尿酸相關的腎臟疾病
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簡介
尿酸造成的腎臟疾病，可以分成三個大類，分別為急性尿酸腎病變，慢性尿酸腎病變，以及尿酸結石。
尿酸的型態
尿酸是種弱的有機酸，會依照環境的pH值，決定其狀態為
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Uric acid
酸根未解離的狀態，略可溶水，pH<5.5時的主要型態 -
Urate anion
酸根解離的狀態，高度溶於水，pH在7.4時的主要型態
急性尿酸腎病變(acute uric acid nephropathy)
(1) 因為尿酸沉積在腎小管中，導致急性的腎臟衰竭
(2) 成因
- 最主要出現在淋巴瘤、血癌等血液科疾病
- 尤其是在接受放化療後，大量腫瘤快速裂解的狀況
- 因為尿酸過度生成，進而導致從尿液中排除的尿酸大幅增加
(3) 臨床表現
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通常沒有明顯的泌尿道症狀
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在急性腎衰竭的病人上，同時出現顯著的高尿酸(通常大於15mg/dL)
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尿液檢查中，可能看到尿酸結晶
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單次尿液的uric acid與creatinine的比值常超過1
(但在其他的急性腎衰竭，此數值通常低於0.6-0.75)
(4) 預防
- 通常在tumor lysis syndrome的病人中出現
- 因此在高風險的患者，要給予積極的輸液補充
- 並給予rasburicase，將尿酸轉成水溶性更高的allantoin
(5) 治療
- 如果急性腎衰竭已經產生，治療重點包括降尿酸和輸液補充
- 降尿酸：包括allopurinol、febuxastat、rasburicase
- 積極輸液補充：將阻塞的結晶沖掉
- 不建議給sodium bicarbonate(尤其是沒有代謝性酸中毒者)
一來目前尚未有evidence，二來可能會增加鈣磷沉積 - 如果嚴重腎衰竭，則考慮血液透析
慢性尿酸腎病變
(1) 病生理機轉
- 導因於尿酸的鈉鹽(sodium urate)結晶，沉積在腎髓質的間質中，進而誘發慢性發炎反應，可能造成腎臟的纖維化或慢性腎病變
(2) 鑑別診斷
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臨床表現並不具特異性，因此不容易和其他慢性腎病變區分
(ex. 慢性尿酸腎病變 vs. 糖尿病腎病變併尿酸偏高) -
在慢性腎病變，合併和腎功能不成比例的尿酸升高的患者要注意
在creat.小於1.5mg/dL的狀況，尿酸高於9mg/dL
在creat. 在1.5-2mg/dL的狀況，尿酸高於10mg/dL
在creat.大於2mg/dL的狀況，尿酸高於12mg/dL
尿酸結石
(1) 流行病學
- 在歐美國家，尿酸結石大約占泌尿道結石中的5-10%
- 在熱帶地區(尿量較少且偏酸)，尿酸結石的比例則較高
(2) 病生理機轉
- 尿液pH值偏酸：容易轉為水溶性較差的uric acid
- 尿酸濃度偏高
(3) 常見合併症
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痛風
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尿酸排除增加
促尿酸排除藥物(uricosuric drugs)通常只會短暫增加尿液的尿酸排除量，隨著血漿的尿酸濃度下降，會達到新穩定態，因此不太會增加尿酸結石的風險。然而，有些罕見的遺傳疾病，嚴重影響了尿酸的運輸，導致尿酸持續排入尿液中，尿酸結石的風險較高。 -
尿酸過度生成
包括代謝遺傳疾病、溶血、乾癬、骨髓增生性疾病等 -
慢性腹瀉
Bicarbonate持續流失，且合併體液減少，使得尿液更酸更濃縮 -
糖尿病與代謝症候群
(4) 臨床表現
- 基本上和其他尿路結石相同，常見症狀包括腰痛、腹痛、血尿、泌尿道症狀等，臨床症狀和結石的位置和大小有關係
(5) 診斷
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出現結石的臨床表現，並合併一些相關的疾病(ex. 痛風)
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Non-contrast CT可用來確認結石的存在(但如果石頭被排掉就找不到)
KUB的幫助不大，因為尿酸石通常是radiolucent -
如何判斷是否為尿酸石？
分析被排出的石頭，確認石頭的成分
蒐集24小時尿液，評估尿液的pH值、尿酸的排除量等
(6) 治療
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鹼化尿液(目標pH在6.5-7之間)
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增加水分的攝取
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減少尿酸的生成(減少食物攝取，並使用xanthine oxidase抑制劑)
Reference
- Curhan GC, Becker MA (2017). Uric acid renal diseases. Retrieved 2019 Jan 5th from www.uptodate.com
- Curhan GC, Becker MA (2019). Uric acid nephrolithiasis. Retrieved 2019 Jan 6th from www.uptodate.com
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