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  • 生物統計-型一錯誤與型二錯誤

    投稿人:游松偉

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    posted in 國考筆記
  • 統計方式的比較及選擇

    投稿人:游松偉

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    posted in 國考筆記
  • Red scrotum syndrome

    簡介

    Red scrotum syndrome是一種持續性的陰囊紅腫,合併癢、燒灼感、或對痛覺敏感(hyperalgesia)。此疾病會影響陰囊的前半部,可能會延伸到後半部,甚至陰莖的根部。

    成因

    • 目前並不清楚

    • 陰囊偏紅可能和NO造成的血管擴張效果

    • 部分患者的症狀可能部分和外用類固醇的使用相關;部分則可能有神經異常(neuropathic)的成分在

    臨床表現

    • 界線清楚的紅斑,最主要分布在『陰囊前側(anterior part)』
      但部分患者可能會延伸到後側、甚至陰囊的根部
    • 患者常出現癢、燒灼感、或對痛覺敏感等症狀
    • 通常沒有明顯的脫屑,表面可能有微血管擴張
      按壓時常會有壓痛存在

    診斷

    (1) 通常由臨床診斷

    (2) 若臨床表現不典型,可以做相關的檢查

    • 若有脫屑,要記得排除真菌感染
    • 記得排除接觸性皮膚炎的可能性
    • 只有少數狀況需要安排皮膚切片

    治療

    (1) 生活型態調整

    • 穿著鬆的內褲、避免過度刺激(ex. 肥皂)
    • 停止使用外用類固醇
    • 保濕,給予潤膚劑

    (2) Doxycycline

    • 對部分患者有反應,需要使用6-12周
    • 若有幫助,可以用更長的時間;但若無效則可停用

    (3) 其他

    • 可以考慮Gabapentin或amitripyline
    • 可以考慮給外用Pimecrolimus (抗發炎,且不含類固醇)
    posted in 每日 Notes
  • Lipodermatosclerosis

    簡介

    Lipodermatosclerosis是一種影響到下肢的硬化性脂膜炎,通常和靜脈回流不良有關係,是最為常見的脂膜炎。

    流行病學

    • Lipodermatosclerosis是最為常見的脂膜炎
    • 主要在超過40歲的過重女性出現(男女比:1:4,且超過8成患者過重)
    • 相關共病症包括高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、深部靜脈栓塞等

    臨床表現

    (1) 急性發炎期

    • 出現非常疼痛、界線不清楚、類似蜂窩組織炎的紅色斑塊/結節
    • 接著可能會發展成紫色、水腫的斑塊/結節
    • 分布於下肢,尤其是內側的小腿(anteromedial calf)
      可能單側侵犯(55%)
    • 雖然在急性期不一定能看到明顯的靜脈異常
      但做血管的檢查時,大部分都能發現靜脈回流不良

    (2) 慢性纖維期

    • 硬(indurated)、凹陷、色素沉著的皮膚表現
    • 主要在內側小腿出現
    • 外觀類似香檳瓶,稱為inverted champagne bottle

    診斷

    (1) 主要經由臨床診斷

    (2) 切片後的傷口容易癒合不良,最好切在病灶近端的邊緣

    (3) 病理

    • 能看到血液鬱積(stasis)的表現,包括微血管/小靜脈增生、紅血球外滲、hemosiderin沉積、厚壁的血管、淋巴球浸潤、纖維化等

    • 早期的病灶可以看到lobular panniculitis合併fat necrosis

    • 後期可看到septum纖維化、fat lobule萎縮等

    (4) 可以安排ABI或doppler sonography評估患者的血管狀況

    病程

    • 病程差異大,和患者的共病及醫囑遵從性有關
    • 急性期可能持續數個月甚至一年
    • 慢性期則可能持續數年,且對治療反應差

    治療

    (1) 第一線治療:compression

    • 最常見的方式為穿彈性襪
    • 較高的磅數可能較有效,但患者的醫囑遵從性較差
    • 最好穿一整天,幾天沒穿可能就會導致水腫和發炎再次出現
    • 但若患者有周邊動脈疾病,須謹慎評估是否適合此項治療
      (因為要患者持續穿有困難,其他的方式也被開發,如intermittent pneumatic compression)

