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  • 最佳證據的搜尋

    簡介

    在確立問題之後,下一步就是從各種網路資源,找出符合需求的文獻。然而,醫學資訊的成長過於快速,以PubMed為例,該資料庫每天大約會收錄2000篇新的文獻,讓使用者不易在短時間內找到需要的文獻。本章節將會協助各位讀者,有效率地找出切合需求的文獻!

    問題種類與搜尋

    • 背景問題:大部分可以從教科書、線上資料庫找到答案
    • 前景問題:要先釐清問題(PICO),再搜尋文獻,是本章節的重點

    從證據到資料庫

    (1) 原始研究的證據等級

    • 各類型的問題(治療/危害/診斷/預後),有各自建議的研究方法
    • 隨機試驗 > 觀察性研究(case control/cohort study) > 非系統性臨床觀察研究(case series/ case study)

    (2) 證據的處理層次

    • 原始研究→系統性文獻回顧/統合分析→決策分析指引

    • 系統性文獻回顧/統合分析

      • 彙整多篇原始研究的結果,證據等級提高
      • 其中,系統性文獻回顧的精要(synopses),為結構式的單頁摘要
        同時會附上該領域專家的短評(查ACP Smart、DARE)
    • 治療指引:從研究證據走到『對照護的建議』

    (3) 實證醫學的資源

    • 證據的處理層次,會影響到我們選擇的資料庫
      以下列出大家常用的網站/資料庫

    • 原始研究:PubMed、CENTRAL、CINAHL等
      系統性文獻回顧:Cochrane、ACP Smart、DARE等
      決策分析指引:Uptodate、DynaMed、US National Guidelines等

    • 有些搜尋引擎能夠同時在三個類別中搜尋
      包括Trip、ACCESSSS、SumSearch、Epistimonikos等

    (4) 搜尋的順序

    • 先查決策分析指引
    • 若無滿意答案,查系統性文獻回顧 (先找精要,再搜尋其他文獻回顧)
    • 若無滿意答案,查原始研究的資料庫,但因文獻眾多,需要進階搜尋技巧(ex. Pubmed中的Clinical Queries功能)

    實證醫學資源的選擇原則

    目前網路上有非常多的實證醫學資源,包括Uptodate、Dynamed等。但在使用這些實證醫學資源前,需要先考量到以下內容。

    • 是否為『當前最佳證據』?
      Update的時間?支持推論的證據效力?證據的品質?建議的強度?
      (每個資料庫更新的時間不同,新文章不一定馬上被收錄進去)

    • 涵蓋範圍與特異度?
      該資料庫是否涵蓋當前問題的類別?是否涵蓋特定的照護領域?

    • 可取得性
      這些資料庫常要付費,請先確定醫院/學校有沒有買

    • 各資料庫的比較,可參考醫學文獻導讀-實證臨床實務精要一書(p57)的比較表格

    有效的PubMed搜尋-MeSH

    (1) MeSH:為Medical Subject Headings的簡稱
    * 能夠利用一些符碼,調整搜尋的結果

    (2) AND 和 OR

    • 搜尋『A OR B』:包含A和B的研究都會被搜尋到
    • 搜尋『A AND B』:要同時包含A和B的研究才會被搜尋到
    • 可以將PICO的關鍵字,用OR或AND進行連結

    (3) 提高敏感度的方法(搜尋多一點文獻)

    • 用OR連結PICO
    • 用同義字/不同的拼法:例如輸入(pressure sore OR decubitus ulcer)
    • 切截字:例如輸Diabet* ,就能夠搜尋到所有以『diabet』開頭的文字
    • 查詢『related citations』

    (4) 提高特異度的方法(相關性高一點的文獻)

    • 用AND連結PICO;並用NOT排除不相關的檢索字
    • 增加檢索的限制
    • 使用Clinical Queries等篩選器

    有效的PubMed搜尋-Clinical Queries

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    張貼在 實證醫學讀書會
  • 診斷型文獻的評讀

    前言

    診斷性檢驗會影響臨床上的決定,然而相對於治療相關文獻,其受到的重視度顯著偏低,僅占Cochrane database中不到1%。本篇筆記從診斷的過程談起,接著就『偏差(bias)』、『結果』和『臨床應用』三個面向分析。

    診斷的過程

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    (1) 機率性診斷法

    • 經由臨床評估,根據症狀產生一個前測機率值
    • 安排檢查,得到新資訊後,會產生新的後測機率值
    • 新的機率值可能會影響我們的決策,包括進一步的診斷或治療

    (2) 概似比:描述『一個檢驗修正機率值的程度』

    偏差風險(bias)-從四個角度分析

    (1) 面向1:是否有診斷兩難的樣本?

