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  • 植物性光化性皮膚炎Phytophotodermatitis

    簡介

    皮膚接觸特定植物後,經過陽光曝曬後,所產生的皮膚炎

    流行病學

    常見,主要在春夏

    成因

    碰觸到含有光敏感性(如furocoumarins)成分的植物

    • 相關植物:萊姆、檸檬、蘿蔔葉、白鮮、芹、歐洲蘿蔔、無花果等

    • 職業性暴露
      可能碰觸到蘿蔔葉、白鮮(Dictamnus albus)的人
      酒保(接觸到lime juice)

    • 非職業暴露
      於草叢中玩耍的小孩
      使用含佛手柑精油的香水(含bergapten)→Berloque dermatitis

    臨床表現

    • 於暴露的位置,產生皮膚炎的表現

    • 皮膚病灶

      • 紅斑、水腫、起水泡
      • 病灶呈現奇怪的線條,看起來很『人工』,且只有暴露的部位會有病灶
      • 皮膚病灶痊癒後,可能會造成色素沉積

    診斷

    皮膚病灶+病史

    病程

    病灶很快就會消失,但色素沉積常常會持續很長一段時間

    治療

    傷口照護、外用類固醇等

    posted in 每日 Notes
  • 副交感22-總結

    Youtube Video

    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程,這是本系列的最後一部影片。不知道你在看完先前的 21 部影片之後,是不是還能掌握這一系列課程的架構安排呢?有沒有因為進入了森林,看見了森林裡一棵一棵的樹木之後,反而卻忘記了整座森林的樣貌了呢?

    現在,就讓我們反方向,回顧一路上所學習到的內容吧!

    課程回顧

    在上一部影片裡,我們介紹了「腸胃道」和「支氣管」的範圍,它們是直接型膽鹼類受體拮抗劑 direct Muscarinic receptor antagonist 其中一部份的內容。拮抗劑的範圍,除了直接型,另外還包括了間接型,雖然只有一個與它沾到邊的 botulinum toxin。

    以上的所有內容,是副交感範圍藥物中的 antagonist。在更早的時候,我們介紹了 致效劑 agonist 的範圍,其中,也是一樣,依照作用的機轉分為間接型和直接型。

    順帶一提呀,其實我們一路以來「間接」和「直接」的區分方式,在臨床上幾乎沒有意義,而只是為了在學習時,有一個比較明確的架構(但沿用醫學生時代的學習框架,過度強調直接和間接,是本系列有待改進的地方)。臨床上真正有意義的,是要知道一個藥物到底是屬於 agonist 還是 antagonist。而到此為止,就也是我們 副交感 膽鹼類受體的部份,在藥物,或說是藥理區塊的全部內容了!

    我們經過一連串的學習之後,就會發現,其實藥理的區塊,是高度奠基在生理的內容之上的,在對各項生理作用掌握得愈透徹的同時,其實就已經是在對各項藥物的藥理效果做出學習了!

    如果缺乏生理部份的概念,我們對藥物的學習就只能是用「背」的。而用背的,會發生什麼事呢?就是片段的知識不斷在我們的腦海中,淡入再淡出、淡入再淡出。而最後,在記憶中留下的,就只剩下未來在某一個限定領域,日覆一日的工作之中,會不斷用到的內容而已了。雖然這並不一定是壞事,我們已經用了神奇寶貝的舉例,來反思過了這個問題。

    學習神奇寶貝的屬性,和專挑神獸把等級練高,然後一招打天下,在本質上,這是兩種不同的養成路徑:一個會成為神奇寶貝博士,一個會成為戰鬥專家。

    神奇寶貝博士不見得能贏上幾場戰鬥,但是戰鬥專家也不見得能掌握神奇寶貝的習性。就一般的生活應用而言,戰鬥能贏可能才是比較重要的,但是如果我們要花「相對少的時間」,去大致掌握「相對多的知識」,知識的架構和脈絡就變得非常重要!

    而因為本系列的課程,在以上兩種不同路徑中取得一個平衡,但它本質上還是希望偏向臨床戰鬥多一些,所以對於藥物分子背後的細節,也就是生化的部份,我們就只點到為止了。另外,我們最一開始所提到的解剖,也只是非常基本的部份而已。

    經過這一連串的學習,我們可以發現呀:副交感這個主題,真的可以充份展現出「解剖─生化─生理─藥理,以及到臨床」之間的層層遞進。其實呢,並不是每一個範圍,臨床的結果都可以跟基礎內容連貫得這麼徹底,副交感它堪稱是一個經典的主題區塊,所以在藥理學課本 藥物原理的介紹之中,它一向是所有藥物單元裡被放在最前面的一個,其中一個原因,就也正是它在原理與應用之間的連結非常地直接,今天哪裡的平滑肌過度收縮了造成不舒服,藥物就讓你舒張還你舒服。所以這個單元的藥物在臨床使用上,多半是去控制、去緩解一項症狀,而不是真正去治療一項疾病。

    Take "Forever” Messege

    好的,那如果,我們要配合臨床的應用,提綱契領,在概念上把所有內容 再進一步精簡成「一頁」,也就是提煉出最核心的邏輯內容,那我們恐怕就必須捨棄解剖、生化,以及各別藥物的部份了。

    如果呢,在學習副交感這部份的內容之後,我們在未來的臨床工作之中,竟然還是把很多的內容都給忘記了,那我們至少要掌握最基本的兩點:第一點是「副交感的項目」,第二點是「藥物作用的方向」。
      
    所謂「副交感的項目」,指的就是我們已經重覆到耳朵都要長繭的「心腺眼腦膀腸管」,而「藥物作用的方向」,指的就是 致效劑 和 拮抗劑 的兩種相反的效果。
      
    在把「眼睛」的部份進一步拆解成「環睫壓」之後,我們就可以以這兩點為軸線,整理出一張相關症狀和疾病的列表:出現在「心腺眼腦膀腸管」這行字右側的內容,代表的是當副交感神經活化、或是過度活化的時候,身體會出現的症狀、或是某些相關的疾病狀態;而出現在這行左側的內容,代表的是當副交感神經受到抑制、或說是過度不活化的時候,身體會有的表現、或是相關的疾病狀態。

