詐病的身體檢查



  • 投稿人:曹先豪醫師

    簡介

    Malingering(詐病)是臨床上不算少見的狀況,其中常常會包含一些神經學上的症狀,Bedside的理學檢查可以當作輔助判斷的依據。本篇介紹一系列專門設計來針對詐病的理學檢查,但需先聲明以下「沒有一項有100%的敏感度或特異度」,仍然要搭配病史,有其他疑慮時也應該進一步借助儀器。

    Non-organic visual loss

    (1) The writing/finger to finger test (For bilateral)

    • 請病人寫字,若為原本正常但突然雙眼眼盲的患者,應能保留書寫能力,若為詐盲則可能裝作寫不出字或寫得歪七扭八。請患者在自己鼻子前方以食指觸碰食指,若眼盲但本體感覺為正常,應能正確執行。若為詐盲則可能假裝對不準。

    (2) Test for nystagmus (For unilateral or bilateral)

    • 有幾種方式,用旋轉的條紋,黑白相間的膠條,或是使用鏡子(The mirror test)。生理性眼震(Physiologic nystagmus)為反射,正常人難以用意志抑制。施測者以上述物品試圖誘發患者的眼震,可雙眼或遮蔽單眼施行。若有出現眼震則非常可能是詐盲。

    Non-organic hearing loss

    (1) The Stenger test (For unilateral)

    • 要了解Stenger test的原理首先要了解「Stenger phenomenon」,意指當兩耳分別受到兩個僅有音量上差異的相同刺激時,正常人只會感受到音量較大的那一側。The Stenger test施作時須將患者矇眼,並以兩個相同頻率之音叉震動後分別置於受測者雙耳約25公分處 (狀況一),詢問受測者左右耳聽的狀況後,將患側的音叉靠近患側耳約至5公分 (狀況二)並詢問患者。若為真Hearing loss,狀況一時聽到健側,狀況二時依然聽到健側。若為詐病,狀況一時聽到健側,狀況二時宣稱完全沒聽到聲音 (因Stenger phenomenon,患者實際上只聽到患側耳,所以佯裝聽不見)。

    (2) The Stethoscope test (For unilateral)

    • 先將聽診器的其中一側堵住並確定該側完全沒聲音傳導(需私下準備,不能被患者看到)。將堵住一側放患者健側耳,正常一側放患側耳,並敲擊聽診器鼓面。若為真Hearing loss則雙耳沒聲音,若為詐病則會宣稱健側有聲音。

    (3) The Lombard’s test (For bilateral)

    • 正常人聽力減退時,說話會提高音量來蓋過背景雜音以聽到自己的聲音。The Lombard’s test施行時需請患者念一段文章,並以漸大的背景雜音加以干擾,若為真Hearing loss則朗讀音量不變,若為詐病則會越念越大聲。

    Non-organic paresis

    (1) Hoover sign (For legs)

    • 請病人平躺兩腳放直,檢查者將手掌置於「正常」側腳跟之下方,先請患者將「正常」側腿下壓並感受下壓力。接著,請患者抬起「患側」之腿。正常狀況下檢查者手掌會感受「正常」側腿下壓,若無則可能是患者沒有企圖施力。

    (2) The Adduction test (For legs)

    • 檢查者將兩手至於患者雙腿內側並請患者全力夾緊,若正常側沒感受到肌肉收縮,則可能是沒有企圖施力(原理同上)。

    (3) The arm-drop test (For arms)

    • 檢查者將患者之患側手被動抬起並置於頭或臉上方,鬆手後若Muscle power僅為零或一分之患者手落下時會打到自己,若有迴避的舉動則可能是假裝無力。

    Non-organic sensory loss

    • 正常生理狀況下Dermatome之分布在身體中線處會有部分重疊,於緊鄰中線左右做Pinprick sensation時若一側痛覺完全喪失,一側完全正常,則可能是詐病(但位於臉部的三叉神經左右分野較明確,故不適合做此測試)。

    • 若病人有違反神經學原理的感覺喪失,例如痛覺喪失但溫度感覺正常,本體感覺喪失但震動覺正常,則可能是詐病。

    • 使用音叉測試震動覺時,將音叉置於患側骨頭之突出部,例如顴骨,胸骨等。若患者稱感覺不到震動則可能為詐病,因為震動會隨骨頭傳導至健側(故平常做震動覺測試時,應避免骨頭表淺之部位)。

    • The “Yes” “No” test
      使用Pinprick測試痛覺時,要求病人若有感覺則回答”有”,若沒有則回答”沒有”,不可不回答,測試者不提示(不問”有沒有感覺”?),測試時患者眼睛為睜開,讓患者的測試部位(手或腳)交叉並快速於左右側交互測試,觀察病人的回答是否合乎邏輯,包含遲疑或矛盾。接著請患者眼睛闔上並做相同測試,並評估回答是否有邏輯(是否在刺患側時回答”沒有”?)。

    Reference

    Dejong’s The Neurologic Examination 7th edition
    Merritt’s Neurology 13th edition