    • 診斷檢驗的目的,是要協助分辨出『不易診斷』的個案 (ex.症狀輕微)

    • 如果文獻中,只有取『嚴重患者』和『完全沒病者』→會高估檢力

    • 一篇CEA的研究,樣本只取末期大腸癌和健康的人,未考慮到嚴重度低較低者、或是其他腸道疾病患者,使得研究高估了CEA的檢定力

    • 記得要取同一個母群體的連續性樣本,比較能減少bias

    (2) 面向2:是否與標準檢驗比較?

    • 診斷的結果,要和『黃金準則』比較,才知道檢驗的正確性
      該參考標準/黃金準則,是要能夠被接受的

    • 然而,被檢視的檢驗,不應該是黃金準則的一部分 會高估檢力

    (3) 面向3:盲測的程度?

    • 檢驗的解釋者和參考標準的解釋者,是否彼此不知道另一個檢測的結果

    (4) 面向4:是否所有人都進行標準檢驗?

    • 有時候,黃金準則的檢驗方法侵入性高,並不是每一個患者都做

    • 只有部分接受指標檢驗的患者,才可能被參考標準檢驗 →部分驗證偏差
      (ex. 運動測試陽性者比較會被安排血管攝影)

    • 依據指標檢驗的結果,選擇不同的參考標準檢驗 →鑑別驗證偏差
      (ex. 懷疑肺栓塞的患者,肺部通氣掃描陽性→做血管攝影;陰性→密切f/u一年)

    結果解釋

    (1) 重點1:概似比(likelihood ratio)的計算
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    (2) 重點2:概似比如何影響後測機率值

    • 進行篩檢後,會改變前測機率值,進而產生新的後測機率值

    • 概似比=1,表示前後測的機率值沒有改變
      概似比>1,表示後測的機率提高;且值越大,機率越高

    • 若概似比>10或<0.1,會對後測機率值產生顯著的影響
      若概似比在1-2或0.5-1,則不太會顯著影響後測機率值

    • 如何從前測機率值,利用LR算出後測機率值?

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    臨床可用性-從四個角度分析

    (1) 面向1:檢驗的再現性

    • 良好的檢驗,再次檢驗後所產生的結果應該要相同(再現性)
    • 如果再現性不佳,可能有兩個原因
      檢驗本身:試劑的變動性、實驗室設備因素
      結果解讀:解讀者的詮釋空間(ex. 影像的判讀)

    (2) 面向2:患者和研究族群的狀況相似嗎?

    • 一個檢驗是否有用,會受到檢測患者的特性影響!!
      (ex. 有些檢查,可能對於有症狀者較有用,無症狀者則較差)

    • 例子
      在有症狀的患者,尿液試紙檢測陰性,其LR為0.2
      但在症狀不明顯的患者,檢測陰性的LR卻高於0.5

    • 要確認清楚,目前的患者,是否符合文獻中的研究族群對象

    (3) 面向3:檢驗結果是否會影響臨床處置?

    • 檢驗的目的,是為了排除診斷或啟動治療

    • 如何判斷檢驗是否容易改變後測機率值?
      計算極端值的病人比例(LR大於10或小於0.1)

    (4) 面向4:檢驗結果是否會讓患者更好?

    • 做隨機分配試驗

    • 將患者分成兩組,一組患者接受目標檢驗,一組患者未接受目標檢驗
      追蹤一段時間,評估兩組出現重大結果的頻率

    • 過度診斷的議題
      隨著影像和生化技術的發展(ex. Low dose CT),醫師更容易抓出早期患者,但也讓『過度診斷』的浮上臺面,讓健康的人接受了不必要的侵入性檢查或治療→要權衡利弊得失!!

    Reference

    醫學文獻導讀-實症臨床實務精要 第十一章、第十二章

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  • Johns Hopkins Hospital 實習心得-陳亮㚬

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    (圖片來源:wikimedia)

    分享人: 陳亮㚬
    實習醫院:Johns Hopkins Hospital
    時間: 2018/3/26-5/25
    科別: Clerkship in cardiology, Subinternship in otolaryngology/head and neck surgery

    前言

    我是透過甄選,獲得陽明大學醫學系與Johns Hopkins Hospital每年的交換名額。為了能充分利用這九周,我選了一個內科(心臟內科)和一個外科(耳鼻喉科)。在出發前有先聯絡在Johns Hopkins這兩科實習過的學長姐該準備哪些東西,我還把這兩科的共筆一頁頁拍照下來,也查了美國常用的打招呼和閒聊等應對禮節,後來實際比較常用到的有

    • 遇到第一次見面的陌生人,要用力的握手同時自我介紹姓名和來這邊的目的
    • 用How was your weekend / duty night? 開場
    • 美國人容忍沉默的時間比其他文化的人短,所以要一直接話才不會尷尬
    • 用Have a good day或是See you收尾

