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  • 猴痘 Monkey Pox

    作者:陳佑詳醫師

    簡介

    起源於非洲的痘病毒,表現類似天花,近來出現全球疫情,特徵為發燒、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大,數日後產生全身性皮膚病灶,多數為輕症,惟須密切監測疫情發展,雖已有授權的抗病毒藥物及專用疫苗,但仍無足夠研究

    病原

    • 猴痘病毒(monkeypox virus)是人畜共通的雙鏈DNA病毒,為痘病毒科、正痘病毒屬(Orthopoxvirus),比同屬的天花(smallpox)症狀輕、死亡率低

    • 目前發現主要兩種病毒株分別起源於剛果盆地(中非)及西非,前者毒性較高、也較易傳播

    • 與帶原的松鼠、猴子等動物有血液、體液或黏膜接觸可能感染;人與人間的傳播則可能透過近距離長時間的飛沫、皮膚病灶或環境感染,也會母子垂直傳染或性行為傳播,但仍待進一步研究

    臨床表現

    • 潛伏期約5-13天(可長達21天),症狀持續2-4周

    • 典型症狀如發燒、寒顫、頭痛、肌肉疼痛、倦怠、淋巴腺腫大等,約1-3天後出現皮膚病灶,最常出現在臉部、手腳及黏膜,通常會從紅斑、丘疹、水泡發展成膿皰,接著結痂後脫落

    • 然而,2022年爆發的西非株全球疫情中,有些僅觀察到生殖器、肛門或口腔的病灶,而無其他伴隨症狀

    • 多數病人為自限性輕症,然而中非株死亡率可高達10%

    診斷(疾管署2022年5月22日通報定義)

    (1) 臨床條件:同時符合以下條件

    • 皮膚病灶,如皮疹、斑疹、斑丘疹、水泡、膿皰等
    • 任一症狀:發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、背痛、關節痛、(耳周、腋窩、頸部、腹股溝等)淋巴腺腫大
    • 無其他明顯病因,且已排除常見發疹性疾病如水痘、帶狀皰疹、腸病毒、淋病、梅毒、軟性下疳等

    (2) 檢驗條件:下列任一條件

    • 臨床檢體(水泡、血液、咽喉或結痂)分離並鑑定出猴痘病毒
    • 臨床檢體猴痘病毒分子生物學核酸檢測或定序為陽性

    (3) 流行病學條件:發病前21日內,具下列任一條件

    • 曾經與確定病例或出現症狀的極可能病例有密切接觸
    • 具有猴痘確定病例報告之國家旅遊史
    • 具有野生動物或非洲特有外來種動物(含屍體)暴露史

    (4) 通報定義:符合臨床條件或檢驗條件

    (5) 疾病分類

    • 極可能病例:符合臨床條件及流行病學條件
    • 確定病例:符合檢驗條件

    註:自2022年6月23日起,我國將猴痘列為第二類法定傳染病,須於24小時內通報,最佳採檢時間為發燒期(發病第1-3日)

    治療

    • 大多數病患為輕症,僅需給予支持性療法,以下藥物建議使用於嚴重病患或免疫低下者,我國目前尚未常備
    • Tecovirimat:有膠囊及注射劑型,過去核准用於治療天花及天花疫苗併發症,現緊急授權於猴痘治療但無臨床資料;成人劑量為600mg Q12H使用14天,建議確診後立即開始使用
    • Cidofovir & Brincidofovir:抗病毒藥物,核准用於CMV感染,動物實驗顯示對正痘病毒屬之感染有療效,未有臨床資料
    • Vaccinia immune globulin intravenous (VIGIV):天花免疫球蛋白,原核准用於天花疫苗的併發症,亦緊急授權於正痘病毒屬之感染

    預防

    • 避免接觸猴痘流行地區之嚙齒類及靈長類動物,食物須煮熟後食用

    • 避免與已知感染者密切接觸,醫院照護人員穿著標準防護裝備(PPE)

    • 天花(牛痘)疫苗有助於防範猴痘感染,然我國自1979年停止牛痘接種;目前發展猴痘疫苗接種於高風險工作者,如JYNNEOS及ACAM2000

    • 接觸確診者後建議密切觀察21天,一旦有症狀就隔離並接受採檢

    References

    • 衛生福利部疾病管制署網站
    • 世界衛生組織(WHO)網站
    • UpToDate
    posted in 每日 Notes
  • [醫師國考Winner:生物化學 第二版]勘誤彙整區

    前言

    非常感謝大家使用『醫師國考題庫整理與解析:生物化學 第二版』
    如果本書有任何不清楚或錯誤的地方
    還希望各位讀者能夠告訴我!
    我也會將這些勘誤修改的地方放於此處!