    (2) Stanozolol

    • 對於lipodermatosclerosis有效果,能減少疼痛、紅、induration的程度
    • 部分患者可能有肝臟酵素升高,停藥後通常能緩解

    (3) Pentoxifylline

    (4) 其他:超音波治療、減重等

    Ref: Fitzpatrick

    posted in 每日 Notes
  • Eosinophilic pustular folliculitis

    簡介

    Eosinophilic pustular folliculitis (EPF)為嗜酸性球相關的毛囊炎,能夠分成三類型,分別為Classical EPF (Ofuji disease)、免疫抑制相關的EPF、嬰兒型EPF。

    Classical EPF

    • 又稱為Ofuji disease

    • 以反覆發作、叢聚的丘疹和膿疱表現
      通常會排列成環形,且常在7-10天緩解

    • 病灶主要影響軀幹和臉部,但也可能影響到四肢(20%影響到手腳掌)

    嬰兒型EPF

    主要影響到頭皮,但四肢/軀幹也可能受影響

    免疫抑制相關的EPF

    • 以HIV相關的EPF最為常見
    • 患者常會出現非常癢的毛囊丘疹
    • 主要影響頭頸部,但也可能出現在近端肢體

    診斷

    • 懷疑EPF的患者,應該評估免疫狀態(尤其是HIV)

    • 抽血常會看到eosinophil升高
      (classic type常合併白血球升高;HIV type則常合併白血球低下)

    • 皮膚切片
      看到毛囊和毛囊周邊組織被嗜酸性球浸潤,可能造成毛囊的破壞

    鑑別診斷

    毛囊炎(細菌性/真菌性)、脂漏性皮膚炎、痤瘡、酒糟等

    病程

    • 嬰兒型:預後良好
    • Classic和HIV相關的EPF:常會反覆發作

    治療

    • 第一線治療包括外用類固醇、外用calcineurin inhibitor、NSAIDs (尤其是indomethacin)
    • 在HIV相關的EPF,抗病毒藥物能夠改善CD4,也能改善EPF
    • 嬰兒型的EPF,可以考慮給外用類固醇或觀察就好
      大部分在數年內會自發性緩解,且對於外用類固醇反應良好
    posted in 每日 Notes
  • Neutrophilic eccrine hidradenitis

    簡介

    Neutrophilic eccrine hidradenitis主要發生在接受化療的白血病患者,產生暗紅色或紫色的斑塊,可能無症狀或有壓痛。

    成因

    • 目前並不清楚,大部分的個案發生在正在接受化療的白血病患者
    • 有人提出為化療藥物的直接毒性傷害,也有人認為是副腫瘤症候群的表現

    流行病學

    (1) 盛行率不清楚
    (2) 性別:男性較多
    (3) 年齡:從六個月到79歲都有報導過

    臨床表現

    • 大部分的個案發生在接受化療的AML患者(尤其是cytarabine)
      但也有個案在未接受化療時產生,也有個案發生在健康人身上

    • 皮膚病灶

      • 可能為單一或多發性病灶
      • 主要以紅色或紫色的斑塊、丘疹、結節表現
      • 分布位置包括臉部(包含眼眶周圍)、軀幹和四肢
      • 病灶可能有壓痛存在
    • 除了皮膚病灶外,患者也時常合併有發燒的表現

    診斷

    皮膚切片下能看到汗腺周圍有許多嗜中性球浸潤,且合併汗腺上皮細胞(eccrine epithelial cell)壞死

    治療

    • 許多患者沒有症狀,且為自限性,因此不一定需要治療
    • Dapsone能夠預防此疾病的復發,但要注意此藥物的不良反應

    預後

    通常是個自限性的疾病,但接受後續的化療後可能會再次復發

    posted in 每日 Notes
  • Tinea imbricata

    簡介

    Tinea imbricata是一種慢性的表淺真菌感染,導因於Trichophyton concentricum的感染,特徵會在身上出現許多同心圓樣的皮膚病灶,要和Erythema gyratum repens做鑑別診斷。