    注重基楚能力和實證醫學的心臟內科

    嚴謹不嚴肅的Morning round

    後來別人告訴我Bayview院區才是心臟內科的大本營,不過我去的本院區PCCU (progressive cardiac care unit)是本院區唯一的心臟內科部門,所以病例種類也非常多。我的team由一個主治醫師,一個心臟科fellow,兩個內科resident,一個臨床藥師,我和一個新加坡醫學生組成。

    Johns Hopkins有一個著名的dome,當時的醫師每天繞著dome看病人,由此衍伸出"morning round"。查房時,resident會推著可移動式電腦,fellow會推一張移動式桌子,上面放自己的筆電連接醫用系統雲端,此外每間病房內都有電腦,這樣查房時,就可以方便地做完大部分的工作。Johns Hopkins用的資訊系統是市場兩大龍頭之一的EPIC,非常的人性化和智慧化,例如會自動把每天的lab、reports、current medications都帶入progress note。我早上跟resident一起pre-round時,發現他們都很認真地的做理學檢查,也因此讓我有機會聽到各種murmur、心雜音和摸到thrill,細節的程度甚至會帶我聽病人額頭或背部的murmur、看hypercholesteremia病人的arcus senilis。有時候住院醫師也會自己量血壓。

    第一天我就主動要了一個primary care的病人,第二天就開始跟resident一樣起用完整的SOAP/admission note報case。resident有很多時間表達他們的想法,主治醫師不會中途打斷或心不在焉。 接著大家會開始給回饋,不會獨尊主治醫師的建議,討論的氣氛非常輕鬆自然。我認為他們可以做到這樣的原因有兩個。第一點是對住院醫師和臨床藥師的尊重,把他們當優秀的人才而不僅是廉價的人力(Johns Hopkins住院醫師年薪五萬鎂),不太有上下階級的關係,我反而感覺他們是平輩朋友的關係。就連我提出某位CAD病患無其他risk factor,故不須要同時服用aspirin和NOAC的建議,也都會被採納。第二點是實證醫學取代經驗法則。查房討論時,若有人想起某篇paper做過那方面的研究,大家會馬上用手邊的電腦查paper。某次我們討論到dyslipidemia要同時用幾種降脂藥才能控制下來,查到的paper說第一種藥可降40%,後面再加的每種藥可再降10%,結果我們就真的用paper的results去開藥。我發現那邊的lipid panel有一個項目是台灣沒有驗的non-HDL cholesterol,一問之下才知道自從Johns Hopkins知道non-HDL cholesterol比起LDL更能準確反映bad cholesterol後,就決定把non-HDL cholesterol加入檢驗項目。

    查房時,主治醫師會要求醫學生系統性地判讀每個病人的EKG和CXR,雖然每次我都從確認病人基本資料講起,但整個團隊每次都很耐心地聽我講完。醫學生不會被問記憶性的問題,我都被問我認為很簡單的基礎觀念,例如用furosemide要監測哪些離子? MR的雜音在心臟哪個phase出現? IABP代表什麼的縮寫? Johns Hopkins很重視徹底理解內科知識而非純粹記憶那些東西,如果他們想不通,也會說"目前我想不到如何解釋"。理解完背後的生理知識後,我更能快速無誤地判讀EKG。醫師們常常會利用白板畫圖授課。有一次某醫師畫了lipid的代謝圖,清楚地解釋為甚麼statin不只可減少cholesterol,也可降低LDL。還有一次他畫了心臟壓力和體積的關係圖,原來給血壓藥和epinephrine後的生理變化可用簡單的物理數學來解釋,跟生化沒有太大關聯。

    多方面體驗美國醫師的工作
    一開始我覺得新加坡學生的英語比我的流暢很多,但後來跟病人相處後,我發現美國人來自世界各地,也是照樣講他們的破英語,所以我就放開心胸說英語了。我也會去跟病人聊天,很多美國人就算生了重病,還是很幽默地開玩笑。我在聽某女病人的heart murmur時,她丈夫說"I have one too, so we match each other."反倒是那個新加坡學生很安靜,甚至有點消極,幾乎沒有主動問過問題,我覺得很可惜。我後來同時有3個primary care病人,也去請我們team的fellow幫忙安排觀摩心導管、電燒、TEE/TTE…...等各種procedure。令我難忘的是有一次我在看doputamin stress test時,問一個台大畢業已經在那邊當fellow的學長,為什麼不像台灣一樣做exercise stress test就好了?結果學長忍著笑意暗示我看看病人的身材。