    也就是說,有了這個表,我們便可以在概念上進行推論,知道說,如果今天啊,一個人出現了右側所列的症狀、或是陷入相關的疾病狀態,便可能可以透過使用 膽鹼類拮抗劑 (M receptor antagonist),來使得他的症狀或疾病狀態獲得緩解,回復到原本的基準。而如果使用過量的話,就會偏移到左側,產生副交感被過度抑制的表現;換言之呢,如果今天一個人出現了畫面左側所列的症狀,我們便能夠預期 膽鹼類致效劑 (M receptor agonist) 的使用,能夠幫助他緩解這些症狀或疾病,而使用過量的話,一樣會出現過度活化所導致的副作用。

    在這個整理的表裡面,又因為副交感對於心臟的主要作用是 M2 受體被刺激的結果,跟 M3 受體的結果是相反的(這在先前的內容有提到),擔心把它列出來容易搞混,所以就不整理進來了。而至於跟副交感沒有直接相關的腦部,因為 M 受體包含了 1 到 5 的次分型,而且腦部迴路整體上也比較複雜,不那麼單純能用「刺激就往右邊、抑制就往左邊」這樣的簡單邏輯去做推論,所以這裡列出的內容就必須要配合先前的課程去理解。

    最後啊!雖然這個表的各個英文單字,對於臨床醫師而言完全不會是問題,但對於初學者可能會有一些吃力,所以為了減輕負擔,也特別幫忙翻譯成中文了!(教學就是極致的服務業!)

    製作感言

    就這樣吧!做這些影片真的超級累的!希望這些影片有為你帶來美好的學習體驗,而我相信它所為你帶來的學習成效,會在一個更長久的維度上持續顯現出來。

    最後來分享我在醫學生大六見習的時候,一位前輩跟我說過的話。她說:「一個人的時間有限,於是所能夠達成的成就都太渺小,但是透過幫助別人,我們可以成就別人的成就,而當未來某一天,在他人為社會做出貢獻的時候,你就已經榮耀了他人,同時也在無形中榮耀了自己。」

    我超喜歡這段話的,也分享給你們!謝謝大家!期望在未來,我們還有機會重逢!

    posted in 醫學整合課程
  • 副交感21-直接型拮抗劑-腸胃道和支氣管

    Youtube Video

    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們介紹了 直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist),在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。在接下來收尾的這部影片裡,我們要介紹的,是同樣機轉的藥物在「腸胃道」和「支氣管」方面的臨床應用。

    腸(Buscopan、otilonium)

    首先進入腸胃道的範圍吧!這裡要跟大家說聲抱歉,先前製作這部份內容的時候,應該要把 scopolamine 一起納入,它的商品名叫作 BuscopanⓇ,在臨床上非常常被使用。

    ※ 效果

    我們來看喔。理論上,這類的藥物可以「減少腸胃道平滑肌的收縮」,以及「抑制腸胃道腺體的分泌」,所以,能夠用來緩解腸胃道的絞痛,以及抒緩拉肚子的症狀。不過在臨床上呢,這幾個藥物的效果,以「緩解絞痛」為主。

    那什麼時候腸胃道會絞痛呢?就是當平滑肌過度收縮、無法舒張的時候。這樣的狀態有一個名詞,叫作痙攣 (spasm)。這類的藥物,因為可以抑制痙攣 (anti-spasm),也就是抑制平滑肌的收縮,所以又被稱為 抗痙攣藥物 (antispasmodics)。
     
      那什麼時候,我們會使用這些抗痙攣藥物呢?理論上,不管是食道、胃腸道、膽囊或膽道,甚至是輸尿管,只要是平滑肌過度收縮而造成疼痛,使用抗痙攣藥物,都能緩解病人的痛。

    確實在臨床上,不管是一般的腸胃炎去診所,或是肚子痛來到急診,很多時候病人吵著要止痛,醫師也就開立這類的口服藥,或是先打一支 buscopan 的針劑,然後再觀察。但是在學術上,這是有稍微爭議的。
     
    ※ 爭議(臨床用途與副作用)

    第一個爭議點,在於它對全身器官的副作用。

    記得我們在 atropine 範圍時,有討論過 M Rc antagonist 在各個器官的影響上,常常出現的順序性嗎?概括性的來說,腸胃道的作用需要比較高的藥物劑量才能達成。一些藥理學的研究指出,當這類藥物的使用劑量要達到可以對腸胃造成作用的時候,它可能已經對其它的器官產生了太多、太明顯的副作用。
     
      但在臨床的使用上,這一類的抗痙攣藥物並不常會出現那些副作用,即使出現,通常也都不嚴重。
     
      第二個爭議點,是臨床在許多肚子痛和拉肚子的情況之中,去「抑制腸胃道的蠕動」,不一定會帶來比較好的結果。這其中最有名的,就是「感染性腹瀉 (infectious diarrhea)」的情況。
     
      感染性腹瀉,指的是由於細菌、病毒或是毒素,感染我們的腸胃道所導致的病理狀態。在這樣的情況下,我們可能會肚子痛和拉肚子拉得很厲害,但這個時候,拉肚子是一種正常的生理表現,或是說,拉肚子本身其實也是針對病源體的入侵,身體所進行的一種代償反應。它之所以會存在,演化上的意義,就是能夠將人體腸道裡的細菌、病毒或是毒素,儘快地排出身體之外,縮短生物體感染的病程,使人體恢復健康。