    1. p203 第13題
      題幹誤植了,正確的題目應該為
      『細胞內DNA複製的過程,為何需要RNA引子(primer)』

    2. p213 臨床應用

    • Puromycin: 抑制蛋白質的合成(能夠模擬 amino-acyl-tRNA,卡進 ribosome 的 A site)

    • Cycloheximidine:
      抑制蛋白質的合成(抑制 peptidyl transferase)

    • (此兩者的敘述寫反了)

    1. p226 第25題
      如同上點,B和D的描述寫反了
    posted in 公告區
  • 皮肌炎的診斷與治療

    簡介

    皮肌炎(dermatomyositis)典型是具有肌肉發炎和特殊皮膚表現的自體免疫疾病,患者也可能合併多樣的系統性侵犯(如間質性肺炎)。

    相關檢查與評估

    (1) 自體抗體

    • myositis-specific autoantibody (包括TIF1-γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi2、Jo-1、anti-synthetase等)
    • ANA不一定會是陽性

    (2) 肌肉侵犯的評估

    • 檢測肌肉相關酵素:包括LDH、CK、aldolase、AST等
    • 安排肌電圖
    • 影像學:MRI能夠協助水腫/發炎/萎縮的狀況
    • 必要時可以安排肌肉切片

    (3) 皮膚的評估

    • 可以安排皮膚切片,典型能看到interface dermatitis、真皮mucin↑、血管旁的淋巴球浸潤等

    (4) 肺功能的評估

    • 診斷後可以安排肺功能檢查,作為baseline
      未來若出現新的呼吸道症狀,可以再安排肺功能做比較
    • 若肺功能懷疑有新的或惡化的間質性肺炎,可考慮安排HRCT

    (5) 癌症的評估

    • 根據年齡、症狀、實驗室檢查、抗體種類等來決定檢查的安排
    • 在台灣,記得要去查鼻咽癌

    皮肌炎的診斷

    預後

    (1) 成人

    • 約65-75%能達到長期的存活,主要的死亡原因為癌症、肺部或心臟疾病、感染
    • Anti-MDA5:不好的預後指標(快速進展型的ILD)

    (2) 兒童

    • 約60%會進展成慢性疾病
    • 持續性的疾病活性:皮膚 > 肌肉和其他器官

    治療

    (1) 外用藥物

    • 第一線可以考慮用外用類固醇 (可考慮加上外用tacrolimus)
    • 做好防曬→雖然大部分患者的光敏感並不嚴重

    (2) 系統性用藥

    • 肌肉或系統性侵犯

      • 若患者合併顯著肌肉發炎或系統性侵犯,類固醇為第一線用藥
        (通常會合併其他免疫抑制藥物,來達到steroid-sparing的效果)
        (uptodate:優先的選擇包括MTX和azathioprine)
      • 對於單純皮膚型的DM,單用系統性類固醇的效果不一
    • 皮膚疾病

      • 在只有皮膚疾病的DM患者,若對於外用類固醇反應不佳時,可考慮加上系統性用藥
      • 若只有輕微的皮膚侵犯,可考慮選擇抗瘧藥(hydroxychloroquine)
      • 若合併較嚴重的皮膚侵犯,可考慮選擇MTX
    • 其他治療選項
      若對於上述的治療反應不佳,其他的選項包括rituximab、IVIG、MMF、cyclosporine、tacrolimus、cyclophosphamide等

    References

    1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1072-1085
    2. Vleugels RA (2020). Cutaneous dermatomyositis in adults: Overview and initial management. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
    3. Miller ML (2019). Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
    posted in 每日 Notes
  • 皮肌炎的臨床表現

    簡介

    皮肌炎(dermatomyositis)典型是具有肌肉發炎和特殊皮膚表現的自體免疫疾病,患者也可能合併多樣的系統性侵犯(如間質性肺炎)。

    分類

    (1) 典型的皮肌炎:合併肌肉發炎和典型的皮膚表現
    (2) Clinical amyopathic dermatomyositis (CADM)

    • 典型的皮疹出現超過6個月,但臨床上沒有明顯的肌肉無力症狀

    • 可以再分成hypomyopathic DM和amyopathic DM

      • hypomyopathic DM:有實驗室數據或影像學的肌肉發炎證據
      • amyopathic DM:沒有肌肉發炎的證據
    • 雖然沒有肌肉無力的表現,這些患者合併系統性疾病以及癌症的風險,似乎不會比典型皮肌炎的患者來的低,因此仍應積極診斷和治療