    我沒有去過台灣的心臟科,不過我看到了一些在台灣只聽過沒遇過的病,例如非洲裔美國人的sarcoidosis、各種type的amyloidosis、吸食coccaine導致arrthymia的人......。病人們有遊民,也有發明多種stent而賺大錢的科學家。因為病人來自世界各地,所以醫院提供多種語言的翻譯員服務,也有手語翻譯員。病人大部分都對自己在吃什麼藥物很清楚,或許因為藥名就是英文吧!我見到的病人都很nice,沒有傳說美國病人很喜歡告醫師的感覺。PCCU的病房每間都是單人房,裝潢得跟飯店一樣明亮舒適,病人會看menu點餐,想必很花錢。住院醫師其中一項工作就是跟保險公司argue。醫院有專門的換藥班和抽血班做這些工作。護理師不用寫文章式的護理紀錄。我也主動要求去跟門診。病人會先被帶到診間等待醫師瀏覽完病歷或忙完上個診間的病患。護理師不會跟進診間,每個病人看診時間約半小時到一小時,我光在旁邊聽醫師跟病人介紹醫學知識和衛教就覺得很有收穫。有些主治醫師會聘雇NP幫忙獨立看門診,通常NP會負責follow-up的病人。主治醫師通常不自己打病歷,會請NP、resident或transcriptor在旁邊打電腦,有個醫師則教我善用Google drive的語音轉換文字功能。在診間,我第一次聽到PCSK9 inhinitors這個新藥,也看到很厲害的醫師如何review用藥歷程和lab data就猜出病人有某種酵素缺陷。

    中午我會去聽心臟科fellow的會議,大部分是主治醫師或fellow上課,fellow們會被一一點起來回答問題;有時候是各種演講,例如fellow報告自己的研究。大家都會很踴躍地發問,像是質疑研究的圖表有問題,還有一次有個叫Adaptable的公司來宣傳他們如何幫忙研究人員蒐集樣本。後來我也去參加一般內科的Grand round,某次的主題是"傷口",我記得我在台灣某中部醫院上過一樣的主題,那時候教了很多傷口復原的理論和影響因子,而Johns Hopkins的那堂課則很實際,準備很多照片要住院醫師們描述傷口狀態和講出處置。Johns Hopkins的簡報都做得很簡陋,不像台灣那麼精美,但講者都很能侃侃而談,靠本身的口語表達就能吸引聽眾,而即使再無聊的演講,我都很少看到聽眾滑手機。每場演講都提供醫院餐廳的食物任人取用,我覺得對醫師而言很方便,不過每餐的菜色都大同小異就是了。另外我參加了大大小小的會議,都沒有看到簽到表或會議記錄單。

    全美第一的耳鼻喉科

    追求創新的耳鼻喉科
    我的生活作息是每個禮拜去不同的次專科,早上6點查房,接著到pre-OP room看病人,7點半開始第一台刀,扮演第二刀助的角色。每天一間刀房忙最多接3-4台刀,耳科有時候開到中午就結束了,在整外有一次開一台parotid carcinoma侵犯到CN7和淋巴結的大刀,CNVII dissect & graft (x-facial, masseter, sural, hypoglossal); brow ptosis repair, lateral cathopexy, eyelid weight,結束時已經晚上6點多了,還要再接一個被獄警押送來的病人。每天我會用刷卡的方式從機器取出手術衣,歸還也是用同樣的方法,每個人有3件的quota。刀房休息室提供咖啡和茶,沒有刀房便當,不過因為外科太忙了,大家都隨便吃個穀物棒之類的餅乾或乾脆不吃。

    在這裡可以看到各式各樣的疾病和最新的技術及設備,很多我以前只有在書上讀過,像是endoscopic transsphenoidal surgery切pituitary tumor、VEMP檢查、SCDS做半規管理學檢查看nystagmus等。 從主治醫師到住院醫師每個人都在做研究,最讓我印象深刻的是有個醫師從chochlear implant聯想到可以開發vestibular implant來改善imbalance。每次開刀都可看到醫生們在蒐集檢體,診間也貼滿臨床試驗的招募廣告,演講主題也常常是最新穎的科技,包括可伸出觸手的dendritic instruments、intraoperative 3D printing、robotic nasopharyngectomy、endonasal ultrasound、hemostatis visualization by indothyianin green。Johns Hopkins的創新大至很多醫師和學生都有start-up companies,小至對手術的細節也處處是巧思。第一天上刀我就被震撼到了。那是一個喉嚨放過數次stent還是反覆fibrosis的病人,醫師們討論後決定取skin graft縫在stent外面,再縫入喉嚨,最後順利完成這個創新的刀法。

