肋膜積液
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簡介
肋膜由壁層肋膜(parietal layer)和臟層肋膜(visceral layer)所構成，中間的空腔稱為『肋膜腔Pleural space』，含有少量的肋膜積液。兩層肋膜都可以分泌液體，但回收主要是靠壁層肋膜的淋巴管，如果兩者失衡就會造成肋膜的積液。
成因
(1) 分泌速率增加
- 壓力增加(如心臟衰竭)、通透度增加(如發炎、感染)、腹水經橫膈進入胸腔、胸管破裂等
(2) 吸收速率下降
- 回流受阻、淋巴管阻塞、淋巴管周邊肌肉收縮下降等
臨床表現
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因為肺部的擴張變差，患者可能會出現喘、呼吸困難的狀況
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因為肋膜的刺激，患者可能出現咳嗽、呼吸疼痛的狀況
影像學特徵
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X光上則可以看到CP angle blunting、meniscus sign
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超音波下可以看到肺外有低迴音的病灶
肋膜積液的分類
(1) Transudate
- 血漿濾出液，主要和系統性因子有關，影響了體液平衡
- 常見原因包括『體液過多』、『白蛋白低下』、『靜脈回流受阻』等
(2) Exudate
- 血漿滲出液，主要是局部問題導致微血管的損傷
- 常見原因包括發炎、腫瘤、感染等
(3) Light’s criteria
- 肋膜積液蛋白質/血漿蛋白質 > 0.5
- 肋膜積液LDH/血漿LDH > 0.6
- 肋膜積液LDH > 正常上限值的2/3
- 只要符合任何一個條件，就會被歸類到exudate！
外觀
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淺黃色(草綠色)：Transudate
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紅色：惡性腫瘤、肺部梗塞、血胸等
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乳白色：乳糜胸(chylothorax)
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棕色：長時間的bloody effusion、阿米巴肝膿瘍破裂
性質
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膿：膿胸(empyema)
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黏液：mesothelioma
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混濁：發炎性的exudate、乳糜胸
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鯷魚醬樣：阿米巴肝膿瘍破裂
生化檢驗與分析
(1) 蛋白質
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在exudate時會升高，是Light’s criteria的一部分
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但在transudate合併利尿劑的狀況下，蛋白質濃度可能會升高
算Light’s criteria甚至可能會偏向exudate
然而這些患者NT-ProBNP會升高、且血漿/肋膜albumin差值超過1.2g/dL -
TB造成的pleural effusion，蛋白質通常會超過4g/dL
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若蛋白質超過7-8g/dL，要小心Waldenstrom’s macroglobulinemia和MM
(2) LDH
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在exudate時會升高，是Light’s criteria的一部分
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若LDH超過1000IU/L，要想到膿胸、rheumatoid pleurisy、惡性腫瘤、肋膜肺吸蟲病等
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肋膜積液LDH升高，total protein卻沒有升高時，要想到
(3) 膽固醇
- 如果肋膜積液中的膽固醇超過250cc，定義為cholesterol effusion，可能會出現在長時間的肋膜積液中
(4) 三酸甘油脂
- 肋膜積液中的三酸甘油脂如果超過110mg/dL，為乳糜胸(chylothorax)
- 肋膜積液中的三酸甘油脂如果低於50mg/dL，則可排除乳糜胸
(5) 葡萄糖
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若低於60mg/dL (或與血漿葡萄糖的比值低於0.5)，可能鑑別診斷包括膿胸、parapneumonic effusion、惡性腫瘤、TB、類風濕、狼瘡、食道破裂等
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可能機轉包括葡萄糖的擴散減少，或是葡萄糖的利用增加
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若葡萄糖幾乎測不到，要小心膿胸和類風濕(rheumatoid pleurisy)
其他的成因，雖然葡萄糖會低，但通常在30-50mg/dL
(6) Creatinine
- 若肋膜和血液的creatinine比值大於1，可確診urinothorax
(7) pH
- Transudate的pH通常介於7.4-7.55；exudate則常介於7.30-7.45
- 若pH小於7.3，要小心膿胸、惡性腫瘤、類風濕、TB等
(8) Amylase
- 可協助判斷積液的來源為胰臟或食道
- 若肋膜積液和血液的amylase比值超過1，要想到急性胰臟炎、食道破裂、惡性腫瘤等
(9) Adenosine deaminase
- 若為lymphocyte為主，可用來區分TB和惡性腫瘤
- 若為TB，通常會超過35-50U/L
若為惡性腫瘤，通常會低於40U/L (94%)
細胞分析
(1) Cytology
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可以用來診斷是否為惡性腫瘤造成的pleural effusion
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然而sensitivity只約60%左右
有時可能需要做多次分析，才能抓到惡性腫瘤細胞
(2) 淋巴球
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如果肋膜積液85-95%的白血球為淋巴球，要想到TB、lymphoma、sarcoidosis、類風濕、yellow nail syndrome等
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惡性腫瘤也會以淋巴球為主，但其比例通常在50-70%
(3) 嗜酸性球
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定義為肋膜的嗜酸性球超過總白血球的10%
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可能的鑑別診斷包括氣胸、血胸、肺部梗塞、石綿、寄生蟲、真菌(ex. histoplasmosis、隱球菌等)、藥物、惡性腫瘤、TB、parapneumonic effusion、慢性嗜酸性球性肺炎、月經性氣胸併肋膜積液(catamenial pneumothorax)
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最常見是氣血胸→要問trauma history
接著要想到腫瘤
(4) Mesothelial cell
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在正常的肋膜液體中，mesothelial cell只占相當少的數量
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若為TB造成的肋膜積液，mesothelial cell通常不會超過5%
Reference
Heffner JE (2018). Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. Retrieved 2019 Feb 5th from www.uptodate.com