    這樣的時候,如果為了緩解當下的症狀,而去使用抑制平滑肌收縮的止瀉藥,「可能」反而會造成病程的延長,甚至出現「腸阻塞」的副作用。所以,補充水份和電解質,避免病人拉肚子拉到脫水或電解質流失過多,才是臨床上主要的治療策略。

    雖然如此,我們還是可以很確定的是,對於「腸躁症 (irritable bowel syndrome)」,也就是腸胃道受到副交感過度的刺激,體質上常常肚子痛和拉肚子這樣的病人,給予抗痙攣藥物,來抑制腸胃道平滑肌的收縮,肯定是沒有爭議的,而 M Rc antagonist 就是抗痙攣藥物之中的一類。

    (那到底腸胃道症狀的緩解用藥,適不適合使用呢?可參考美國感染病醫學會 (IDSA),2017 年對於感染性腹瀉的 治療指引 (guideline)。截一張圖,大家自己看。)

    (主要的重點是可以用,但沒有夠強的證據。但很確定的是,強力的止瀉藥 loperamide,在 18 歲以下的兒童青少年,不能使用!)

    管(ipratropium、tiotropium)

    好的,腸胃道的部份我們介紹完畢了,接下來我們就要來關心 M Rc antagonist 對於支氣管方面的作用在臨床上的重要性。

    ※ 效果與副作用

    首先,這部份的藥物,一律都經由吸入性的方式給予,然後像 ipratropium 或 tiotropium 這樣的藥物分子便能夠「直接」經由呼吸道,抵達要作用到的細支氣管,而使得細支氣管上的平滑肌舒張,從而降低氣道的阻力,於是對於阻塞性的肺部疾病,例如 COPD 或是 氣喘 asthma 等等,就能夠達到緩解的效果。

    另外呢,對於肺部的疾病而言,經由吸入性的給予方式,還可以有效地避免這些藥物,去產生它不必要的全身性副作用,而這部份有哪些我們就都已經知道了!再來我們只要簡單想一下也就會同意,它所剩下的、難以避免的副作用,就是在吸入的過程中,所造成的延路上呼吸道腺體分泌的抑制,產生的嘴巴乾澀啊等等的情況,這也就成為了它主要的副作用。

    很厲害吧!其它同類機轉的藥物很多都要口服,然後會產生「心腺眼腦膀腸管」的副作用,但是 ipratropium 和 tiotropium 這兩個結尾有 tropium 的藥物,卻可以用吸的,然後只產生一小部份的副作用,超邱的!邱屁喔!tropium。好,那接下來我們就來看看它們到底邱什麼邱,看它們邱在哪裡。

    ※ 臨床用途

    ipratropium 和 tiotropium 在臨床上是非常常見的吸入性藥物,注意,不是很常見而已喔!是非常常見!這是由於 COPD 和 asthma ,以及因為其它各種原因而喘的病人真的太多了。它們之中的 ipratropium 主要的登場區域,是在內科的住院病房,也就是不管白天或是晚上值班,面對喘的病人時,醫師例行性所開立的藥物之中,俗稱 A + B 其中的 A。

    之所以叫 A,是取它 Anti-cholinergic 開頭的 A 或是 商品名 Atrovent 開頭的 A。它的作用是短效的,能夠急性地、快速地緩解「正在喘」的情況,而如果希望藥效要穩定維持的話,就必須要每六個小時給予一次。相對的,tiotropium 則是長效的藥物,所以它常常出現在呼吸胸腔科的醫師門診,同樣也是吸入性的藥物,讓不需要住院、情況穩定的病人,在家裡每天固定使用一次,長期控制病人的氣喘或是 COPD。

    總結

    好的,我們來做個總結吧!在這部影片裡,我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腸胃道」和「支氣管」部份的臨床應用。

    我們說,M Rc antagonist 可以用來緩解腸胃道的絞痛,但有些時候卻不一定非常合適;而 ipratropium 和 tiotropium 則是臨床非常常見的吸入性藥物,兩者之間共同的藥理特性,使得它們都被拿來治療阻塞性的肺部疾病,而它們在藥理特性上的差異,則使得它們分別在不一樣的臨床現場出現。

    好的,到此為止,我們就完成了 膽鹼類受體的直接型拮抗劑 (direct muscarinic receptor agonist) 在「心腺眼腦膀腸管」方面的全部臨床應用了!下一部影片裡,我們就要為這一系列的內容做個總結。謝謝大家,我們下次再見。

    posted in 醫學整合課程
  • 副交感20-直接型拮抗劑-腦部與膀胱

    Youtube Video

    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們介紹了「直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)」的藥物中,在「腺體」和「眼睛」方面的臨床使用。在接下來的這部影片裡,我們要介紹的,是同樣機轉的藥物在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

    腦(scopolamine、benztropine、biperiden、trihexyphenidyl)

    我們先進入「腦部」的範圍。因為腦部整體的神經路徑,沒有像週邊的副交感那麼單純,所以它的各項表現比較難用生理去做出推論。不過就結論來說呢,我們還是可以將 M Rc antagonist 對於「腦部」的作用,區分為兩個部份:

    第一,是抑制腦中訊息傳遞的活躍程度,這與傳訊到內耳前庭和半規管的神經路徑有關。

    第二,是使得腦部基底核 (basal ganglia) 區域,多巴胺(Dopamine, 簡寫 Da) 的濃度增加,這部份與基底核相關的神經迴路有關。以上的兩個部份各自有它們的代表藥物。(雖然這樣的分法比較是結果論)

    Scopolamine

    首先,scopolamine 這個藥物的效果,可以幫助我們預防跟「動」有關的暈,英文叫做 motion sickness,指的是因為晃動或是轉動等等所造成的暈。

    那在生活中會在哪些情境裡遇到呢?舉實際的例子而言,它就包含了暈車、暈船、或是暈旋轉木馬等等。在身體進行這樣特殊的移動或是轉動的時候,因為刺激的訊號對於身體來說是很陌生的,所以會引發出:暈眩,以及噁心、嘔吐等等的反應。

