尿酸相關的腎臟疾病



  • 簡介

    尿酸造成的腎臟疾病,可以分成三個大類,分別為急性尿酸腎病變,慢性尿酸腎病變,以及尿酸結石

    尿酸的型態

    尿酸是種弱的有機酸,會依照環境的pH值,決定其狀態為

    • Uric acid
      酸根未解離的狀態,略可溶水,pH<5.5時的主要型態

    • Urate anion
      酸根解離的狀態,高度溶於水,pH在7.4時的主要型態

    急性尿酸腎病變(acute uric acid nephropathy)

    (1) 因為尿酸沉積在腎小管中,導致急性的腎臟衰竭

    (2) 成因

    • 最主要出現在淋巴瘤、血癌等血液科疾病
    • 尤其是在接受放化療後,大量腫瘤快速裂解的狀況
    • 因為尿酸過度生成,進而導致從尿液中排除的尿酸大幅增加

    (3) 臨床表現

    • 通常沒有明顯的泌尿道症狀

    • 在急性腎衰竭的病人上,同時出現顯著的高尿酸(通常大於15mg/dL)

    • 尿液檢查中,可能看到尿酸結晶

    • 單次尿液的uric acid與creatinine的比值常超過1
      (但在其他的急性腎衰竭,此數值通常低於0.6-0.75)

    (4) 預防

    • 通常在tumor lysis syndrome的病人中出現
    • 因此在高風險的患者,要給予積極的輸液補充
    • 並給予rasburicase,將尿酸轉成水溶性更高的allantoin

    (5) 治療

    • 如果急性腎衰竭已經產生,治療重點包括降尿酸和輸液補充
    • 降尿酸:包括allopurinol、febuxastat、rasburicase
    • 積極輸液補充:將阻塞的結晶沖掉
    • 不建議給sodium bicarbonate(尤其是沒有代謝性酸中毒者)
      一來目前尚未有evidence,二來可能會增加鈣磷沉積
    • 如果嚴重腎衰竭,則考慮血液透析

    慢性尿酸腎病變

    (1) 病生理機轉

    • 導因於尿酸的鈉鹽(sodium urate)結晶,沉積在腎髓質的間質中,進而誘發慢性發炎反應,可能造成腎臟的纖維化或慢性腎病變

    (2) 鑑別診斷

    • 臨床表現並不具特異性,因此不容易和其他慢性腎病變區分
      (ex. 慢性尿酸腎病變 vs. 糖尿病腎病變併尿酸偏高)

    • 在慢性腎病變,合併和腎功能不成比例的尿酸升高的患者要注意
      在creat.小於1.5mg/dL的狀況,尿酸高於9mg/dL
      在creat. 在1.5-2mg/dL的狀況,尿酸高於10mg/dL
      在creat.大於2mg/dL的狀況,尿酸高於12mg/dL

    尿酸結石

    (1) 流行病學

    • 在歐美國家,尿酸結石大約占泌尿道結石中的5-10%
    • 在熱帶地區(尿量較少且偏酸),尿酸結石的比例則較高

    (2) 病生理機轉

    • 尿液pH值偏酸:容易轉為水溶性較差的uric acid
    • 尿酸濃度偏高

    (3) 常見合併症

    • 痛風

    • 尿酸排除增加
      促尿酸排除藥物(uricosuric drugs)通常只會短暫增加尿液的尿酸排除量,隨著血漿的尿酸濃度下降,會達到新穩定態,因此不太會增加尿酸結石的風險。然而,有些罕見的遺傳疾病,嚴重影響了尿酸的運輸,導致尿酸持續排入尿液中,尿酸結石的風險較高。

    • 尿酸過度生成
      包括代謝遺傳疾病、溶血、乾癬、骨髓增生性疾病等

    • 慢性腹瀉
      Bicarbonate持續流失,且合併體液減少,使得尿液更酸更濃縮

    • 糖尿病與代謝症候群

    (4) 臨床表現

    • 基本上和其他尿路結石相同,常見症狀包括腰痛、腹痛、血尿、泌尿道症狀等,臨床症狀和結石的位置和大小有關係

    (5) 診斷

    • 出現結石的臨床表現,並合併一些相關的疾病(ex. 痛風)

    • Non-contrast CT可用來確認結石的存在(但如果石頭被排掉就找不到)
      KUB的幫助不大,因為尿酸石通常是radiolucent

    • 如何判斷是否為尿酸石?
      分析被排出的石頭,確認石頭的成分
      蒐集24小時尿液,評估尿液的pH值、尿酸的排除量等

    (6) 治療

    • 鹼化尿液(目標pH在6.5-7之間)

    • 增加水分的攝取

    • 減少尿酸的生成(減少食物攝取,並使用xanthine oxidase抑制劑)

    Reference

    • Curhan GC, Becker MA (2017). Uric acid renal diseases. Retrieved 2019 Jan 5th from www.uptodate.com
    • Curhan GC, Becker MA (2019). Uric acid nephrolithiasis. Retrieved 2019 Jan 6th from www.uptodate.com