    流行病學

    • 雙峰型的年齡分布:第一個高峰在5-14歲,第二個高峰在45-64歲
    • 女性較多,約為男性的2-3倍
    • 盛行率約為10-20/10萬人

    成因與病生理機轉

    • 為一種自體免疫的疾病,先天免疫及後天免疫皆有參與

    • 相關基因:和HLA-B8、HLA-A0101、HLA-C0701、HLA-B0801、DRB10301、DQA1*0501等有關係

    • 環境誘發因子:包括紫外線暴露、感染、惡性腫瘤等

    皮膚表現

    (1) Sontheimer提出了皮膚型皮肌炎的診斷標準

    • 需要符合2個major criteria或1個major加上2個minor
    • 皮膚切片符合皮膚型皮肌炎的特徵

    (2) Major criteria

    • Heliotrope sign
      眼皮出現粉紅或紫色的皮疹,可能合併眼眶旁水腫

    • Gottron papules
      分布在指節的紫色或粉紅色丘疹
      可能合併萎縮/色素斑駁/過度角化/潰瘍等

    • Gottron signs
      對稱分布的紫紅斑,位於指節/鷹嘴突/髕骨/內踝等
      (幼年型DM→可能會出現色素斑駁/皮膚萎縮的變化)

    (3) Minor criteria

    • 紫紅色的斑,出現在下列部位(每一部位算一個Minor criteria)
      頭皮/前額線;臉(malar/額頭/下巴);上胸(V sign);後頸(Shawl sign);手臂伸側;手背出現線型條紋;甲周;大腿外側(holster sign);內踝

    • 甲摺出現微血管擴張

    • 色素斑駁(poikiloderma)

      • 合併萎縮、皮膚色素脫失、色素沉著、微血管擴張
      • 為皮肌炎的晚期表現,不具專一性
    • Mechanic’s hand

      • 一開始的定義為拇指內側/食指和中指側邊的hyperkeratosis和fissure
      • 在有anti-synthetase antibody的患者,表現更為明顯,且可能影響到遠端的指尖
      • 出現Mechanic’s hand的患者,其出現間質性肺病的盛行率較高
    • 皮膚鈣化

      • 為皮肌炎的晚期表現,在幼年型DM更為常見(40%),好發在四肢
      • 相關抗體包括Anti-NXP-2抗體和anti-MDA5抗體
    • 皮膚潰瘍

      • 約出現在30%的患者,若出現要特別小心anti-MDA5以及惡性腫瘤
      • anti-MDA5:好發於Gottron papule或Gottron sign的位置
    • 搔癢

    (4) 其他皮膚特徵

    • 線型紅斑(flagellate erythema)
      廣泛條紋型的斑或斑塊,主要出現在背部和腰部
    • Red on white pattern
      網狀的白色斑,周邊被擴張的微血管圍繞(可能合併萎縮)
    • 口腔黏膜表現
      Ovoid palatal patch (和anti-TIF1-γ有關)、牙齦的微血管擴張等
    • 落髮
      廣泛、非斑痕性的
    • 脂膜炎
      主要出現在臀部、軀幹、近端肢體
      可能會進展至lipodystrophy或鈣化

    肌肉表現

    (1) 以對稱性的近端肌肉無力表現

    • 80%會在發病後1年內出現肌肉無力的表現
    • 主要影響肩膀和骨盆周邊的伸側肌群
    • 患者做相關動作(如爬樓梯、從椅子上起來、梳頭等)會有困難

    (2) 約20%的患者沒有合併明顯的肌肉無力,稱為CADM

    (3) 其他表現包括肌肉痠痛(30%),若影響呼吸肌,可能合併喘甚至呼吸衰竭

    關節表現

    • 約30-40%的患者出現關節痠痛(30-40%)
    • 只有少數會出現關節炎的變化
    • 關節疼痛和關節炎在合併anti-MDA5及anti-synthetase抗體的患者較常見

    肺部表現

    (1.) 間質性肺病(interstitial lung disease,ILD)

    • 為最常見的表現,造成患者死亡的主要原因,約出現在15-50%的患者
    • 較易合併ILD的抗體:anti-synthetase和anti-MDA5
      (註:anti-MDA5常合併快速進展型的ILD,死亡率高)

    (2) 其他表現

    • 包括肺高壓、藥物造成的肺部發炎等

    其他系統的侵犯

    (1) 腸胃道

    • 少見,可能導因於腸壁的血管病變→潰瘍、穿孔表現

    (2) 心臟

    • 大部分無明顯臨床表現
    • 合併anti-MDA5抗體的患者,較易出現心臟的侵犯

    皮肌炎與癌症

    (1) 約10-20%的皮肌炎患者合併惡性腫瘤

    • 通常在皮肌炎發病後1-2年內出現

    (2) 相關的癌症

    • 包括乳癌、肺癌、卵巢癌、攝護腺癌、大腸直腸癌、胃癌、胰臟癌等
    • 在東亞/東南亞:要記得去檢查鼻咽癌!