    愉快的工作環境

    Johns Hopkin的耳鼻喉科長年排名全美第一,但醫生們人都非常親切和藹,不時對我教學和聊天。有次我跟診時隨口問個問題,主治醫師就把我帶到牆上的解剖圖面前開始教學。在台灣很多人告訴我美國外科醫師的刀法不如台灣醫師,但我至少在這裡看到他們的刀法還是很好的。有人教我拉鉤的技巧,要先分辨拉鉤是為了exposure還是繃緊tissue、手要貼著胸口可以省力、當別的器械進來時要放低拉鉤的角度。我還學到一招請麻護改變胸內壓,靠valsava 原理來判斷止血完全了沒。他們還有一種暱稱為"peanut"、前端為棉花的器械,用來壓tissure製造張力。有一次我問主治醫師為甚麼要在muscle graft邊緣縫幾針,他說明是要製造psudotendon,不然muscle直接縫到recipient site容易牽絲。不知道是否因為我是耳鼻喉科難得一見的醫學生再加上我會主動幫忙,主治醫師們常常稱讚我做得很好,甚至有人說我應該考慮走耳鼻喉科。我常常跟甲狀腺大師Dr. Tufano的刀(他就是發展nerve stimulation的人,也在做transoral thyroidectomy),每次開thyroid會把神經血管分的清清楚楚給我看,還叫我12月去高雄參加他要來演講的”asia pacific society of thyroid surgery”。住院醫師認為Dr. Tufano特別喜歡我,所以又會把我排去跟他的刀。刀房的護理師們會特別過來"appreciate"我協助pre-OP和post-OP,他們教我不同器械的使用功能和刀房的種種細節。有一次為了讓我練習,還把裝好的喉鏡拆開來讓我重組。因為在耳鼻喉科的生活太開心了,讓我認真考慮要走個外科系。我跟一位主治醫師聊到我擔心自己手感天生不夠巧,他說天生手巧的人不會進到醫學院,醫學院都是像他一樣是nerd的人,一直練習才是最重要的。一旁住院醫師的幽默的說"This is the only thing that I can hope now."

    這裡非常重視住院醫師的教學。有一次在resident lecture,耳鼻喉科部門負責教學的主治醫師來跟大家說收到某住院醫師抱怨某主治醫師的門診教學不力,接著住院醫師們開始吱吱喳喳的討論住院醫師想要什麼樣的跟診形式。其實我覺得耳鼻喉科的教學門診已經很棒了。住院醫師會先去接病人,再回來跟主治醫師討論病情,然後大家一起去看病人。在sinolaryngology的門診,住院醫師會被要求解讀喉鏡的影片,做病灶的differential diagnosis,和聽發音判斷病人是哪種dysphonia,然後決定下一步處置。主治醫師非常厲害,看病灶就像病理科醫師一樣仔細,連病灶上血管的分布都能幫助鑑別診斷。開刀時, 主治醫師一定在一旁指導住院醫師。對於技巧生疏的住院醫師,主治醫師第一次會先自己開刀邊做口頭講解(例如要怎麼區分superior和middle choncha),就像在拍youtube影片清楚詳細。第二次就讓住院醫師自己開,主治醫師在旁邊監督提示,頂多拿器械示範,但還是會把組織留給住院醫師開掉。主治醫師還會隨時問住院醫師下一步要怎麼做?也會要住院醫師練習下指令給醫學生。開完刀後,主治醫師會總結今天開刀遇到甚麼困難?由此學到了甚麼?主治醫師不會因為住院醫師犯錯或不懂就生氣罵人,而是會把這些當成必經的學習過程,仔細講解下次應該怎麼做更好。選research residency的住院醫師要臨床訓練5年,加2年研究年,大多數人還會再加2年fellowship。儘管是一條漫漫長路,我遇到的醫師每個左手都戴上結婚戒指,很多女住院醫師都家有幼兒。

    附帶一提,台灣醫師的操勞原來連Johns Hopkins的醫師都有所耳聞。某次我跟一個有名的醫師看診,我稱讚他很popular,每15-20分鐘就約一個病人,他說他算很忙,但"Doctors' life in Taiwan is crazy!"

    回顧

    回台灣後我看到Frank Lin來陽明大學演講的新聞稿,又讓我想起之前在耳鼻喉科刀房幫他查交通路線的往事。感謝陽明大學醫學系行之有年的國外實習制度,醫學系與清井基金會的幫忙,讓我得以順利成行,我也全面地去體會美國的醫療生態。台灣的醫療有很多很棒的地方,不過在這邊我整理出三點希望在台灣也能越來越盛行的風氣。

    • 保障醫師的時間
      就研究而言,主治醫師每周有幾個時段固定在實驗室,住院醫師則有research years專心做研究。Johns Hopkins的主治醫師是真的可以放掉一個月的年假,即使找不到人代班,因為放假是明文規定的權利,病人也只好摸摸鼻子去別的醫院。

    • 快樂的工作環境
      這是比較嚴肅的課題,美國人的背景很diverse,他們也很怕被告discrimination(我們的職前訓練要完成anti-discrimination的課程認證),因此人際互動至少表面上都表現得非常友善有禮貌。大家有事沒事就會聊天,每天來醫院上班就是來和朋友們一起從事有趣的醫療工作。

    • 打造教學模板
      在Johns Hopkins,即使跟到不同的主治醫師,訓練過程仍是一樣的,這樣可確保基本的教學成果。具體例子可看前文中描述的查房、教學門診和開刀,都有一定的教學流程,這樣老師和學生都很清楚該怎麼進行教學活動。另外建議台灣的老師要留多一點時間給學生表達想法和問問題。

