成人黃疸的鑑別診斷
-
投稿人：國防醫學系 宋羽琪
定義
膽紅素(bilirubin)滯留造成組織變黃。
分類
依照Bilirubin的狀態分類
-
Unconjucated
即間接性膽紅素，未經肝臟代謝者。 -
Conjugated
即直接性膽紅素，在肝臟與glucoronic acid 結合而形成水溶性的膽紅素，會隨膽汁排出。
黃疸的成因
根據造成黃疸的成因，大致分為以下三項:
(1) Prehepatic-
為抵達肝臟的膽紅素增加，肝臟本身多無病變，。
-
常見原因: 溶血或血液病變、輸用儲存血品、hematoma被吸收….
(2) Intrahepatic
-
肝細胞本身有異常，AST、ALT常合併上升。
-
病毒性肝炎: 可能合併食慾不振、噁心、疲累等症狀
-
酒精性肝炎: 須注意病人是否有酒精濫用史
-
藥物性肝炎: 具肝毒性的藥物，如NSAIDs、Acetaminophen、Penicillin…
-
自體免疫疾病: Primary biliary cirrhosis
-
Gilbert’s syndrome: 常見的家族性黃疸，間接型膽紅素會上升
-
Wilson’s disease: 銅代謝異常，可見Kayser-Fleischer rings
(3) Posthepatic
-
膽道系統運輸膽紅素的能力異常，常見Alk-P、G-GT高。
-
惡性腫瘤
壺腹的癌症(如胰頭癌、膽道癌、壺腹癌、小腸癌等)可能會讓膽汁完全無法排除，產生體重下降、灰白便、脹大而無痛的膽囊(Couvosier's sign)等表現。此外，在這些患者，尿液中的urobilinogen可能會驗不到。 -
膽道炎
多合併右上腹痛、發燒等症狀 -
膽道結石
症狀
-
茶色尿
膽紅素經尿液的排出增加 -
灰白便
通常出現在壺腹癌，膽汁無法排入腸道，使得糞色素生成減少，糞便的顏色因此變灰白。 -
鞏膜黃
Bilirubin超過2.5mg/100mL即可能造成。 -
皮膚癢
在cholestasis的狀況下，經常會有皮膚癢的症狀
病史詢問或身體檢查
-
TOCC：是否可能有B、C肝接觸史，或到A肝盛行地旅遊
-
右上腹部是否疼痛、能否摸到脹大的膽囊，眼睛是否有Icteric sclera…
-
是否有肝硬化的表現
spider nevi、腹水、肝掌(palmar erythema)、表淺靜脈曲張 -
若合併xanthoma
通常在高血脂的患者出現，若合併黃疸要想到Primary biliary cirrhosis
實驗室數據
-
基本的肝臟酵素
包括Direct bilirubin、Total bilirubin、AST、ALT、Alk-P、G-GT、amylase、lipase，可以藉由這些數據，判斷患者黃疸的原因 -
肝臟功能的評估
可以利用PT、Albumin等判斷肝功能狀況(Child-Pugh score) -
AMA: 85% PBC患者可測得AMA價度上升
-
各式肝炎抗原抗體
-