    (3) 危險因子

    • 年紀大、男性、皮膚潰瘍、吞嚥困難、快速發展的肌炎
    • 相關抗體包括anti-TIF1γ和anti-NXP2

    References

    1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1072-1085
    2. Vleugels RA (2020). Cutaneous dermatomyositis in adults: Overview and initial management. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
    3. Miller ML (2019). Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
    posted in 每日 Notes
  • Kawasaki disease

    簡介

    川崎氏症(Kawasaki disease)是個系統性的發炎疾病,特別容易影響血管,尤其是冠狀動脈。若沒有即時的治療,約25%的患者會出現冠狀動脈的異常(如動脈瘤),進而導致心肌梗塞甚至猝死。值得注意的是,COVID-19感染可能會造成類似Kawasaki disease的系統性發炎疾病,稱為multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),要記得做鑑別。

    流行病學

    • Kawasaki disease是個主要發生在兒童的疾患,80%的患者介於6個月到5歲之間
    • 男性較多(男女比約3:2)
    • 較好發於東亞
      (在日本,5歲以下的兒童約1/80會出現Kawasaki disease)

    成因與病生理機轉

    (1) 成因

    • 並不清楚,可能在有特殊的基因背景下,經由感染所誘發
    • 和多基因有關,包括ITPKC、CASP3、BLK、CD40、FCGR2A、ORAI1等

    (2) KD造成的血管病變

    • 急性期

      • 發燒後兩周內產生
      • 以neutrophilic necrotizing arteritis為主要表現
      • 會導致血管的內層和中層被破壞,血管結構變脆弱,造成動脈瘤
    • 亞急性期/慢性期

      • 發燒兩周後出現,可能持續數個月到數年
      • 淋巴球/漿細胞/嗜酸性球/巨噬細胞浸潤
      • 管腔的myofibroblast會增生,進而造成管腔阻塞

    臨床表現

    (1) 系統性症狀

    • 間歇性高燒,在沒有治療的狀況下可能持續1-2周
    • 患者可能會非常躁動
    • 能夠分成三個主要的時期,分別為急性期(發燒);亞急性期(燒退後到其他表現緩解);復原期(亞急性期後,直到ESR回到正常,約發燒後6-8周)

    (2) 皮膚表現

    • 全身性的皮疹,主要影響軀幹和四肢,可以分成三種主要的型式,分別為Morbilliform、targetoid,以及scarlatiniform (廣泛紅斑);基本上不會出現水泡或是潰瘍

    • 在急性期時,患者可能出現會陰部的紅斑和脫皮

    • 手腳掌紅腫

      • 變得紅腫且疼痛,患者可能不敢用手取物或是走路
      • 在手腕和腳踝處可以看到正常皮膚和紅腫處的交界
      • 在發燒後第2-3周可能開始脫皮(從甲周開始→手腳掌)
    • 指甲可能會出現Beau lines (第3-6周)

    • 打BCG疫苗的位置紅腫

    • Kawasaki disease通常不會影響皮膚的血管,因此皮膚切片並不需要安排

    (3) 黏膜和其他表現

    • 眼睛表現:雙側結膜血管充血、畏光等
    • 口腔黏膜表現:嘴唇紅腫乾裂,草莓舌、口腔和喉嚨紅
    • 頸部淋巴結腫大:約75%的患者出現,通常是單側
    • 其他系統的表現
      KD是個系統性的發炎疾病,其他器官可能也會受到影響,包括心血管(如心肌炎)、關節炎、神經系統等

    (4) 併發症

    • 若沒有及時給予治療,約25%的患者會出現冠狀動脈的異常,包括冠狀動脈擴張或甚至動脈瘤,可能造成後續的心肌梗塞甚至猝死

    相關檢查

    (1) 實驗室檢查

    • 通常不具特異性,包括白血球升高(neutrophil為主),貧血、血小板(亞急性期可能會顯著升高)、肝指數略為升高、CRP和ESR升高

    (2) 影像學檢查

    • 需要密切追蹤心臟超音波(診斷時;發燒後2-3周;發燒後6-8周)
    • 冠狀動脈擴張通常發生在發燒後2-3周時

    診斷標準

    • 發燒超過五天,間歇性高燒

    • 以下五個特徵,須符合至少四個,且無法用其他疾病解釋

      • 雙側、非滲出性的結膜充血
      • 口腔黏膜變化:嘴唇紅腫乾裂/咽喉紅/草莓舌
      • 手腳變化:手腳紅腫;亞急性期出現甲周脫皮
      • 全身紅疹:可以是morbiliform/scarlatiniform/targetoid
      • 頸部淋巴結腫大:直徑超過1.5公分
    • 若只符合少於4項,但實驗室檢查符合KD→incomplete KD
      (這些患者也需做超音波,並考慮是否治療,因為新生兒的KD常常沒有在急性期表現所有的特徵,但已經有造成冠狀動脈瘤的風險)