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  • 毛髮過度生長

    簡介

    頭髮過度生長可以分成兩個大類,分別為Hirsutism和Hypertrichosis。

    • Hirsutism
      女性因為androgen活性增加,使得對androgen敏感的毛髮增生

    • Hypertrichosis
      非androgen敏感處,產生超過同年齡/種族/性別的毛髮生長

    Hirsutism

    (1) 流行病學

    • 種族:白人>黑人>亞洲人

    (2) 病生理機轉

    • 女性體內產生過高的雄性激素(尤其是DHT),刺激毛髮生長
    • 來源包括前驅物轉換(ex. DHEA)和直接生成(卵巢)

    (3) 成因

    • 分泌androgen的腫瘤(腎上腺和卵巢)
    • 功能性分泌過多(先天性腎上腺增生、Cushing syndrome、多囊卵巢症候群)
    • 原因不明的增生
    • 藥物

    (4) 臨床表現

    • 雄性化:雄性禿、痘痘、聲音低沉、肌肉量增加、性慾增加
    • 毛髮增生位置:臉部/胸部/腹部/上背/肩膀等

    (5) 相關檢查與評估

    • 血漿的testosterone及相關hormone panel

    (6) 治療

    • 處理underlying的問題
    • 美觀:除毛(刮除/蜜蠟/雷射等)
    • 減重、抗雄性素藥物(spironolactone)、口服避孕藥等

    Hypertrichosis

    (1) 定義

    • 在非androgen敏感處,產生超過同年齡/種族/性別的毛髮生長。毛髮的種類,可以是胎毛、柔毛、或是終毛。範圍可以是局部或全身性。

    (2) 全身性hypertrichosis的成因

    • 最常和藥物相關,包括monoxidil、phenytoin、cyclosporine、glucocorticoid、streptomycin、PUVA等

    • 其他原因:甲狀腺低下、厭食症、營養不良、紫質症、皮肌炎、腫瘤相關(ex. Acquired hypertrichosis lanuginosa)

    (3) 局部hypertrichosis的成因

    • 創傷、結痂等刺激
    • 藥物→局部塗抹minoxidil
    • Becker nevus

    Reference

    Fitzpatrick's Clinical Dermatology

    張貼在 每日 Notes
  • 漢生病(Leprosy)

    簡介

    漢生病(舊稱麻風)是種由M. leprae造成的感染症,主要影響皮膚和周邊神經系統,若沒有早期診斷治療,可能會留下長期的併發症。雖然傳染力低,且已有有效的治療方式,大眾仍然對此疾病有所恐懼,也在許多文學作品中出現。若大家有興趣也可以查一下樂生療養院的歷史,是日治時期漢生病患者的強制收容所。

    流行病學

    • 漢生病是世界衛生組織關注的焦點之一
    • 盛行率顯著下降,從1985年的21.1/10萬人,下降到0.37/10萬人
    • 男性的感染較多(男女比約1.5:1)

    傳染

    • 目前仍未完全了解,推測主要是由呼吸道路徑傳染

    • 傳染性很低,大部分的接觸者並不會被感染

    • 受感染者通常有一些危險因子存在

      • 漢生病類型:lepromatous型 > tuberculoid型
      • 接觸犰狳:在美國南部,九帶犰狳可能是漢生病的傳染源(路徑不明)
      • 年齡:雙峰分布,分別為5-15歲和老年
      • 其他:親密接觸、基因、免疫抑制等

    微生物

    • 感染源:M. leprae,為acid-fast (+)的桿菌

    • 生長非常緩慢,且為絕對胞內細菌,無法由一般的培養皿培養

    • 比較喜歡涼爽的環境→溫熱的皮膚處較少受侵犯(ex. 腋下/鼠蹊)

    分類-Ridley-Jopling classification

    (1) 漢生病的疾病光譜主要可以分成『tuberculoid』和『lepromatous』

    • Tuberculoid
      細胞免疫、延遲性過敏反應為主
      患者出現1-3個界線清楚的皮膚病灶

    • Lepromatous
      對M. leprae的免疫力差,無法產生足夠的細胞免疫
      (大部分並非免疫抑制,而是選擇性對M. leprae反應差)
      出現多個界線不清楚的皮膚病灶
      切片能看到真皮中有許多含有漢生桿菌的巨噬細胞

    (2) 根據此光譜,能夠將漢生病分成六大類

    • tuberculoid (TT)、borderline tuberculoid (BT)、Mid-borderline (BB)、Borderline lepromatous (BL)、Lepromatous (LL)、Indeterminate (I)

