肝膿瘍Pyogenic liver abscess



  • 簡介

    肝膿瘍是最為常見的腹內器官膿瘍,是重要的發燒鑑別診斷。此外,相較於其他國家,台灣的肝膿瘍盛行率偏高,尤其是和糖尿病相關的K. pneumoniae肝膿瘍

    流行病學

    (1) 盛行率

    • 綜觀全球,台灣的盛行率特別高(17.6/100000)
    • 在糖尿病患者,一定要想到K. pneumoniae

    (2) 危險因子

    • 糖尿病、肝膽胰臟疾病、肝臟移植、使用PPI

    病生理機轉

    • 路徑1:腹膜炎→細菌經由portal vein進入肝臟

    • 路徑2:腸道細菌,經由膽道進入肝臟
      (有膽道疾病者,如結石或惡性腫瘤,肝膿瘍風險增加)

    • 路徑3:經由手術、穿刺傷進入肝臟

    • 路徑4:經由血行傳染(如感染性心內膜炎)

    微生物

    • 大部分是多菌種,包括兼性厭氧菌及厭氧菌

    • 常見的菌種包括E. Coli和K. pneumonia

    • 如果是Streptococcus milleri group的感染,要小心其他部位是否有膿瘍

    • 如果是和TACE相關的肝膿瘍,則通常和GPC有關

    臨床表現

    (1) 典型表現

    • 發燒(90%)、腹痛(50-75%,主要在右上腹)、噁心嘔吐、食慾不振、體重減輕、全身無力

    (2) 實驗室檢查

    • Bilirubin及肝指數經常會升高
    • 白血球、發炎指數也經常會升高

    (3) 影像學檢查

    • 胸部X光常會看到右側橫膈膜提高、右下肺浸潤、甚至右側肋膜積液

    (4) 併發症

    • 在韓國的一篇研究,約3.8%的患者出現膿瘍破裂的狀況
    • 危險因子包括大小(>6cm),以及合併肝硬化

    診斷與評估

    (1) 何時要懷疑

    • 出現典型的臨床表現(右上腹疼痛、發燒)、實驗室檢查(肝指數升高)
    • 接著就可以安排影像學檢查(包括超音波或電腦斷層)
      (注意,給抗生素前,記得要留血液培養!)
      (注意,如果患者沒有明顯的前行因子,要小心阿米巴的可能性)

    (2) 診斷

    • 若影像學上出現懷疑的肝臟病灶,可考慮做抽吸(aspiration)
    • 並將抽吸的內容物送培養
    • 如果抽吸的結果是膿液,且培養出細菌,則可確診為肝膿瘍

    (3) 後續評估

    • 如果培養的結果為單一菌種,尤其是Streptococcus或Staphylococcus,要記得考慮血行感染的可能性(小心感染性心內膜炎)

    治療

    (1) 引流(Drainage)

    • 包括手術引流或經皮引流等

    • 若患者為單一、單房的膿瘍,考慮用經皮引流

      • 病灶小於5公分,可以單純抽吸,或放引流管
      • 病灶大於5公分,則考慮放引流管
    • 若患者為多個、多房的膿瘍

      • 需考慮數量、大小、患者共病、膿瘍位置、醫師經驗
      • 傳統會做手術引流
      • 但若膿瘍較小且位置容易drain,則可經皮引流也能達到不錯的效果
    • 手術引流的時機
      對引流管引流的效果不好;內容物太黏稠,drain的效果不好
      合併需要手術的underlying disease

    (2) 抗生素治療

    • 經驗性抗生素

      • 三代cephalosporin加上metronidazole(抗厭氧和E. histolytica)
      • Beta-lactam加beta-lactamase inhibitor,再加上metronidazole
      • ampicillin加gentamicin加metronidazole
    • 後續的抗生素選擇,則按照sensitivity的結果來決定

    • 時程
      通常會需要打4-6周的抗生素

    追蹤

    • 若臨床表現持續,或drain的效果並不好,才需要追蹤影像
    • 影像學上的異常,通常會比臨床和實驗室數據進步來得慢

    預後

    • 死亡率約2-12%

    • 危險因子包括需要手術引流、合併惡性腫瘤、厭氧菌感染等

    Reference

    Davis J, McDonald M (2018). Pyogenic liver abscess. Retrieved 2019 Jan 2nd from www.uptodate.com