    病程

    • 若在發病十天內給予IVIG和aspirin,約85%患者的發燒和其他臨床表現會快速緩解
    • 然而仍有15%的患者在給予上述治療後仍然發燒,需要進一步的治療,這些患者產生冠狀動脈疾患的風險也比較高

    治療

    • 給予aspirin(80-100mg/kg/d分四次口服)和一劑IVIG (2g/kg)

      • 若在發病10天內給予,可以顯著降低冠狀動脈疾病的風險
      • 治療後通常發燒和臨床症狀會緩解,發炎指數也會下降
    • Aspirin的使用

      • 初期會給到高劑量(80-100mg/kg/d)直到燒退後兩天或滿14天
      • 之後就會調成低劑量(3-5mg/kg/d)
      • 若6-8周後沒有心臟異常且發炎指數下降可停藥,但若有冠狀動脈異常則建議繼續使用
    • 約15%的患者對於上述治療反應不佳,後續可以考慮加上第二劑的IVIG、系統性類固醇等

    • 若患者出現冠狀動脈病變,需要長期在小兒心臟科追蹤

    Reference

    Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2580-2589

    posted in 每日 Notes
  • 類風濕關節炎的皮膚表現

    簡介

    類風濕關節炎(rheumatoid arthritis)是個自體免疫疾病,特徵為慢性、對稱性的多關節炎,長久下來會影響關節的活動,並且影響患者的生活功能。類風濕關節炎也可能合併一些皮膚的變化,本篇筆記會簡單整理這些狀況。

    類風濕結節Rheumatoid nodules

    (1) 簡介

    • 類風濕結節(rheumatoid nodules)是類風濕關節炎最常見的皮膚表現(約25%的RA病人出現),隨著早期且積極的治療,此狀況也跟著變得較少見

    (2) 臨床表現

    • 以皮下的結節表現,典型分布在受壓點,包括鷹嘴突、前臂的伸側、阿基里斯腱等
    • 併發症包括潰瘍、感染、關節積液、瘻管等;可能需要手術切除

    (3) 病理特徵

    • 真皮深層至皮下的palisaded granuloma (中間為膠原蛋白的fibrinoid退化)

    (4) Rheumatoid nodulosis

    • 定義為在只有非常輕微關節表現(沒有慢性滑膜炎或影像學變化)的患者,出現了rheumatoid nodules
      *主要出現在男性,之後可能會進展成症狀明顯的類風濕關節炎

    (5) Pseudorheumatoid nodulosis

    • 主要在兒童出現,分部主要在前脛/腳背/頭皮
    • 患者沒有系統性疾病、RF也通常不會陽性
    • 大部分在2年內會緩解,基本上不會進展至類風濕關節炎

    MTX相關的皮膚反應

    (1) Accelerated nodulosis

    • 低劑量的MTX,可能導致原先的RN病灶變紅、變大
    • 通常在MTX減量或停藥後預期會改善

    (2) 丘疹樣病灶(popular reaction)

    • 有些患者使用後會產生群聚、紅色的丘疹;主要分布在肢體近端和臀部

    (3) 表淺糜爛或潰瘍

    肉芽腫性皮膚疾患

    (1) 簡介

    • 自體免疫疾病(包括類風濕關節炎)可能會造成反應性的肉芽腫性皮膚疾患,包括Interstitial granulomatous dermatitis (IGD)和Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis (PNGD);治療的藥物也可能造成Interstitial granulomatous drug reaction (IGDR)

    (2) PNGD

    • 特徵為對稱、膚色至紅色的平滑/肚臍樣/結痂的丘疹
    • 主要分布在手肘和四肢 (51%上肢,27%下肢,21%軀幹/頭頸)
    • 20%或自發性緩解(有些甚至一周內就會消退)
    • 治療主要是針對類風濕關節炎本身;外用治療效果不好

    (3) IGD

    • 通常沒有症狀,對稱分布在上側軀幹的側邊、手臂和大腿的內側;偶而出現在臀部、腹部、胸部和肚臍
    • 臨床表現包括帶狀/索狀病灶(軀幹上半)、紅色或紫色的斑或斑塊、廣泛的紅斑、環形斑塊等

    Neutrophilic dermatoses

    (1) Rheumatoid neutrophilic dermatosis

    • 非常罕見的皮膚表現
    • 臨床表現為慢性、紅色、界線清楚的蕁麻疹樣斑塊或丘疹
    • 切片下會看到很多嗜中性球的浸潤(病理類似Sweet syndrome)

    (2) Autoimmune neutrophilic dermatoses syndrome

    • 患者會出現蕁麻疹樣病灶,和SLE、RA、Sjogren syndrome有關
    • 病灶通常在24小時內消退,但通常不會癢
    • 切片下常能看到間質和血管旁的嗜中性球浸潤(沒有血管炎)
    • 通常給予免疫調節藥物後會緩解