    不知道大家有沒有對這一部份的人體反應曾經思考過呢?這些負面的經驗就演化生物學的觀點而言是有意義的,因為原始的人類應該是要去避免這種「特異軌跡的移動方式」才對!但是呢,道高一尺、魔高一丈,20 世紀的人類已經開發出 Muscarinic antagonist,也就是說,在從事這些人類文明所開發出來的「高度晃動或是轉動」的行為之前,我們可以先服用 scopolamine,來抑制腦部相關的偵測迴路,於是可以降低身體不舒服的反應。

    順帶一提,這個 scopolamine 可以用中間的 po 諧音成中文的「坡」,可以想說爬山路彎彎曲曲的坡很容易暈車,來把它的名稱和作用聯結在一起。那至於 scopolamine 可能會在身體的其它方面造成什麼副作用,基本上大家已經都可以預測了,所以我們這邊就不再說明了!

    Benztropine、Biperiden、Trihexyphenidyl

    ※ 藥物名稱

    再來,在 M Rc antagonist 中,主要有三個藥物可以造成 Da 的增加。

    其中第一個藥物名稱的字尾一樣也是 tropine,只是前面不掛 a,而是換掛一台 benz,喔~超炫的耶,這個藥應該有業配XD 呃…好啦,很多很奇怪的藥名真的是很麻煩,看到這些藥還是忍不住想到最一開始學習的時候發明的記法……

    來翻譯一下:除了 benztropine 的 賓士 之外,biperiden,bi 兩個人,peri 霹靂,den 登場的登!而至於接下來的 trihexyphenidyl,tri 3,hexy 6,pheni funny 搞笑的,dyl 屌!吼它們這幾個藥物名稱根本就是來表演的嘛!

    另外,我們知道,Da 的上升跟我們的興奮和成癮有關。所以,舞臺上一下有賓士,一下兩個人霹靂登場,緊接著又有 36 個搞笑的屌出場!喔這表演真的是太令人興奮了、太容易成癮啦!所以 Da 就升高了!

    ※ 臨床用途

    接下來,那 Da 的增加有什麼用處呢?那它自然就是可以針對 Da 不足的病理情況進行處理嘛!至於什麼時候 Da 會不夠呢?我們就把它填進去吧!

    第一個 Da 不足的場景,是 Parkinson’s disease (帕金森氏症)。

    它指的是中腦黑質分泌 Da 的神經區域退化,分泌 Da 的量減少,然後出現 行動徐緩 (bradykinesia)、顫抖 (tremor) 等等的表現。這個時候,能夠通過血腦屏障的 M Rc antagonist,因為能引發下游 Da 的增加,於是就能夠降低這些症狀的程度。

    第二個 Da 不足的場景,是 Da 被外來藥物抑制的時候。

    這通常發生在我們使用了 Da Rc antagonist 來控制思覺失調症 (Schizophrenia) 的情況。在這樣的藥物使用下,可能會產生 EPS (ExtraPyramidal Syndrome) 錐體外徑症候群,簡單來說,就是錐體外的神經路徑過度的活化,導致身體各個部位張力失調的情況。這時候,M Rc antagonist 因為可以使得腦中 Da 增加,於是便可以發揮治療的效果。

    ※ 副作用

    最後,我們討論一下副作用。

    首先要聲明的是,腦部神經迴路的運作是非常複雜的,M Rc 散佈在不同的腦區,也不像是週邊的副交感一樣,只分佈在神經末梢的動器上,我們介紹的只是比較簡化的結果而已喔!

    這邊有兩個很有名的病理狀態,delirium 和 dementia,中文分別翻譯成 譫妄 和 失智,簡單來說,指的分別是認知能力急性和慢性的受損。

    在研究上,這兩個狀態囊括了很多病生理變化的不同可能。但是,它們在許多時候都會跟 Da 和 Ach 相關,出現「腦中 Da 的傳訊活性上升」或是「腦中 Ach 的傳訊活性下降」的情形 。

    而臨床經驗也告訴我們,使用任何 M Rc antagonist,或是更嚴格地說,使用任何帶有 M Rc antagonist 潛力的藥物,都可能「加重」,或甚至在一些情況下,「導致」delirium 的發生。

    這邊要特別提醒的是,我們為了降低學習的門檻,所以簡化並整理出這樣的表格。但是,當知識內容愈簡化,就愈容易失真,尤其是在「腦」這個本來就比較複雜的範圍。學習的時候,如果只是單向的去理解,或甚至是直接拿這樣的表格來背,不但不容易記起來,有時候還可能會不小心得到錯誤的結論。

    例如說,我們知道通常藥物會有一定比例發生副作用,但是我們是不是可以進一步去推論說:哇!原來暈車藥這麼危險,上山前怕暈車吃一顆 scopolamine,然後就有幾 % 的機會發展成 譫妄 或 失智 喔?雖然這在機轉的方向上是成立的沒錯,但這卻是過度、甚至是離譜的推論。

    ※ 補充

    另外,記得我們先前在 M Rc agonist 提過的 DRG 三兄弟嗎? Donepezil、Rivastigmine 和 Galantamine。我們說,它們可以用來延緩 阿茲海默症 (Alzheimer disease) 的進程,而 Alzheimer disease 就屬於一種 dementia,這樣的事實便可以與這裡的範圍互相呼應喔!