    流行病學

    主要在發展中國家出現,包括南太平洋島國,南亞、南美等地

    臨床表現

    • 患者先出現多顆棕紅色、脫屑、會癢的丘疹
    • 病灶接著會往外擴散,成為環狀且同心圓的病灶,融合成為polycyclic plaque
    • 這些病灶會出現厚的皮屑(lamellar)

    診斷

    刮皮屑,染KOH可以看到菌絲

    治療

    通常選擇口服的抗真菌藥物(ex. Terbinafine或griseofulvin,可加上外用的去角質藥物

    posted in 每日 Notes
  • 特異性肉芽腫性乳腺炎

    簡介

    特異性肉芽腫性乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis,IGM),是一種罕見且成因不明的良性發炎性乳房疾病。主要發生在年輕女性,通常在懷孕後幾年內發生,且不會增加乳癌的風險

    臨床表現

    • 主要以單一、發炎的乳房周邊腫塊表現
      可能合併膿瘍、表面皮膚發炎或潰瘍

    • 有些患者可能合併乳頭凹陷、sinus tract、橘皮樣變化、腋下淋巴結腫大

    • 可能在數周到數月產生反覆的膿瘍,因此不容易和乳腺炎以及乳癌區分

    • IGM可能會合併corynebacterium kroppenstedtii的感染

    • 乳房外表現:可能合併erythema nodosum、關節疼痛、鞏膜炎等

    診斷

    • 主要做穿刺檢查,抽取檢體
      送病理、gram stain、細菌培養、結核菌培養、真菌培養

    • 病理下可以看到肉芽腫性發炎

    • 診斷上要排除結核病、foreign body reaction、granulomatosis with polyangiitis、histoplasmosis、sarcoidosis等

    治療

    • 是個自限性的發炎疾病,但需要一段時間才能緩解(9-12個月)

    • 手術切除後,通常傷口癒合緩慢,因此不建議

    • 若合併局部感染→引流、抗生素治療
      若疼痛,可以給予NSAIDs止痛

    • 若引流、給予抗生素和止痛藥物後,仍持續進展或有症狀
      →可以考慮給類固醇(0.5mg/kg/d)或MTX

    Reference

    Dixon JM, Pariser KM (2017). Nonlactational mastitis in adults. Retrieved 2019 Oct 18th from www.uptodate.com

    posted in 每日 Notes
  • 下肢紫斑

    起手式

    您好,我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      請問紫斑出現的範圍在哪裡?
      只有下肢?單雙側?其他部位是否也出現?

    • Q 皮
      膚病灶的顏色(紫色/紅色)、形狀、症狀(疼痛/癢)
      皮膚病灶的大小(petechiae? Ecchymosis?)
      皮膚病灶是否可觸摸(palpable/non-palpable)

    • Q
      紫斑的嚴重程度?(只有下肢,或是有侵犯到其他部位)

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

    • P
      紫斑的出現是否有特別的誘發因子?
      新使用藥物?感染/發燒?最近是否做過導管?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓紫斑更為嚴重?

    • R
      現在還有紫斑嗎?
      是否有去看過其他醫師?治療後是否有改善?

    • A
      除了紫斑之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      血小板低下→血尿/血便/牙齦出血/容易瘀青/流鼻血
      自體免疫疾病/血管炎→發燒/關節疼痛/腎病變/疲倦等

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?最近是否有用新的藥物?

