產科麻醉方式的選擇

[TinyNotes]

投稿人：中國醫 黃碩焜

孕婦麻醉常見併發症

(1) 吸入性肺炎 Aspiring Pneumonia

• 成因
  下食道括約肌 (Lower Eso-gastric Junction)鬆弛
  因子宮擴大壓迫腹部器官，導致腹部壓力增大
  因產程長且生產時間不定，導致NPO時間不完整

• 預防措施
  避免全身麻醉
  避免仰躺
  預防性投予 H2 Blocker ( 如 Famotidine ) 或 Metoclopramide.

(2) 低血壓 Hypotension

• 成因

  • 下腔靜脈被子宮壓迫，減少回心血流約40%
  • 雖全身血流量增加35%，但周邊血管阻力下降，且要跟胎兒分血流，血壓基準值下降 10-20 mmHg (10%-15%)

• 預防措施

  • 維持血液容積
  • 子宮左側推移 ( Left Uterine Displacement )、左側躺
  • 藥物
    Phenylephrine (Selective α 1-adrenergic receptor agonist)
    Dobutamine

麻醉方式

• 全身麻醉 General Anesthesia (GA)
• 半身麻醉 Regional Anesthesia (RA)
  • 硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia (EpA)
  • 脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

全身麻醉 General Anesthesia

(1) 適應症

• 緊急生產
• 媽媽不穩定 / 小孩不穩定
• 預期高危險妊娠 ( 子宮剝離 placental abruption, 子宮破裂 Uterine Rupture... )

(2) 好處 (與半身麻醉比較)

• 麻醉速度較快 ( 數分鐘 )
• 可控制呼吸道、較易控制血行動力學、較少低血壓

(3) 壞處

• 藥物會通過胎盤影響寶寶
• 媽媽的死亡率較高
• 易吸入性肺炎

(4) 藥物

• 誘導: IV anesthesia(Propofol) + NMDBs (Rocuronium) + Opioid (Fentanyl)
• 維持: Inhalation anesthesia ( Desflurane / Sevoflurane(心毒性較小) ) + Opioid (Fentanyl)

半身麻醉

(1) 解剖

• 大多注射於T8 - T10 之間
• 感覺: T8 (肚臍上兩指) - T10 (肚臍)
• 運動: T6 以上會抑制呼吸
• 副交感
  T5-T9 大內臟神經 ( 胃肝膽胰脾 )
  T10-T11 小內臟神經 ( 小腸大腸 )
  T12 內臟最小神經 ( 主動脈 + 腎)
  T12-L1 內臟腰神經 ( 膀胱生殖腺泌尿道)

(2) 方式

• 硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia (EpA)
• 脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

(3) 好處 ( 與GA比 )

• 寶寶較少藥物暴露
• 較少吸入性肺炎
• 媽媽可清醒協助用力 (NSD)、能與寶寶互動

(4) 禁忌症

• 病人不配合 ( 因 Procedure 要病人乖乖側身屈膝不動一段時間 )
• 局部感染
• 顱內高壓 ( 會造成 Herniation )
• 低血容

(5) 藥物

• Opioid (Fentanyl) + Local (Bupivacaine/Ropivacaine(心毒性較小)) + Epinephrine，效果持續約2-3小時

硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia

(1) 好處 (與SA比)

• 就是無痛分娩，置入ㄧ條管路，可以一路從產前陣痛，用到開刀術中麻醉，用到產後止痛，也可以隨時補藥物劑量
• 血壓波動相對較小

(2) 缺點 (與SA比)

• 技術要靠手感，用 Loss of Resistant Test 找到 Epidural Space，技術所需時間較久，造成的併發症較多

(3) 常見併發症

• 藥物打入血管

  • 症狀
    鐵鏽味、心毒性(心律不整)、神經毒性(癲癇)、呼吸抑制

  • 治療
    Intralipid IV 避免心毒性、 Aminodarone 控制心律不整、Propofol 控制癲癇、維持Airway

• 藥物打入髓鞘 ( Intrathecal Space )

  • 症狀
    Epidural Anesthesia 因為藥物作用需擴散入 Intrathecal，藥物劑量較大。將 EpA 的劑量打入 Intrathecal Space 變成SA， 會造成嚴重低血壓 ( 薦椎交感神經被抑制 ) 及呼吸抑制 ( 藥物向頭端擴散至T6以上 )

  • 治療
    Left uterine displacement、Epinephrine、頭高腳低

脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

(1) 好處

• 因藥物直接注入Intrathecal Space，藥物作用較快、麻醉效力更強、效果更容易預測，劑量較少使藥物本身副作用較小
• 較EpA易定位 (因會看到脊髓液流出來)，技術所需時間較 EpA 短

(2) 壞處

• 血壓波動較大，易造成低血壓
• 較易抑制下半身運動功能，使媽媽NSD沒辦法幫忙用力
• 沒有辦法補劑量，刀開太久要 IV鎮靜 或 轉GA

參考資料

• Morgan & Mikhail's Clinical anesthesiology
• 中國醫麻醉科臨床教學