    膀 (oxybutynin、amitriptyline)

    好,關於腦部的介紹終於結束了!再來,我們要討論關於膀胱的部份,這部份我們大概會覺得比較熟悉。

    臨床上的功效,以作用在膀胱為主的 M Rc antagonist 有兩個:oxybutynin 和 amitriptyline。

    這兩個藥物的核心效果,就是使得膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 舒張,也就是說,它們可以用來處理「膀胱過度收縮」的情況。那這是什麼情況呢?臨床上有一個診斷的名稱,就叫作 膀胱過動症 (overactive bladder),我們一樣回歸先前提過的生理面向進行說明。

    在這樣的病理情況之下呢,神經會過度的刺激膀胱的逼尿肌,使得逼尿肌過度的收縮,於是病人在「沒有想要上廁所、不需要上廁所」的時候,逼尿肌還是過度的收縮,使得膀胱內壓增加而超過了尿路阻力,進而造成了尿液不自主的排出,也就是所謂的「尿失禁」。

    Oxybutynin

    所以,這時候可以使用 oxybutynin 這個藥物,來避免逼尿肌的壓力上升,也就是避免膀胱內壓的上升,來讓膀胱內壓不要超過尿路阻力,就可以緩解失禁的情況,來對膀胱過動症的症狀進行控制。

    以上的邏輯,都是跟先前 M Rc agonist 的 bethanechol,也就是先前位於 M 上方的那區藥物,概念是正好相反的喔!大家可以回去與先前的內容比對一下。

    Amitriptyline

    另外,下方的 amitriptyline 這個藥物基本上也是一樣的道理,但其實它是屬於三環類抗憂鬱藥物 TriCyclic Anti-depressant (TCA) 之一,只不過它是比較早被開發出來的藥物,它對於治療憂鬱症要結合的目標受體以外的其它受體的親和性,比其它同類的藥物還來得強,其中也就包含了對於 M Rc 的親和性。所以,它很有名的是可以用來治療小朋友的夜尿。

    最後,這兩個藥物的副作用,我們一樣,就也不再說明囉!

    到此為止,我們膀胱部份的討論就告一段落了!

    總結

    好的,我們來做個總結吧!在這部影片裡,我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

    我們解釋了這類機轉的藥物,為什麼可以治療跟不熟悉的運動有關的暈眩,為什麼可以治療 Parkinson’s disease 和 EPS,也說明了這類的機轉對於腦部,可能會造成的副作用。最後,我們討論抑制逼尿肌的收縮,在臨床上有什麼重要的意義,這已經是我們第三次針對生理排尿的概念進行討論了!要忘記應該也不容易XD

    下一部影片裡,我們就要進入到最後的部份,也就是腸胃道和支氣管的範圍了!謝謝大家,我們下次再見。

    posted in 醫學整合課程
  • RE: [2017醫師國考詳解-臨床醫學] 勘誤彙整區

    請問您的意思是?

    posted in 公告區
  • 經皮心因性休克輔助器材

    作者:梅世穎醫師

    器材適應症

    • 頑固性心肌缺血
    • 心因性休克
    • 高風險經皮冠狀動脈介入治療(PCI)
    • 頑固性心室心律不整
    • 頑固性心衰竭

    多是藉由以下器材去銜接到換心、或是手術等等的治療

    Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP)

    (1) 裝置機轉:氣球式

    (2) 管徑粗:7.9Fr

    (3) 放置位置:經股動脈放置於降主動脈(雙側股動脈皆可放置)

    (4) 血液動力學輔助:0.5-1.0L/min

    (5) 禁忌症:

    • 中度以上主動脈瓣逆流(Aortic Regurgitation)
    • 主動脈剝離(Aortic dissection)或主動脈瘤(Aortic aneurysm)
    • 嚴重感染(Uncontrolled sepsis)
    • 無法被控制的出血(Uncontrolled bleeding)
    • 尚未被處理的周邊動脈阻塞疾病嚴重到影響放置

    (5) 優點:放置迅速,放置後照護相對容易

    (6) 缺點:不能提供氧合供應

    (7) 更多內容,請參考連結

    extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)

    (1) 裝置機轉:離心式氧合

    (2) 管徑粗:引流管18-21Fr,輸入管15-22Fr

    (3) 放置位置

    • 引流管可放置於股靜脈,輸入管可放置於股動脈(更多放置組合及用途請參照連結

    (4) 血液動力學輔助:>4.5L/min

    (5) 禁忌症

    • 基本上就是放了也不會活的病人,更詳細的部分請參照上面連結的文章

    (6) 優點

    • 放置相對迅速,可以提供氧合支持

    (7) 缺點

    • 後續需加護病房照護,後續照顧相對困難,肢體缺血風險高

    TandamHeart

    (1) 裝置機轉:離心式氧合

    (2) 管徑粗:引流管21Fr,輸入管15-17Fr

    (3) 放置位置

    • 引流管放置於股靜脈通過右心房過卵圓孔(或是強行突破心房中隔)至左心房,從左心房引流;輸入管放置於股動脈

    (4) 血液動力學輔助:4L/min

    (5) 禁忌症

    • 基本上也是放了也不會活的病人,更詳細的部分可以參照ECMO部分的連結

    (6) 優點

    • 可以提供氧合支持

    (7) 缺點

    • 放置須於手術室,後續需加護病房照護,照顧相對困難,肢體缺血風險高

    Impella(又細分成Impella 2.5, Impella 5.0)

    (1) 裝置機轉:中樞式引流

    (2) 管徑粗:Impella 2.5: 13Fr、impella 5.0: 22Fr

    (3) 放置位置:經股動脈放置跨過主動脈瓣(雙側股動脈皆可放置)

    (4) 血液動力學輔助:Impella 2.5: 2.5L/min、impella 5.0: 5L/min

    (5) 禁忌症

    • 主動脈剝離(Aortic dissection)或主動脈瘤(Aortic aneurysm)
    • 嚴重感染(Uncontrolled sepsis)
    • 無法被控制的出血(Uncontrolled bleeding)
    • 尚未被處理的周邊動脈阻塞疾病嚴重到影響放置