    臨床表現

    (1) 皮膚病灶

    • TT:1-2個大的脫色素斑塊,邊界清楚,病灶處感覺變差

    • BT:界線清楚的斑塊,數量比TT多,且主要集中在身體單側

    • BB:類似BT和BL,以數個punched out lesion表現,病灶中央感覺變差

    • BL:以紅斑/丘疹/結節表現,對稱分布於身體,邊界較不清楚

    • LL
      全身性紅斑/丘疹/結節;毛髮脫失(尤其是眉毛和睫毛);耳朵結節
      鼻黏膜侵犯,初期以鼻塞表現,後期可能會導致中隔破壞、馬鞍鼻

    • I:以小的脫色素斑塊表現,病灶感覺變差,切片通常找不到細菌

    (2) 神經病變

    • 在疾病早期就會有神經病變的表現→皮膚病灶感覺變差、無汗

    • 在tuberculoid型:主要侵犯皮膚週邊的神經
      在lepromatous型:神經的破壞和侵犯會更廣泛

    • 經常侵犯的神經包括尺神經、正中神經、總腓神經(導致垂足)、脛後神經、顏面神經等

    • 兔眼
      侵犯到控制眼瞼肌肉的神經,或是影響角膜的感覺神經
      患者角膜乾燥、潰瘍、影響視力

    (3) 免疫反應

    • 系統性的發炎反應,可能在治療前/中/後出現

    • 約在30-50%的患者出現,可以分成type 1和type 2
      患者出現全身性的發燒無力,甚至合併神經炎、關節炎、虹彩炎
      症狀和過敏/疾病惡化類似,要記得鑑別

    • Type 1 reaction

      • 主要發生於borderline疾病(BT、BB、BL)
      • 常見的表現包括先前的皮膚病灶紅腫、手腳水腫(合併關節炎)、神經炎(疼痛、無力、嚴重者甚至癱瘓)
      • 可能是種對細菌抗原的延遲過敏反應,若未治療會持續數個月
    • Type 2 reaction
      • 主要發生於lepromatous型(BL、LL)
      • 突然產生許多疼痛的結節,可能會變成膿疱或潰瘍
        病灶常分布於四肢的伸側或臉部,持續數天後消退
      • 其他表現包括發燒/無力/睪丸炎/虹彩炎/肌肉疼痛/關節疼痛等
      • 病生理機轉不明,可能是免疫複合體的沉積
      • 若未治療,通常持續1-2週,但可能會復發

    診斷

    (1) 何時要懷疑

    • 慢性皮膚病灶,對於一般治療無效,且合併有肢體的感覺缺失
    • 相關的接觸史、旅遊史等

    (2) 診斷

    • 典型的臨床表現/理學檢查、皮膚切片
    • 理學檢查:確認皮膚和周邊神經的病灶

    治療

    (1) 通常要合併多種藥物治療

    • TT和BT:給12個月的dapsone和rifampin
    • BB、BL和LL:給24個月的dapsone、rifampin和clofazimine

    (2) 神經炎

    • 需要積極的治療,避免產生永久性的神經病變
    • 治療方式:類固醇

    (3) 若患者出現免疫反應

    • 並非藥物的不良反應,應持續給予抗生素
    • 輕微症狀者可以支持性治療
    • 若合併神經炎,需要給類固醇,減少神經的永久傷害
      在這些患者,rifampin的給予頻率應減為每月給一次
    • 其他二線的治療,包括cyclosporine (type 1)或thalidomide (type 2)

    References

    Scollard D, Stryjewska B (2016). Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis of leprosy. Retrieved 2018 Apr 18th from www.uptodate.com

    Scollard D, Stryjewska B (2016). Treatment and prevention of leprosy. Retrieved 2018 Apr 18th from www.uptodate.com

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  • 胰臟損傷

    簡介

    在腹部創傷的患者,大約3-5%會出現胰臟的損傷

    臨床表現

    • 因為這些器官位於後腹腔,所以初期症狀並不明顯
    • 患者可能會出現腹痛、嘔吐、無法進食、低血壓等狀況
    • 也要注意附近器官,是否也有受損

    診斷

    • 初步使用CT評估傷害的嚴重度
    • 若要評估胰管的受損,可安排ERCP或MRI

    處置

    • 輕度的創傷可以考慮保守治療,包括腸道休息、營養支持等
    • 若保守治療失敗,或是高度的創傷,考慮進行手術治療

    併發症

    • 包括腹內膿瘍、瘻管、胰臟pseudocyst、胰臟炎、感染等

    預後

    最重要的因素為主胰管的損傷與否

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  • 室內潮濕(dampness)與呼吸道疾病

    簡介

    在辦公大樓、學校、以及其他建築物,常常會有室內潮濕的問題,可能和漏水、室內高濕度、以及淹水有關係。過度的潮濕,會導致真菌與細菌的生長,破壞建築體本身,且和呼吸道疾病有關係

