肝膿瘍Pyogenic liver abscess
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簡介
肝膿瘍是最為常見的腹內器官膿瘍，是重要的發燒鑑別診斷。此外，相較於其他國家，台灣的肝膿瘍盛行率偏高，尤其是和糖尿病相關的K. pneumoniae肝膿瘍。
流行病學
(1) 盛行率
- 綜觀全球，台灣的盛行率特別高(17.6/100000)
- 在糖尿病患者，一定要想到K. pneumoniae
(2) 危險因子
- 糖尿病、肝膽胰臟疾病、肝臟移植、使用PPI
病生理機轉
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路徑1：腹膜炎→細菌經由portal vein進入肝臟
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路徑2：腸道細菌，經由膽道進入肝臟
(有膽道疾病者，如結石或惡性腫瘤，肝膿瘍風險增加) -
路徑3：經由手術、穿刺傷進入肝臟
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路徑4：經由血行傳染(如感染性心內膜炎)
微生物
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大部分是多菌種，包括兼性厭氧菌及厭氧菌
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常見的菌種包括E. Coli和K. pneumonia
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如果是Streptococcus milleri group的感染，要小心其他部位是否有膿瘍
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如果是和TACE相關的肝膿瘍，則通常和GPC有關
臨床表現
(1) 典型表現
- 發燒(90%)、腹痛(50-75%，主要在右上腹)、噁心嘔吐、食慾不振、體重減輕、全身無力
(2) 實驗室檢查
- Bilirubin及肝指數經常會升高
- 白血球、發炎指數也經常會升高
(3) 影像學檢查
- 胸部X光常會看到右側橫膈膜提高、右下肺浸潤、甚至右側肋膜積液
(4) 併發症
- 在韓國的一篇研究，約3.8%的患者出現膿瘍破裂的狀況
- 危險因子包括大小(>6cm)，以及合併肝硬化
診斷與評估
(1) 何時要懷疑
- 出現典型的臨床表現(右上腹疼痛、發燒)、實驗室檢查(肝指數升高)
- 接著就可以安排影像學檢查(包括超音波或電腦斷層)
(注意，給抗生素前，記得要留血液培養！)
(注意，如果患者沒有明顯的前行因子，要小心阿米巴的可能性)
(2) 診斷
- 若影像學上出現懷疑的肝臟病灶，可考慮做抽吸(aspiration)
- 並將抽吸的內容物送培養
- 如果抽吸的結果是膿液，且培養出細菌，則可確診為肝膿瘍
(3) 後續評估
- 如果培養的結果為單一菌種，尤其是Streptococcus或Staphylococcus，要記得考慮血行感染的可能性(小心感染性心內膜炎)
治療
(1) 引流(Drainage)
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包括手術引流或經皮引流等
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若患者為單一、單房的膿瘍，考慮用經皮引流
- 病灶小於5公分，可以單純抽吸，或放引流管
- 病灶大於5公分，則考慮放引流管
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若患者為多個、多房的膿瘍
- 需考慮數量、大小、患者共病、膿瘍位置、醫師經驗
- 傳統會做手術引流
- 但若膿瘍較小且位置容易drain，則可經皮引流也能達到不錯的效果
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手術引流的時機
對引流管引流的效果不好；內容物太黏稠，drain的效果不好
合併需要手術的underlying disease
(2) 抗生素治療
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經驗性抗生素
- 三代cephalosporin加上metronidazole(抗厭氧和E. histolytica)
- Beta-lactam加beta-lactamase inhibitor，再加上metronidazole
- ampicillin加gentamicin加metronidazole
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後續的抗生素選擇，則按照sensitivity的結果來決定
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時程
通常會需要打4-6周的抗生素
追蹤
- 若臨床表現持續，或drain的效果並不好，才需要追蹤影像
- 影像學上的異常，通常會比臨床和實驗室數據進步來得慢
預後
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死亡率約2-12%
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危險因子包括需要手術引流、合併惡性腫瘤、厭氧菌感染等
Reference
Davis J, McDonald M (2018). Pyogenic liver abscess. Retrieved 2019 Jan 2nd from www.uptodate.com