毒性巨結腸症 Toxic megacolon
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簡介
毒性巨結腸症是發炎性大腸疾病及大腸感染的潛在併發症，患者以整段或局部大腸出現非阻塞性的擴大(直徑>6cm)，合併systemic toxicity (例如發燒、心搏快、白血球升高等)。
成因
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大部分為發炎性大腸疾病(IBD)的併發症
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部分則來自嚴重的C. difficile感染
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少見原因：細菌性大腸炎、阿米巴痢疾
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在HIV患者→非常嚴重的CMV colitis也可能出現
病生理機轉
(1) IBD造成toxic megacolon的機轉推測
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過量NO生成
黏膜發炎，導致發炎物質釋放
導致nitric oxidase被誘發，產生過多的NO
最後導致大腸擴張 -
嚴重的發炎可能會導致平滑肌癱瘓
最後使得大腸無法正常收縮，進而擴大
(2) Precipitating factor
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低血鉀、抑制蠕動的藥物、鴉片類藥物、抗膽鹼類藥物
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大腸鏡和鋇劑灌腸，可能會讓腸道更脹→使血流供應↓→腸道受損
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類固醇或5-ASA藥物太快停掉，也可能導致Megacolon的產生
臨床表現
(1) 通常是發炎性大腸疾病的併發症
- 30%在診斷後3個月內出現：60%在診斷後前3年內出現
- 表現：colitis、血便、腹痛等
(2) 除了Colitis外，合併toxic sign→發燒、心搏過速、低血壓等
診斷
(1) 何時要懷疑
- 嚴重腹脹合併有急性或慢性的腹瀉，且合併toxic sign
(2) 主要由臨床診斷，常用的診斷criteria如下
- 在影像學上出現擴張的大腸(直接通常>6cm)
- 以下症狀至少出現三個：發燒、心跳快、白血球升高、貧血
- 以下症狀至少出現一個：脫水、低血壓、電解質異常、意識變化
(3) 大腸鏡
- 在懷疑有Toxic megacolon的患者，做完整的大腸鏡是非常危險的，因為可能會造成大腸穿孔！
治療
(1) 治療目標
- 減少大腸發炎的嚴重度(以回復大腸正常的蠕動)，並減少穿孔的風險
(2) IBD造成的toxic megacolon
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以藥物治療為第一線治療
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包括補充輸液、校正Lab的異常、廣效性抗生素
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靜脈類固醇(通常給hydrocortisone 100mg Q6H-Q8H)
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NPO讓腸道休息，並可考慮用NG減少腸道內的壓力
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必要時可能需要手術治療
(3) Clostridioides造成的toxic megacolon
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以藥物治療為第一線治療
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輸液補充、校正Lab的異常、停止誘發的抗生素
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抗生素：口服的vancomycin加上靜脈的metronidazole
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NPO讓腸道休息，可考慮用NG減少腸道內壓力
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必要時可能需要手術治療
(4) 手術治療
- 部分大腸切除(subtotal colectomy)+迴腸造口(ileostomy)
- 通常是對於藥物治療反應不佳者，或是出現了穿孔、大出血、持續的系統性毒性、腸道持續擴張者，才考慮接受手術治療
Reference
Sheth SG (2016). Toxic megacolon. Retrieved 2016 Feb 25th from www.uptodate.com
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