成人黃疸的鑑別診斷


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    投稿人:國防醫學系 宋羽琪

    定義

    膽紅素(bilirubin)滯留造成組織變黃。

    分類

    依照Bilirubin的狀態分類

    • Unconjucated
      即間接性膽紅素,未經肝臟代謝者。

    • Conjugated
      即直接性膽紅素,在肝臟與glucoronic acid 結合而形成水溶性的膽紅素,會隨膽汁排出。

    黃疸的成因

    根據造成黃疸的成因,大致分為以下三項:
    (1) Prehepatic

    • 為抵達肝臟的膽紅素增加,肝臟本身多無病變,。

    • 常見原因: 溶血或血液病變、輸用儲存血品、hematoma被吸收….

    (2) Intrahepatic

    • 肝細胞本身有異常,AST、ALT常合併上升。

    • 病毒性肝炎: 可能合併食慾不振、噁心、疲累等症狀

    • 酒精性肝炎: 須注意病人是否有酒精濫用史

    • 藥物性肝炎: 具肝毒性的藥物,如NSAIDs、Acetaminophen、Penicillin…

    • 自體免疫疾病: Primary biliary cirrhosis

    • Gilbert’s syndrome: 常見的家族性黃疸,間接型膽紅素會上升

    • Wilson’s disease: 銅代謝異常,可見Kayser-Fleischer rings

    (3) Posthepatic

    • 膽道系統運輸膽紅素的能力異常,常見Alk-P、G-GT高。

    • 惡性腫瘤
      壺腹的癌症(如胰頭癌、膽道癌、壺腹癌、小腸癌等)可能會讓膽汁完全無法排除,產生體重下降、灰白便脹大而無痛的膽囊(Couvosier's sign)等表現。此外,在這些患者,尿液中的urobilinogen可能會驗不到

    • 膽道炎
      多合併右上腹痛、發燒等症狀

    • 膽道結石

    症狀

    • 茶色尿
      膽紅素經尿液的排出增加

    • 灰白便
      通常出現在壺腹癌,膽汁無法排入腸道,使得糞色素生成減少,糞便的顏色因此變灰白。

    • 鞏膜黃
      Bilirubin超過2.5mg/100mL即可能造成。

    • 皮膚癢
      在cholestasis的狀況下,經常會有皮膚癢的症狀

    病史詢問或身體檢查

    • TOCC:是否可能有B、C肝接觸史,或到A肝盛行地旅遊

    • 右上腹部是否疼痛、能否摸到脹大的膽囊,眼睛是否有Icteric sclera…

    • 是否有肝硬化的表現
      spider nevi、腹水、肝掌(palmar erythema)、表淺靜脈曲張

    • 若合併xanthoma
      通常在高血脂的患者出現,若合併黃疸要想到Primary biliary cirrhosis

    實驗室數據

    • 基本的肝臟酵素
      包括Direct bilirubin、Total bilirubin、AST、ALT、Alk-P、G-GT、amylase、lipase,可以藉由這些數據,判斷患者黃疸的原因

    • 肝臟功能的評估
      可以利用PT、Albumin等判斷肝功能狀況(Child-Pugh score)

    • AMA: 85% PBC患者可測得AMA價度上升

    • 各式肝炎抗原抗體