    (6) 優點

    • 放置迅速,放置後照護相對容易

    (7) 缺點

    • 不能提供氧合供應,為連續性血液動力支持,無法如IABP可以改善冠狀動脈血流

    裝置併發症

    (1) 出血

    • 因為處在抗凝血的狀態

    • 要積極處理!可能會有生命危險

    • 給予plasminogen inhibitor或暫停heparin→但會增加thrombus risk

    • 裝置出血風險
      ECMO=TandemHeart>impella=IABP(Impella和IABP可不使用或少量使用抗凝血劑)

    (2) 栓塞

    • 因為管路是外來的,凝集風險上升→emboli亂漂

    (3) 和管路相關

    • 肢體缺血是最常見的併發症,包含管路阻擋血流以及衰塞的產生。其他如hematoma、dissection、fistula等
    • 肢體缺血的風險:ECMO=TandemHeart>impella>IABP跟管徑粗細有關

    (4) Heparin-induced thrombocytopenia

    • 在ECMO和TandemHerat較容易出現

    補充

    一般來說IABP, ECMO, Impella比較容易在急診或是病房緊急處置,TandemHeart因為需要穿過心房中隔,需要在刀房施行

    Reference

    • Uptodate: Short-term mechanical circulatory assist devices
    • Uptodate: Intraaortic balloon pump counterpulsation
    • Mechanical circulatory support in cardiogenic shock, European Heart Journal, Volume 35, Issue 3, 14 January 2014
    posted in 每日 Notes
  • 小屋裝潢: 心律不整 ⇋ 心肌病變

    作者:陽明醫學系 高定瑋

    心律不整,傳統上被認為是心衰竭和心肌病變的一項臨床表現,然而 SVT 或 VT 本身也可以誘發可逆且非缺氧性的 Cardiomyopathy (CM),隨著愈來愈多種類的心律不整被發現是造成 CM 的兇手,現今多以 arrhythmia-induced CM 來統稱,最常見造成心肌病變的兇手有單純的 tachy、AFib、與 PVC。
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    首先,心跳超過 100 跳單純的 tachy,鈣離子的恆定異常,造成電位傳遞與眾不同,進而使電訊號刺激和心肌收縮無法配合。回顧文獻,因為tachy造成的CM,左心室功能缺損比擴張型或發炎型的CM更嚴重,而LVEF的減低與鈣離子通道被抑制的程度顯著正相關。話雖如此,tachy病人往往最先出現心衰竭的症狀、心悸、暈厥,倘若企圖抓出tachy造成的CM,需要隨身揹EKG兩個禮拜,並做一趟echo (LV septal & post wall不應該變厚) 或 MRI來r/o其他鑑別診斷。治療方面,除了找到心律不整的元兇後用AAD或RFA殲滅,不妨也加上心衰竭三寶和對付射出功能較差的藥物。所幸,這類病人在tachy被解決之後,48小時內LVEF就能明顯恢復,一週內抽血pro-BNP會降下來,兩週後心室收縮功能回到正常,NYHA Fc也平均能進步一級,但纖維化的傷痕卻會留下來,造成的組織異常使復發變得常見,且一次比一次嚴重,仍有10% 的病人最後 sudden cardiac death。
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    再來討論心房顫動造成的CM,最近的臨床試驗報導,AF 合併 HF或CM的病人,去做電燒與吃藥控制相比,在LV收縮功能的改善和心衰竭症狀雙雙勝出,於是讓人懷疑單純 rate-control真的足夠嗎。由於沒有動物模型,直至今日AF為何會造成CM仍是謎團,是否又是鈣離子恆定失調,還是心房收縮不力啟動交感系統,導致心室灌流不足甚至出現 functional MR,仍賴更多研究解答。說實在,AF-CM算是診斷的垃圾桶,只有把AF調整回到 sinus後LVEF回到正常才能確診。而既然 rate-control 明顯不足,那麼電燒跟用 amiodarone做 rhythm-control相比呢,追蹤兩年前者同樣在死亡率、HF住院、生活品質等等大獲全勝,但如果要評估做電燒的話,CAMERA-MRI trial告訴我們心室的 scar burden 在 10% 以內,AF-CM 能被扭轉的機會比較大。
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    第三,在2016年AHA首次認可 frequent PVCs造成CM這個診斷,雖然一般定義 frequent PVCs是 >5% 的負擔,但通常要 >10% burden才足以誘發CM,且趴數愈高,不單是心跳較快,和收縮行心衰竭的比率與死亡率也皆都相關,然而不是每個 burden高的病人都會發病,其他危險因子還包含男性、肥胖、心悸維持時間、寬的QRS、出現 retrograde P、從 epicardial發出來 (CS最多)。有人認為病理機轉是 “post-extrasystolic potentiation” 造成 LV dyssynchrony,但矛盾的是長期PVCs的病人卻不見這些特徵,後來則認為與 Ca-induced Ca release有關,但和CM孰為因孰為果仍不明白,在亞洲也有人主張是 myocarditis的發炎環境先後分別誘發PVC和CM。無論如何,PVC-CM 依舊是診斷垃圾桶,經常PVC只是無辜的旁觀者,不宜省略 echo來找出逍遙法外的兇手。有效的治療 (降低80% 原本的PVC量) 可以改善LV功能、MR、血漿中BNP的量,但往往對 CV event 風險降低這部份避而不談,目前有限的試驗用電燒和藥物長期控制PVC效果差不多,但還缺少RCT的證據,PAPS: Pilot trial正在進行中。
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    第一段小結:arrhythmia-induced CM 成因至少包含 tachy、AF、PVCs,病人有CM但找不到明顯的肇因時就應考慮,夠長時間的EKG monitor有助於診斷,當然別忘了利用echo 排除其他問題,如果透過解決心律不整,使CM症狀改善,不只能夠確診,也會改善預後。
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    讓故事 再複雜一點好了!反過來講,CM也可能導致 arrhythmia,最早的名稱訂為arrhythmogenic RV dysplasia (ARVD),在1994年時還有 ARVS評分系統來衡量 (又是好幾個 major、minor的criteria),隨後由於dysplasia被改成CM而更名為 ARVC,最終擴大範圍統稱 Arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM)。ACM的心律不整症狀通常會早於結構上的異常,大多在中年發病,產生跳VT/Vf、暈厥心悸、乃至心衰竭的症狀,約一半的人被發現有致病基因突變 (Desmosome、Adherent junction、Na通道、Ca傳訊系統),使病理切片下看到心肌細胞較少、纖維化嚴重、脂肪細胞堆積、與明顯的發炎。
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    治療的重點在避免致命性的心律不整及預防心衰竭的惡化,備受期待的新藥 SB216763,是GSK3β的抑制劑,因為 GSK3β在ACM病人身上會由於不明原因遷徙到細胞表面去,而它同時也是WNT的啟動劑,因為ACM病人細胞間聯繫較弱,誘發HIPPO活動而壓抑WNT。另一個治療靶點是考慮抑制RAAS 來避免過度的胞外骨架製造,BRAVE trial就是想用Ramipril (ACEi) 對付ACM。
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    電路不穩,房屋住起來就不舒適,搖搖欲墜的房子,也可能傷到電線,兩房兩室,藏著多少秘密,又蘊含著有多少的驚喜,還留給水電工們仔細推敲。

