肋膜積液



  • 簡介

    肋膜由壁層肋膜(parietal layer)和臟層肋膜(visceral layer)所構成,中間的空腔稱為『肋膜腔Pleural space』,含有少量的肋膜積液。兩層肋膜都可以分泌液體,但回收主要是靠壁層肋膜的淋巴管,如果兩者失衡就會造成肋膜的積液。

    成因

    (1) 分泌速率增加

    • 壓力增加(如心臟衰竭)、通透度增加(如發炎、感染)、腹水經橫膈進入胸腔、胸管破裂等

    (2) 吸收速率下降

    • 回流受阻、淋巴管阻塞、淋巴管周邊肌肉收縮下降等

    臨床表現

    • 因為肺部的擴張變差,患者可能會出現喘、呼吸困難的狀況

    • 因為肋膜的刺激,患者可能出現咳嗽、呼吸疼痛的狀況

    影像學特徵

    • X光上則可以看到CP angle blunting、meniscus sign

    • 超音波下可以看到肺外有低迴音的病灶

    肋膜積液的分類

    (1) Transudate

    • 血漿濾出液,主要和系統性因子有關,影響了體液平衡
    • 常見原因包括『體液過多』、『白蛋白低下』、『靜脈回流受阻』等

    (2) Exudate

    • 血漿滲出液,主要是局部問題導致微血管的損傷
    • 常見原因包括發炎、腫瘤、感染等

    (3) Light’s criteria

    • 肋膜積液蛋白質/血漿蛋白質 > 0.5
    • 肋膜積液LDH/血漿LDH > 0.6
    • 肋膜積液LDH > 正常上限值的2/3
    • 只要符合任何一個條件,就會被歸類到exudate!

    外觀

    • 淺黃色(草綠色):Transudate

    • 紅色:惡性腫瘤、肺部梗塞、血胸等

    • 乳白色:乳糜胸(chylothorax)

    • 棕色:長時間的bloody effusion、阿米巴肝膿瘍破裂

    性質

    • 膿:膿胸(empyema)

    • 黏液:mesothelioma

    • 混濁:發炎性的exudate、乳糜胸

    • 鯷魚醬樣:阿米巴肝膿瘍破裂

    生化檢驗與分析

    (1) 蛋白質

    • 在exudate時會升高,是Light’s criteria的一部分

    • 但在transudate合併利尿劑的狀況下,蛋白質濃度可能會升高
      算Light’s criteria甚至可能會偏向exudate
      然而這些患者NT-ProBNP會升高、且血漿/肋膜albumin差值超過1.2g/dL

    • TB造成的pleural effusion,蛋白質通常會超過4g/dL

    • 若蛋白質超過7-8g/dL,要小心Waldenstrom’s macroglobulinemia和MM

    (2) LDH

    • 在exudate時會升高,是Light’s criteria的一部分

    • 若LDH超過1000IU/L,要想到膿胸、rheumatoid pleurisy、惡性腫瘤、肋膜肺吸蟲病等

    • 肋膜積液LDH升高,total protein卻沒有升高時,要想到

    (3) 膽固醇

    • 如果肋膜積液中的膽固醇超過250cc,定義為cholesterol effusion,可能會出現在長時間的肋膜積液中

    (4) 三酸甘油脂

    • 肋膜積液中的三酸甘油脂如果超過110mg/dL,為乳糜胸(chylothorax)
    • 肋膜積液中的三酸甘油脂如果低於50mg/dL,則可排除乳糜胸

    (5) 葡萄糖

    • 若低於60mg/dL (或與血漿葡萄糖的比值低於0.5),可能鑑別診斷包括膿胸、parapneumonic effusion、惡性腫瘤、TB、類風濕、狼瘡、食道破裂等

    • 可能機轉包括葡萄糖的擴散減少,或是葡萄糖的利用增加

    • 葡萄糖幾乎測不到,要小心膿胸和類風濕(rheumatoid pleurisy)
      其他的成因,雖然葡萄糖會低,但通常在30-50mg/dL

    (6) Creatinine

    • 若肋膜和血液的creatinine比值大於1,可確診urinothorax

    (7) pH

    • Transudate的pH通常介於7.4-7.55;exudate則常介於7.30-7.45
    • pH小於7.3,要小心膿胸、惡性腫瘤、類風濕、TB等

    (8) Amylase

    • 可協助判斷積液的來源為胰臟或食道
    • 若肋膜積液和血液的amylase比值超過1,要想到急性胰臟炎、食道破裂、惡性腫瘤等

    (9) Adenosine deaminase

    • 若為lymphocyte為主,可用來區分TB和惡性腫瘤
    • 若為TB,通常會超過35-50U/L
      若為惡性腫瘤,通常會低於40U/L (94%)

    細胞分析

    (1) Cytology

    • 可以用來診斷是否為惡性腫瘤造成的pleural effusion

    • 然而sensitivity只約60%左右
      有時可能需要做多次分析,才能抓到惡性腫瘤細胞

    (2) 淋巴球

    • 如果肋膜積液85-95%的白血球為淋巴球,要想到TB、lymphoma、sarcoidosis、類風濕、yellow nail syndrome等

    • 惡性腫瘤也會以淋巴球為主,但其比例通常在50-70%

    (3) 嗜酸性球

    • 定義為肋膜的嗜酸性球超過總白血球的10%

    • 可能的鑑別診斷包括氣胸、血胸、肺部梗塞、石綿、寄生蟲、真菌(ex. histoplasmosis、隱球菌等)、藥物、惡性腫瘤、TB、parapneumonic effusion、慢性嗜酸性球性肺炎、月經性氣胸併肋膜積液(catamenial pneumothorax)

    • 最常見是氣血胸→要問trauma history
      接著要想到腫瘤

    (4) Mesothelial cell

    • 在正常的肋膜液體中,mesothelial cell只占相當少的數量

    • 若為TB造成的肋膜積液,mesothelial cell通常不會超過5%

    Reference

    Heffner JE (2018). Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. Retrieved 2019 Feb 5th from www.uptodate.com