    (3) 乾癬樣病灶

    • 在使用TNF-alpha inhibitor後可能會出現乾癬樣的病灶
    • 雖然其他使用這類生物製劑的患者也可以產生,RA似乎風險較高
    • 通常停藥後會緩解

    風濕性血管炎Rheumatoid vasculitis

    (1) 簡介

    • 少見(<1%),主要出現在男性、抽菸、病程久、RF(+)的患者
    • 主要影響小至中型的血管(病理特徵類似polyarteritis nodosa)
    • 最常見的表現為皮膚血管炎,其次為血管炎性的神經病變
    • 發作時常會伴隨全身性症狀(發燒/體重減輕),且抽血急性發炎指數常會升高;患者也常伴隨低補體的狀況

    (2) 皮膚風濕性血管炎

    • 在風濕性血管炎的患者中,約75-89%會影響到皮膚
    • 有些患者會出現小的指頭潰瘍/紫斑/丘疹(Bywaters lesion)

    其他

    (1) Pyoderma gangrenosum

    • 快速進展的疼痛潰瘍、邊緣偏紫/undermined

    (2) Felty syndrome

    • 特徵為慢性RA、白血球低下和脾臟腫大
    • 患者可能會出現下肢潰瘍(有時會類似pyoderma gangrenosum)

    (3) 其他表現

    • 手掌紅斑、erythromelalgia、自體免疫水泡病、yellow nail syndrome、多型性紅斑、結節性紅斑、蕁麻疹等

    Reference

    Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1146-1151

    posted in 每日 Notes
  • Primary cutaneous gamma-delta T cell lymphoma

    簡介

    Primary cutaneous gamma-delta T cell lymphoma是一種罕見的淋巴癌,其癌細胞為成熟、活化的gamma-delta T細胞。此種淋巴癌的進展快速,且預後差。

    流行病學

    • 非常罕見,佔所有皮膚T細胞淋巴癌中的1%以下
    • 大部分為成人 (中位數約在60歲左右)

    病生理機轉

    Primary cutaneous gamma-delta T cell lymphoma的癌細胞常會表現V-delta-2。由於這些T細胞具有antigen-presenting的效果,因此有人認為慢性的抗原刺激可能和此類型淋巴癌的產生有關連性。

    臨床表現

    • 通常以全身散布性、快速進展的斑塊/潰瘍結節表現,好發於肢體

      • 黏膜和其他淋巴結外器官(extranodal site)也常受到影響
      • 但淋巴結/脾臟/骨髓的侵犯並不常見
    • 幾乎所有的患者會合併B symptoms→發燒/夜間盜汗/體重減輕

    • 患者可能會合併hemophagocytosis,尤其是侵犯皮下脂肪的個案

    病理

    • 相對於SPTCL,其癌細胞不會只侷限在皮下組織
      通常會影響到表皮和真皮層
      (出現程度不一的epidermotropism→甚至造成水泡和壞死)
    • 淋巴癌細胞特徵
      • TCR-gamma/delta (+)、CD3 (+)、CD2(+)、CD56(+)
      • Granzyme B和Perforin通常是positive
      • CD4、CD8、beta-F1、EBER通常是negative

    治療與預後

    • 因為此狀況相當罕見,目前仍然缺乏隨機臨床試驗
    • 治療的方式主要參考peripheral T cell lymphoma, NOS
    • 此疾病的進展快速,且常對許多化療的反應不好,因此預後相當差;存活的中位數約在15個月左右。患者若合併皮下脂肪的侵犯,預後更差。

    Reference

    Willemze R (2020). Primary cutaneous T cell lymphoma, rare subtypes. Retrieved Sep 3rd 2021 from www.uptodate.com

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  • 皮脂腺癌 Sebaceous carcinoma

    簡介

    皮脂腺癌(sebaceous carcinoma)是一個不常見的皮膚腫瘤,可以根據長的位置分為眼眶型(periorbital)和眼眶外(extraorbital)兩個大類。

    流行病學

    • 發生的平均年齡約60到70歲
    • 性別:男女比例差不多
    • 種族:白種人較亞洲人常見

    病生理機轉

    • 大部分不明
    • 部分患者可能和放射線、免疫抑制、Muir-Torre syndrome有關係

    臨床表現

    (1) 簡介

    • 主要根據出現的位置,可以分成periorbital和extraorbital
      (根據SEER database:38.7%位於眼眶旁,40.8%位於眼眶外的頭頸部;19.9%位於其他部位)

    (2) 眼眶旁的皮脂腺癌(periorbital sebaceous carcinoma)

