 April 13th from www.uptodate.com

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  • 呼吸音簡介

    正常的呼吸音

    可以依照聲音的來源和特徵,分成幾個類別

    • vesicular sound:主要在周邊聽到,吸氣聲較大且長,吐氣聲短

    • bronchial sound:主要在中央(胸骨柄附近)聽到,吐氣聲持續較長

    • Bronchovesicular:主要在第1和2肋間聽到

    • 左右比較,評估是否有不對稱的狀況出現
      若在周邊的位置聽到bronchial sound,可能有consolidation存在

    連續性的不正常呼吸音

    (1) Wheezing

    • 高頻、連續性、吸氣吐氣時都可能出現
    • DD:呼吸道狹窄(asthma、COPD、Cardiac asthma)

    (2) Rhonchi

    • 低頻、連續性、吸氣吐氣時都可能出現
    • DD:痰、黏液很多的狀況

    (3) Stridor

    • 高頻、連續性、主要在upper airway聽到
    • DD:上呼吸道阻塞→出現時間和阻塞的性質有關係
      如果是胸腔外病灶:吸氣時stridor
      如果是胸腔內病灶:吐氣時stridor

    不連續性的不正常呼吸音

    (1) Fine crackles

    • 短、爆裂音、通常出現在中晚期的吸氣期 (吐氣期不一定)
    • DD:interstitial lung disease、積水、積痰

    (2) Coarse crackles

    • 較大聲、低頻、爆裂音,通常早期吸氣期~吐氣期
    • DD:Chronic bronchitis
      ※Rales為crackles的舊稱

    Pleural friction rub

    • 通常biphasic、爆裂音、通常出現在basal處
    • DD:和肋膜發炎、肋膜腫瘤有關係

    Squawk

    • Crackles後,合併有短的wheezing
    • DD:遠端支氣管疾病(間質性肺病、hypersensitivity pneumonitis、肺炎)

    Reference

    Bohadana, A., Izbicki, G., & Kraman, S. S. (2014). Fundamentals of lung auscultation. New England Journal of Medicine, 370(8), 744-751.

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