    References

    1. Huizar et al (2019). Arrhythmia induced cardiomyopathy. JACC 73(18): 2328-44.
    2. Grogan et al (2015). Premature Ventricular Contraction-Induced Cardiomyopathy. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology.
    3. William et al (2019). Molecular mechanism of arrhythmogenic cardiomyopathy. Nature Review Cardiology.
    4. Mazzanti et al (2016). Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: clinical course and predictors of arrhythmic risk. JACC 68: 2540–50.
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  • 歐洲的十字路口 - from von Willebrand to Valve

    作者:陽明醫學系 高定瑋

    80 歲老杯杯,又喘又腫,加上有明顯的心雜音,讓人不免懷疑起瓣膜的疾病,為了繼續評估,首先想起的檢查不外乎是心臟超音波,但這是唯一的解答嗎,素有歐洲十字路口的法國里爾 (Lille est le carrefour de l'Europe ),正醞釀著另一種聲音。
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    大約 90 年前在北方寒冷的芬蘭,有位 5 歲小女孩,鼻嘴臉皮膚到處血流不止,她六位親兄弟姐妹也同樣有凝血的問題,因而去尋找 Dr. Erik von Willebrand 求救。當時的醫界尚還僅有血友病的觀念,不過已知是隱性遺傳,奇怪的是,分析女孩的族譜後 vW 醫師卻發現是顯性,他堅持自己的觀察,而創造一個詞 pseumohemophilia 來暫時描述,隨後加上德、美的共同研究,才找到兇手是血漿中某個凝血蛋白,後人為了紀念之,故名為 von Willebrand Facor (vWF)。
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    vWF 的分子可分成四區,分別與不同的朋友打交道 (A1:platelet、A2: ADAMTS13、A3: Factor VIII、A4: αIIβ3 integrin) 。質或量的異常都會造成 vWF disease,德國發展的 Platelet Function Assay (PFA 100/200) 可以十分鐘內快速篩檢,適合當成 point of care testing,但確診的黃金標準仍然是電泳。vWF 部分缺乏定義為第一型,完全缺乏是第三型,品質不好是第二型,其中 Type 2A 是因缺乏 HMW 多型體而無法黏住血小板,也是後天型最常見的種類。
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    有趣的是,Dr. Heyde 在 1950s 觀察 1800 位 2A 的病人,發現絕大多數合併因血管發育不良導致的腸胃道出血 & 主動脈瓣狹窄,而且做完瓣膜手術後能讓 HMW 的量會回到正常。然而這些純粹巧合還是有因果觀係仍有爭議。先前認為 2A 跟血管發育不良本身沒有關係,但會造成因為血管發育不良造成的出血,理由是做完 SAVR 能止住腸胃道出血,不能讓 angiodysplasia 消失。相反的證據同樣存在,動物實驗報導 HMW 確實有抑制血管增生的效果,加上年輕 2A 病人的血管,也被發現明顯比較鼓脹而且扭轉。
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    討論得沸沸揚揚之餘,要怎麼思考其中的病生理機轉卻一直為人所困擾。目前的假說以兩種角度解釋,首先,狹窄的主動脈瓣會讓當地的血流剪力上升,升高的 shear stress 進而啟動 ADAMT-13 表面的機械受體傳訊,然後裂解掉蛋白;其次,AS 也會讓 pulsatility 下降,無法刺激內皮細胞釋放足量的 vWF,這兩種情況都能在做完 SAVR 後獲得改善。
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    至於臨床上該怎麼運用,這群法國人有三項主張。
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    第一,如果遇到不明原因或因為 angiodysplasia 腸胃道出血而慢性貧血的病人,加上本身有辦模疾病,則可考慮加驗 vWF 的 marker 來診斷 2A 進而治療。
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    第二,在換完人工瓣膜後,倘若有效開口面積過小而讓壓力梯度過大,則稱為 prosthesis-patient mismatch,使血流動力學不佳、影響 LVH 的改善、且讓預後變差,所幸 HMW 多型體的 residual defect 和做完 TAVR 或 BAV 的主動脈瓣兩側梯度差顯著相關,因此也許是個成為 sensor 的候選人。
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    第三,做 TAVR 發生 paravalvular regurgitation (PVR) 是天大的惡夢, 不只會增加三倍的出血機率,也會增加死亡率,一般需加做 TEE 來評估嚴重程度,但有零星的研究指出,PVR 會讓局部 pathological shear stress 暴衝,瞬間讓 HMW 消失,修補完後則會立馬復原,因而使之成為絕佳 PVR 偵測標的,陰性預測率能達到 98%,所以孕育出法國正在進行的大型臨床試驗 WITAVI-REAL,預計在 2022 完結時,它將回答把 vWF 當成 biomarker 實際能得到的適應症。
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    從原本在三溫暖旅店駐診的醫師,到解答小女孩凝血疾病的恩人,到影響世界的大師, 也許 Dr. von Willebrand 沒想到自己當初分析遺傳模式的堅持,會帶來如今這些巨大的貢獻,芬蘭政府為了表彰他的功勞,特別在奧蘭群島發行了一套 "艾瑞克" 紀念郵票,其中一位是 Erik von Willebrand,另一位也跟凝血有關,是發現 heparin 的 Erik Adolf,他也是芬蘭人。