    • 主要源自meibomian glands
      (為特化的皮脂腺,位於tarsal plate,能夠分泌含脂質的物質到眼皮邊緣)
    • 患者常以無痛、紅色至粉色的眼瞼丘疹或結節表現
      (容易被當成霰粒腫chalazion)
    • 患者也可能以廣泛的紅腫併眼瞼增厚表現(pseudoinflammation)
      (容易被當成角結膜炎或眼瞼結膜炎)
    • 何時要懷疑為眼眶旁的皮脂腺癌?
      反覆的霰粒腫、眼瞼增厚、睫毛脫落、眼瞼外翻、眼瞼潰瘍等

    (3) 眼眶外的皮脂腺癌

    • 最常見為頭頸部,且容易和Muir-Torre syndrome有關聯
    • 通常以無痛、粉紅或黃色的結節表現

    (4) 轉移

    • 最常見為局部淋巴結轉移

      • 上眼瞼會轉移到耳前或腮腺淋巴結;下眼瞼則會到下頷或頸部淋巴結
      • 根據SEER database,眼眶旁的皮脂腺癌轉移率約4.4%,眼眶外則為1.4%
    • 遠端轉移
      主要會到腮腺、肝臟、肺臟、骨頭等

    腫瘤分期

    (1) 眼眶旁皮脂腺癌

    • T stage
      T1:小於等於5mm;T2a;介於5-10mm,T2b;介於10-20mm
      T3a:大於20mm;T3b:腫瘤移除需要摘除眼球或切骨頭
      T4:無法手術切除

    • N stage
      N0沒有局部淋巴結轉移,N1有局部淋巴結轉移

    • M stage
      M0沒有遠端轉移,M1有遠端轉移

    (2) 眼眶外皮脂腺癌
    基本上參考頭頸部皮膚鱗狀細胞癌的分期

    評估

    (1) 評估患者是否有Muir-Torre syndrome的可能性

    • 評估是否有家族史、評估是否有腫瘤相關症狀
    • 組織學染色,評估是否有MLH1、MSH2、MSH6等突變

    (2) 影像學

    • 若患者有局部淋巴結腫大或轉移;或是病理切片有一些aggressive的特徵(如神經侵犯、分化差),建議安排CT (±PET)

    (3) 前哨淋巴結切片

    • 目前證據有限,根據SEER database,眼眶旁的皮脂腺癌轉移率約4.4%,眼眶外的皮脂腺癌則為1.4%
    • 若為眼眶外,通常不需要常規進行;若為眼眶旁,目前仍無定論(通常期別較高或腫瘤較大要考慮安排)

    治療

    • 手術切除:考慮做Mohs surgery
    • 放射線治療:適合在復發的病灶(切除後再加放療)、轉移或無法切除的個案

    預後

    • 眼眶旁皮脂腺癌的局部淋巴結轉移機率較高
    • 眼眶旁和眼眶外皮脂腺癌,兩者的腫瘤相關死亡率,兩者差不多

    References

    1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1851-1853
    2. Kyllo, Rachel L., Kimberly L. Brady, and Eva A. Hurst. "Sebaceous carcinoma: review of the literature." Dermatologic Surgery 41.1 (2015): 1-15.
    3. Uptodate
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  • Wells syndrome

    簡介

    Wells syndrome,又稱為eosinophilic cellulitis,是一種罕見的皮膚發炎疾病,為一種反覆發作的肉芽腫性皮膚炎,合併嗜酸性球的增加。

    成因

    • Wells syndrome的成因目前仍不清楚
    • 可能是對內在/外在刺激因子所產生的hypersensitivity
    • 潛在的誘發因子包括昆蟲叮咬、病毒/細菌感染、藥物、疫苗等

    臨床表現

    • 病程發展

      • 先以局部的紅腫表現(偶而以環狀斑塊表現)
      • 接著發展成大的水腫斑塊,合併紫色的邊緣
        也可能合併水泡的表現
    • 病灶可能為單顆或多顆,主要分布於軀幹和肢體

    • 患者可能合併系統性症狀,最常見為疲倦
      (只有少部分會出現發燒)

    • 通常病灶會在數周到數個月緩解,但可能之後會再復發

    診斷

    (1) 血液檢查

    • 超過50%的患者會觀察到周邊嗜酸性球增加

    (2) 皮膚切片

    • 看到真皮層有廣泛的eosinophil和histiocyte浸潤
    • 明顯的dermal edema
    • 並出現典型的flame figure
      (Eosinophil major basic protein surrounding collagen fiber)

    鑑別診斷

    • 早期病灶:蕁麻疹、丹毒、蜂窩組織炎
    • 若出現bullae則要和pemphigoid區分
    • 晚期病灶會轉為plaque,要和morphea鑑別

