詐病的身體檢查
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投稿人：曹先豪醫師
簡介
Malingering(詐病)是臨床上不算少見的狀況，其中常常會包含一些神經學上的症狀，Bedside的理學檢查可以當作輔助判斷的依據。本篇介紹一系列專門設計來針對詐病的理學檢查，但需先聲明以下「沒有一項有100%的敏感度或特異度」，仍然要搭配病史，有其他疑慮時也應該進一步借助儀器。
Non-organic visual loss
(1) The writing/finger to finger test (For bilateral)
- 請病人寫字，若為原本正常但突然雙眼眼盲的患者，應能保留書寫能力，若為詐盲則可能裝作寫不出字或寫得歪七扭八。請患者在自己鼻子前方以食指觸碰食指，若眼盲但本體感覺為正常，應能正確執行。若為詐盲則可能假裝對不準。
(2) Test for nystagmus (For unilateral or bilateral)
- 有幾種方式，用旋轉的條紋，黑白相間的膠條，或是使用鏡子(The mirror test)。生理性眼震(Physiologic nystagmus)為反射，正常人難以用意志抑制。施測者以上述物品試圖誘發患者的眼震，可雙眼或遮蔽單眼施行。若有出現眼震則非常可能是詐盲。
Non-organic hearing loss
(1) The Stenger test (For unilateral)
- 要了解Stenger test的原理首先要了解「Stenger phenomenon」，意指當兩耳分別受到兩個僅有音量上差異的相同刺激時，正常人只會感受到音量較大的那一側。The Stenger test施作時須將患者矇眼，並以兩個相同頻率之音叉震動後分別置於受測者雙耳約25公分處 (狀況一)，詢問受測者左右耳聽的狀況後，將患側的音叉靠近患側耳約至5公分 (狀況二)並詢問患者。若為真Hearing loss，狀況一時聽到健側，狀況二時依然聽到健側。若為詐病，狀況一時聽到健側，狀況二時宣稱完全沒聽到聲音 (因Stenger phenomenon，患者實際上只聽到患側耳，所以佯裝聽不見)。
(2) The Stethoscope test (For unilateral)
- 先將聽診器的其中一側堵住並確定該側完全沒聲音傳導(需私下準備，不能被患者看到)。將堵住一側放患者健側耳，正常一側放患側耳，並敲擊聽診器鼓面。若為真Hearing loss則雙耳沒聲音，若為詐病則會宣稱健側有聲音。
(3) The Lombard’s test (For bilateral)
- 正常人聽力減退時，說話會提高音量來蓋過背景雜音以聽到自己的聲音。The Lombard’s test施行時需請患者念一段文章，並以漸大的背景雜音加以干擾，若為真Hearing loss則朗讀音量不變，若為詐病則會越念越大聲。
Non-organic paresis
(1) Hoover sign (For legs)
- 請病人平躺兩腳放直，檢查者將手掌置於「正常」側腳跟之下方，先請患者將「正常」側腿下壓並感受下壓力。接著，請患者抬起「患側」之腿。正常狀況下檢查者手掌會感受「正常」側腿下壓，若無則可能是患者沒有企圖施力。
(2) The Adduction test (For legs)
- 檢查者將兩手至於患者雙腿內側並請患者全力夾緊，若正常側沒感受到肌肉收縮，則可能是沒有企圖施力(原理同上)。
(3) The arm-drop test (For arms)
- 檢查者將患者之患側手被動抬起並置於頭或臉上方，鬆手後若Muscle power僅為零或一分之患者手落下時會打到自己，若有迴避的舉動則可能是假裝無力。
Non-organic sensory loss
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正常生理狀況下Dermatome之分布在身體中線處會有部分重疊，於緊鄰中線左右做Pinprick sensation時若一側痛覺完全喪失，一側完全正常，則可能是詐病(但位於臉部的三叉神經左右分野較明確，故不適合做此測試)。
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若病人有違反神經學原理的感覺喪失，例如痛覺喪失但溫度感覺正常，本體感覺喪失但震動覺正常，則可能是詐病。
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使用音叉測試震動覺時，將音叉置於患側骨頭之突出部，例如顴骨，胸骨等。若患者稱感覺不到震動則可能為詐病，因為震動會隨骨頭傳導至健側(故平常做震動覺測試時，應避免骨頭表淺之部位)。
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The “Yes” “No” test
使用Pinprick測試痛覺時,要求病人若有感覺則回答”有”，若沒有則回答”沒有”，不可不回答，測試者不提示(不問”有沒有感覺”?)，測試時患者眼睛為睜開，讓患者的測試部位(手或腳)交叉並快速於左右側交互測試，觀察病人的回答是否合乎邏輯，包含遲疑或矛盾。接著請患者眼睛闔上並做相同測試，並評估回答是否有邏輯(是否在刺患側時回答”沒有”?)。
Reference
Dejong’s The Neurologic Examination 7th edition
Merritt’s Neurology 13th edition