    References

    1. Verdier et al (2019). Von Willebrand factor and management of heart valve disease. JACC 73: 1078-88.
    2. Vincent et al (2016). Von Willebrand factor multimers during transcatheter aortic valve replacement. NEJM 375: 335-44.
    3. Spillemaeker (2018). Real-time monitoring of von Willebrand factor in the catheterization laboratory. JACC Intv 11:1175-8.
    4. Belle et al (2015). Von Willebrand factor as a biological sensor of blood flow to monitor percutaneous aortic valve interventions. Circulation Res 116: 1193-1201.
    5. Von Willebrand Factor Point-of-care Testing to Improve Minimally Invasive TAVI Outcomes (WITAVI-REAL). Ministry of Health, France.
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  • 泌尿科基礎學習架構

    作者:陽明醫學系 蕭伯任

    泌尿科的診斷工具

    • 尿液分析(urine analysis)
    • 尿路動力學檢查
    • 膀胱鏡
    • 影像學檢查

    泌尿科的重要臨床表現

    泌尿道外傷

    腎臟

    (1)腎臟囊腫(renal cyst)

    (2)腎臟感染

    • 急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis, APN)
    • 產氣性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis)
    • 腎膿瘍(renal abscess)
    • 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP)

    (3)腎臟良性腫瘤

    • 如嗜酸細胞瘤(oncocytoma)、血管肌肉脂肪瘤(amgiomyolipoma, AML)等

    (4) 腎臟惡性腫瘤

    (5)腎臟移植

    膀胱

    (1)構造與功能異常

    (2)感染症

    • 膀胱炎(cystitis)

    (3)泌尿細胞癌

    • 膀胱癌(bladder tumor)

    外生殖器

    (1)構造異常

    (2)感染

    (3)腫瘤

    • 睪丸癌(testicular cancer)
    • 陰莖癌(penile cancer)

    攝護腺

    泌尿道結石

    尿路動力學與下泌尿道功能異常

    男性學

    (1)男性性功能障礙

    (2)男性不孕症(male infertility)

    腎上腺疾病

    (1)嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)

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  • 申請哈佛大學公衛學院Master of Public Health in Environmental Health 經驗分享

    分享人:張瑗庭

    動機

    動機最是重要。有足夠的動機才能支持自己走這一條路。好好的想一想,跟老師、前輩們聊聊,聽聽他們的經驗,我覺得非常值得。網路上的資料又多又雜,有時候難以辨別真偽和輕重緩急,真人真事的分享難能可貴。但是每個人都有自己的背景、長才、機運和努力,所以要多聽一些,不然會有selection bias。

    我是一個臉皮很薄的人,常常不敢尋求協助,不喜歡麻煩別人。但是人與人的聯繫的開端,也許就建立在這一點點麻煩,一點點分享。每一位我聯繫的老師、學長姐,都給予我意想不到的收穫和啟發。如果你和我一樣,相信求學的動機能激發你拿出以前未曾發現的勇氣。

    找到適合的program

    各校的program五花八門,尤其是公衛學院,各種主修底下還有track可以選。有些學校類似的program還會放到不同的department底下,而這些都需要花非常多時間才能理解。最方便的是直接問目前的在校生,在校生比較知道各個track或是major到底在做什麼,包含必修課、thesis、practicum等等的要求。有些文字看起來都很像的項目,個中差異也只有在校生才能了解了。

    準備申請文件

    (1) Statement of Purpose

    • 這是最重要的,需要無數次的改版,我自己花了三個半月。但是寫的過程中可以幫助自己釐清申請的動機、連結過往的經歷和未來的展望。

    • 我個人認為的寫作重點:

      • 具體:一定要有具體的事例佐證,減少空泛的形容詞。
      • 過去:經歷很重要,但要慎選精華且相關的部分。
      • 未來:未來是很重要的。包括要怎麼應用所學,未來目標等等。一開始寫我比較忽略,但是這其實是很重要也是老師們想看的部分。

    (2) Reference Letters

    • 請老師寫之前,先跟老師談談,讓老師了解申請的動機和申請的program是什麼。我每個老師都有預留一個月的時間完成reference letter。

    • 找的對象,最棒的選擇是老師的領域和你申請的program相關、有一定的公信力,又對你這個人很熟悉,

    考試

    考試分數不是絕對錄取的指標,考不好也不一定不錄取,從很多同學們的分數便可見一斑。但是這兩個考試我認為都算是容易準備、有跡可循的考試!

    (1) GRE

    • 我有補習,補習班是台北字神。非常推薦,老師用心令人感動。寫作的部分,老師都是一句一句幫我改,並且告訴我哪裡可以加強論點。勤做考古題掌握訣竅,就沒有問題了!

    (2) TOFEL

    • 視個人能力,但是我個人最弱的是口說,所以我有補習,了解題型,重複練習答題的技巧。

    挑戰的開始

    來了美國,才是挑戰的開始。我曾以一種自己沒有意識到的驕傲,對於cultural shock、適應不良等等的詞彙聽而不聞。在美國,在每一天和自己的挫敗和掙扎中載浮載沉。但是,如果沒有忘記當初的動機,便能繼續前進。祝福有行動力實踐夢想理想的人。

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