    定義

    於本篇文章中所提的『dampness』,定義為『建築內出現不希望或是過度的潮濕(unwanted and excessive moisture)』

    建築的潮濕

    (1) 使用前:不完善的設計、建造及驗收
    (2) 使用後:不完善的維護、使用、氣候狀態等有關係
    (3) 潮濕的評估:觀察水漬、真菌發霉、霉味

    病生理機轉

    • 潮濕的環境會增加室內微生物的生長,讓使用者暴露於微生物的構造(ex.孢子及真菌的碎片),以及產生的物質(ex. Mycotoxins)

    • 潮濕的環境,也容易有蟑螂、老鼠、塵蟎出現

    • 建築受潮受損,可能會釋放出一些揮發的有機物質

    • 而這些環境因素,都可能會造成或惡化呼吸道的症狀,包括氣喘、過敏性肺炎、鼻竇炎、氣管炎、呼吸道感染等

    建築潮濕與呼吸道疾病

    (1) 氣喘

    • 美國國家職業安全衛生研究所估計有29-33%的成人發作型氣喘和職業的暴露有關;且23%的成人氣喘惡化,和職業暴露有關。這類型的氣喘,如果沒有改善環境,通常對於藥物的反應並不好

    (2) 過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)

    • 在敏感的個體,反覆吸入抗原後,可能會出現過敏性肺炎。
    • 常見的抗原包括有機粉塵(如真菌孢子)和無機粉塵(如鋅、鎳)。部分患者於暴露後數小時內出現急性的症狀(喘、類流感症狀),其他患者則以亞急性或慢性(慢慢變喘、體重減輕)的症狀為主
    • 在潮濕的建築中,員工可能會暴露於真菌孢子,進而發展出過敏性肺炎

    建築潮濕的成本

    • 使用者的健康考量:安置員工、病假、補償、生產力下降等
    • 受潮損壞的建材成本

    如何預防

    (1) 建築設計、建造、驗收

    • 保持地基(foundation)的乾燥
      地基潮濕可能和『高水線』和『排水設施不良』有關

    • 於建造的過程中,保持易受潮建材(ex.多孔性建材)乾燥

    • 減少雨水滲入大樓的外牆(building envelope)
      (可能和不良的設計,或是裝設不良有關)
      (35%的新建物窗戶裝設不良,因此導致窗戶周圍的漏水)

    • 藉由良好的設計以及空調系統,達到除濕的目的
      (EPA:建議維持室內相對溼度小於60%,理想達30-50%)
      (ASHARE:建議維持室內的露點1低於55F)

    (2) 建物維護與運作

    • 正確的使用及維護空調系統
      空調系統應該要能提供使用者『溫度』、『除濕』與『通氣』的需求
      減少灰塵進入空調系統中>>裝設濾網,並定期更換

    • 移除落塵(settled dust)
      落塵量是室內環境品質的重要指標之一
      這些落塵可能會包含細菌、黴菌,應該要盡快的移除

    • 盡快確認並矯正造成建物潮濕的原因

    (3) 修繕(renovation)和整治(Remediation)

    • 修繕工程中,常常會造成粉塵、微生物、氣體等被釋放
      建議要調整空調運作方式,讓整修區和工作區的空氣循環分開
    • 建材若有真菌生長的狀況,需要盡快進行清除、整修
    • 處理造成建物潮濕的原因
      可以參考AIHA Recognition, Evaluation, and Control of Indoor Mold [2008]

    是否需要定期檢測空氣的真菌?

    NIOSH並不建議定期檢測空氣中的真菌,因為空氣中的真菌和孢子濃度,並沒有辦法對應到健康的風險。然而,NIOSH建議用『看』和『聞』,找是否有發霉的牆,或是出現『霉味』。

    給雇主的建議

    • 當職員反應時,應該要處理與回應

    • 定期檢視建物容易受潮處(ex.屋頂/天花板/牆壁/地下室等),若發現有過度潮濕的問題,要盡早處理

    • 定期檢視空調的狀況,並盡早處理問題

    • 避免室內有過高的濕度(建築設計與空調系統)

    • 當建材因為漏水或淹水後潮濕,盡量在48小時內弄乾

    • 當建材因為潮濕受損或明顯有真菌生長,要盡快清潔並修繕

    • 若使用者出現持續或惡化的呼吸道症狀,雇主應鼓勵職員就醫

    • 建置室內環境品質(IEQ)的團隊,監測室內的環境品質狀態

    給使用者的建議

    • 若建築出現了漏水/淹水/發霉/受潮/空調異常,盡快通知雇主,且要告訴他們這樣的狀態,可能和呼吸道的疾患有關係

    • 若在該建築物工作後,出現持續或惡化的健康問題,應該要去看醫師

    • 熟悉工作場所的室內環境品質(IEQ)計畫,並積極參與IEQ小組

    Reference

    NIOSH Alert, Preventing Occupational Respiratory Disease from Exposures Caused by Dampness in Office Buildings, Schools, and Other Nonindustrial Buildings

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