    治療

    • 通常給系統性類固醇後,會有顯著的改善
    • 若反覆發作和持續的個案,則可考慮給低劑量類固醇(維持劑量)
    • 其他治療選擇包括minocycline、dapsone、griselfulvin、抗組織胺等

    Fitzpatrick dermatology

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  • 慢性黏膜皮膚念珠菌病Chronic mucocutaneous candidiasis

    簡介

    慢性黏膜皮膚念珠菌病(Chronic mucocutaneous candidiasis,CMC)包含了一群異質性高的疾病,共同特徵為慢性的皮膚/指甲/黏膜念珠菌感染。這些患者的念珠菌感染對於外用治療效果不好,但也不太會造成侵襲性的感染。CMC導因於免疫系統的缺陷,部分患者可能合併自體免疫的表現。

    Classic form:CMC合併自體免疫

    (1) 病生理機轉

    • 大部分的個案為AIRE(autoimmune regulator)的缺乏

      • AIRE異常會導致T細胞表現autoreactive的TCR→誘發自體免疫
      • AIRE在自我耐受(self-tolerance)的維持扮演重要角色
      • AIRE的突變會導致自體免疫,尤其以內分泌器官最常受到影響
      • 有些患者可找到IL-17和IL-22的自體抗體,可能和反覆念珠菌的感染有關
    • 少部分的個案導因於STAT1的功能增強型突變

      • 為Interferon受體傳遞路徑的重要的轉錄因子
      • STAT1的功能增強型突變會導致下游INF-gamma、IL-17和IL22的分泌減少,進而影響Th1和Th17的反應

    (2) APECED

    • 全名為Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,又稱為autoimmune polyendocrine syndrome type I (APS-I)
    • 為體染色體隱性的疾病,導因於AIRE的功能缺失型突變
    • 臨床表現多樣,容易造成診斷上的延遲
      (發病可以從2個月到超過18歲都有可能)
      (念珠菌感染約5歲左右出現;內分泌異常則可能12-13歲才出現)
    • 臨床表現
      • triad:慢性皮膚黏膜的念珠菌感染、副甲狀腺功能低下、腎上腺衰竭

      • 念珠菌感染:主要影響口腔/指甲/皮膚;少數影響到食道、陰道、腸胃道等;主要的致病原為candida albicans

      • 副甲狀腺功能低下:最常見的內分泌異常,以低血鈣和低血鎂為表現

      • 腎上腺衰竭:15歲時,約60%的患者會出現

      • 其他臨床表現包括其他的內分泌異常(如T1DM、甲狀腺低下等);其他自體免疫表現(如白斑、圓禿、惡性貧血)

      • 慢性的念珠菌感染可能造成角結膜炎(可能導致失明)、食道窄縮、口腔及食道的鱗狀細胞癌

    (3) STAT1突變的CMC

    • 為體染色體顯性遺傳,導因於STAT1的功能增強型突變
    • 患者會出現反覆的口腔/皮膚/指甲念珠菌感染;患者也容易出現鼻竇炎/肺炎/毛囊炎等
    • 約半數的患者出現甲狀腺功能低下、發炎性大腸疾病樣疾病(IBD-like disease)、自體免疫性血球低下

    其他基因缺陷造成的CMC

    (1) IL-17免疫缺陷的CMC

    • IL-17的缺陷,包括IL-17RA、IL-17RC、IL-17F和ACT1等,會造成患者容易產生反覆的念珠菌感染。此外,這類患者也容易出現嚴重的細菌性感染,包括Staphylococcus和Mycobacteria

    (2) 其他相關基因

    • 包括Lyp、Dectin-1、Toll-like receptor 3等

    診斷

    (1) 何時要懷疑CMC

    • 慢性、非侵襲性的皮膚及黏膜念珠菌感染,合併自體免疫(尤其是內分泌系統),就要考慮到CMC的可能性

    (2) 診斷

    • 確診需要靠基因檢測
    • 相關實驗室檢查
      • CBC/DC、免疫球蛋白、T/B/NK cell的數量、T細胞功能等
      • 評估內分泌的功能(副甲狀腺和腎上腺)
      • 評估Vitamin B12/folate/鐵/肝功能等

    治療

    (1) 抗黴菌治療

    • 患者需要長期使用系統性的抗黴菌藥物,來治療並減少復發
    • 常見的治療選擇包括azole類藥物(如fluconazole)

    (2) 內分泌疾病治療

    • 副甲狀腺功能低下:監測鈣和鎂離子,必要時補充
    • 腎上腺功能低下:必要時補充相關激素

    (3) 其他

    • 若合併嚴重的抗體缺乏,可能需要補充IVIG

    Reference

    Roifman CM (2019). Chronic mucocutaneous candidiasis. Retrieved Jun 26th 2021 from www.uptodate.com
    Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2399-2401

    posted in 每日 Notes