    紫斑(purpura)的鑑別診斷

    • 為皮膚或黏膜的小血管出血→因為紅血球已經跑到血管外,所以受壓後不會變白(non-blanchable)

    • 可以依照紫斑的大小,分成petechiae (小)和ecchymosis (大)

    • 若紫斑摸起來有突起→可觸摸(palpable)的紫斑,為血管炎的特徵

    • 紫斑的重要鑑別診斷

      • 血小板低下
        最愛考的應該就是免疫性紫斑血小板低下症(ITP)
        其他次發性成因包含藥物/感染/系統性疾病/TTP/DIC等
      • 血管內蛋白沉積
        冷凝蛋白球症(冬天惡化)
      • 栓塞
        膽固醇栓塞(導管後)、感染性栓塞(心內膜炎)
      • 血管病變
        血管炎、老化(ex. Senile purpura)

    免疫性紫斑血小板低下症(ITP)重要考點

    (1) 因為自體抗體攻擊血小板,導致血小板被大量破壞

    (2) 可以分成primary和secondary

    • primary:原因不明,可能因為感染後誘發
    • secondary:有特定成因導致,如HIV、B肝、C肝、自體免疫疾病等

    (3) 臨床表現

    • 患者常出現皮膚、黏膜下的出血
    • 其他重要表現包括流鼻血/腸胃道出血/泌尿道出血等

    (4) 治療(根據uptodate)

    • 若血小板大於3萬,且無明顯出血,可考慮觀察
    • 若血小板小於3萬或有出血→系統性類固醇(or IVIG)、補充血小板
    posted in 搶救OSCE大作戰
  • 泡泡尿

    起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師
    請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      X

    • Q
      泡泡的性質?是否容易化開?沖水是否容易沖掉?
      尿液的顏色?有沒有沉澱物?看起來濁濁的?

    • Q
      泡泡的量大約多少?整個馬桶都是?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

    • P
      泡泡尿的出現是否有特別的誘發因子?
      一天什麼時候較容易出現?久站/運動後才出現?

    • E
      有什麼樣的狀況,會讓泡泡尿更為嚴重?(ex. 久站)

    • R
      現在還有泡泡尿嗎?
      是否有去看過其他醫師,是否有改善?
      平躺後再去尿尿,是否有改善?

    • A
      除了泡泡尿之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      感染→濁尿、排尿疼痛、灼熱、腰痛等狀況
      腎病症候群→水腫(下肢/陰囊)、高血脂、感染、栓塞
      糖尿病腎病→神經/視網膜病變、感染、心血管病變等
      其他→疲倦、貧血、高血壓等

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?
      有沒有糖尿病?慢性腎病?自體免疫疾病?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?最近是否有用新的藥物?

    泡泡尿(foamy urine)的鑑別診斷

    ##泡泡的產生,和尿液的衝力以及溶質的濃度等有關係

    (1) 尿液衝擊力道

    • 站著尿比較容易產生泡泡尿,坐著尿比較不會

    (2)尿液溶質增加

    • 尿液濃縮時,較容易產生泡泡尿(ex. 脫水、早上第一泡尿)

    • 泌尿道感染

    • 蛋白尿

      • 腎臟因素
        包含腎病症候群、糖尿病腎病變、多種腎絲球病變等

      • 非腎臟因素
        包含發燒、激烈運動、懷孕、姿勢性因素
        (在站直的狀況下→蛋白質的排除增加;平躺時反而無蛋白尿)

    PE

    • 先確定vital signs是否穩定

    • 敲個CP angle:看是否有knocking pain

    • 基本心音、呼吸音、下肢水腫都要看

    後續的檢查

    • 基本抽血、驗尿、腎臟超音波等,必要時安排腎臟切片

    腎病症候群重要考點

    • 定義
      每日流失尿蛋白超過3.5g,合併水腫/低白蛋白/高血脂等狀況

    • 分類

      • MCD (minimal change disease)
        小孩子較多,對類固醇反應佳

      • FSGS(focal segmental glomerulosclerosis)
        要注意一些secondary成因,包括肥胖/單腎/海洛因/HIV

      • membranous glomerulonephritis
        Primary和anti-PLA2R有關;secondary要想到B肝/C肝/solid tumor等

      • 其他
        如MPGN,細節請參考連結

    • 腎病症候群的症狀
      低白蛋白、水腫、高血酯(白蛋白↓、肝臟代償性合成脂蛋白)、感染(免疫球蛋白流失/類固醇使用)、栓塞風險增加

    posted in 搶救OSCE大作戰