毒性巨結腸症 Toxic megacolon



  • 簡介

    毒性巨結腸症是發炎性大腸疾病及大腸感染的潛在併發症,患者以整段或局部大腸出現非阻塞性的擴大(直徑>6cm),合併systemic toxicity (例如發燒、心搏快、白血球升高等)

    成因

    • 大部分為發炎性大腸疾病(IBD)的併發症

    • 部分則來自嚴重的C. difficile感染

    • 少見原因:細菌性大腸炎、阿米巴痢疾

    • 在HIV患者→非常嚴重的CMV colitis也可能出現

    病生理機轉

    (1) IBD造成toxic megacolon的機轉推測

    • 過量NO生成
      黏膜發炎,導致發炎物質釋放
      導致nitric oxidase被誘發,產生過多的NO
      最後導致大腸擴張

    • 嚴重的發炎可能會導致平滑肌癱瘓
      最後使得大腸無法正常收縮,進而擴大

    (2) Precipitating factor

    • 低血鉀、抑制蠕動的藥物、鴉片類藥物、抗膽鹼類藥物

    • 大腸鏡和鋇劑灌腸,可能會讓腸道更脹→使血流供應↓→腸道受損

    • 類固醇或5-ASA藥物太快停掉,也可能導致Megacolon的產生

    臨床表現

    (1) 通常是發炎性大腸疾病的併發症

    • 30%在診斷後3個月內出現:60%在診斷後前3年內出現
    • 表現:colitis、血便、腹痛等

    (2) 除了Colitis外,合併toxic sign→發燒、心搏過速、低血壓等

    診斷

    (1) 何時要懷疑

    • 嚴重腹脹合併有急性或慢性的腹瀉,且合併toxic sign

    (2) 主要由臨床診斷,常用的診斷criteria如下

    • 在影像學上出現擴張的大腸(直接通常>6cm)
    • 以下症狀至少出現三個:發燒、心跳快、白血球升高、貧血
    • 以下症狀至少出現一個:脫水、低血壓、電解質異常、意識變化

    (3) 大腸鏡

    • 在懷疑有Toxic megacolon的患者,做完整的大腸鏡是非常危險的,因為可能會造成大腸穿孔!

    治療

    (1) 治療目標

    • 減少大腸發炎的嚴重度(以回復大腸正常的蠕動),並減少穿孔的風險

    (2) IBD造成的toxic megacolon

    • 以藥物治療為第一線治療

    • 包括補充輸液、校正Lab的異常、廣效性抗生素

    • 靜脈類固醇(通常給hydrocortisone 100mg Q6H-Q8H)

    • NPO讓腸道休息,並可考慮用NG減少腸道內的壓力

    • 必要時可能需要手術治療

    (3) Clostridioides造成的toxic megacolon

    • 以藥物治療為第一線治療

    • 輸液補充、校正Lab的異常、停止誘發的抗生素

    • 抗生素:口服的vancomycin加上靜脈的metronidazole

    • NPO讓腸道休息,可考慮用NG減少腸道內壓力

    • 必要時可能需要手術治療

    (4) 手術治療

    • 部分大腸切除(subtotal colectomy)+迴腸造口(ileostomy)
    • 通常是對於藥物治療反應不佳者,或是出現了穿孔、大出血、持續的系統性毒性、腸道持續擴張者,才考慮接受手術治療

    Reference

    Sheth SG (2016). Toxic megacolon. Retrieved 2016 Feb 25th from www.uptodate.com