Chylous ascites



  • 簡介

    Chylous ascites為牛奶樣的腹部積液,含有豐富的三酸甘油脂(TG),來自胸腔或腸子的淋巴液,是個不常見的狀況。

    病生理機轉

    導因於淋巴回流系統的受損,常見成因有三
    (1) 惡性腫瘤導致淋巴回流受阻

    • 壓力升高,使得淋巴液從漿膜下淋巴管漏到腹腔內

    • 長期會導致collagen在淋巴管的基底膜沉積
      進而影響腸道黏膜的吸收能力

    (2) 擴張的後腹腔淋巴管和腹腔形成瘻管

    • 如congenital lymphagiectasia

    (3) 胸管(thoracic duct)因為創傷或手術受損,導致乳糜漏

    成因

    (1) 常見程因

    • 西方國家:以腹部惡性腫瘤、淋巴管異常、以及肝硬化最常見
    • 開發中國家:感染是最常見的成因,如TB、絲蟲感染等

    (2) 惡性腫瘤

    • 是成人chylous ascites最常見的成因
    • 其中,lymphoma約占了1/2-1/3的個案

    (3) 肝硬化

    • 在肝硬化併腹水的患者,大約只有0.5-1%出現
    • 可能和淋巴回流量太多,導致淋巴管的破裂
      也可能和肝癌的侵犯有關

    (4) 感染

    • 要想到腹腔TB以及淋巴管的絲蟲(ex. W. bancrofti)

    (5) 先天性異常

    • Primary lymphatic hypoplasia
      以淋巴水腫、乳糜胸、chylous asicites表現

    • Klippel-Trenaunay syndrome
      因靜脈和淋巴管發育異常,導致局部肢體肥大
      且常合併有chylous ascites

    • Yellow nail syndrome
      以黃指甲、肺部疾病、淋巴水腫表現
      部分患者會合併有肋膜積液或chylous ascites

    (6) 發炎

    • 包括放射線治療、急性或慢性胰臟炎等

    (7) 手術或創傷

    • 早期可能導因於手術後的淋巴管損傷

    • 晚期可能和沾黏後的淋巴管阻塞有關

    臨床表現

    常以無痛的漸進性腹脹表現,通常是在數周到數個月的時間慢慢進展

    評估

    (1) 病史詢問

    • 重點是要找到潛在的成因

    (2) 理學檢查

    • 可能看到腹脹、shifting dullness、下肢水腫等

    (3) 腹水引流

    • 最重要的診斷工具

    • 引流出來的腹水經常為混濁(牛奶樣)

    • 檢驗可看到三酸甘油脂升高(>200mg/dL)

    • 要記得送cell count、cytology、total protein、細菌培養、TB培養、amylase等

    (4) 影像學

    • CT能夠協助評估腹內的病灶,也能評估積液的量與嚴重度

    治療

    (1) 處理underlying的問題

    (2) 給高蛋白、低油(且為中鏈脂肪酸MCT)的飲食

    • 長鏈脂肪酸代謝後,會以chylomicron的形式經淋巴管運輸

    • 中鏈脂肪酸被吸收後,會以游離脂肪酸和甘油的形式,經肝門靜脈運輸到肝臟,因能夠減少乳糜小球的製造

    • 嚴重肝硬化的患者不建議用,因為可能造成患者意識狀態改變、昏迷

    (3) 若患者對上述治療效果不好

    • 可能需要接受治療性腹水穿刺引流

    Reference

    Cardenas A, Gelrud A, Chopra S (2017). Chylous, bloody, and pancreatic ascites. Retrieved 2018 Dec 21st from www.uptodate.com