產科麻醉方式的選擇



  • 投稿人:中國醫 黃碩焜

    孕婦麻醉常見併發症

    (1) 吸入性肺炎 Aspiring Pneumonia

    • 成因
      下食道括約肌 (Lower Eso-gastric Junction)鬆弛
      因子宮擴大壓迫腹部器官,導致腹部壓力增大
      因產程長且生產時間不定,導致NPO時間不完整

    • 預防措施
      避免全身麻醉
      避免仰躺
      預防性投予 H2 Blocker ( 如 Famotidine ) 或 Metoclopramide.

    (2) 低血壓 Hypotension

    • 成因

      • 下腔靜脈被子宮壓迫,減少回心血流約40%
      • 雖全身血流量增加35%,但周邊血管阻力下降,且要跟胎兒分血流,血壓基準值下降 10-20 mmHg (10%-15%)
    • 預防措施

      • 維持血液容積
      • 子宮左側推移 ( Left Uterine Displacement )、左側躺
      • 藥物
        Phenylephrine (Selective α 1-adrenergic receptor agonist)
        Dobutamine

    麻醉方式

    • 全身麻醉 General Anesthesia (GA)
    • 半身麻醉 Regional Anesthesia (RA)
      • 硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia (EpA)
      • 脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

    全身麻醉 General Anesthesia

    (1) 適應症

    • 緊急生產
    • 媽媽不穩定 / 小孩不穩定
    • 預期高危險妊娠 ( 子宮剝離 placental abruption, 子宮破裂 Uterine Rupture... )

    (2) 好處 (與半身麻醉比較)

    • 麻醉速度較快 ( 數分鐘 )
    • 可控制呼吸道、較易控制血行動力學、較少低血壓

    (3) 壞處

    • 藥物會通過胎盤影響寶寶
    • 媽媽的死亡率較高
    • 易吸入性肺炎

    (4) 藥物

    • 誘導: IV anesthesia(Propofol) + NMDBs (Rocuronium) + Opioid (Fentanyl)
    • 維持: Inhalation anesthesia ( Desflurane / Sevoflurane(心毒性較小) ) + Opioid (Fentanyl)

    半身麻醉

    (1) 解剖

    • 大多注射於T8 - T10 之間
    • 感覺: T8 (肚臍上兩指) - T10 (肚臍)
    • 運動: T6 以上會抑制呼吸
    • 副交感
      T5-T9 大內臟神經 ( 胃肝膽胰脾 )
      T10-T11 小內臟神經 ( 小腸大腸 )
      T12 內臟最小神經 ( 主動脈 + 腎)
      T12-L1 內臟腰神經 ( 膀胱生殖腺泌尿道)

    (2) 方式

    • 硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia (EpA)
    • 脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

    (3) 好處 ( 與GA比 )

    • 寶寶較少藥物暴露
    • 較少吸入性肺炎
    • 媽媽可清醒協助用力 (NSD)、能與寶寶互動

    (4) 禁忌症

    • 病人不配合 ( 因 Procedure 要病人乖乖側身屈膝不動一段時間 )
    • 局部感染
    • 顱內高壓 ( 會造成 Herniation )
    • 低血容

    (5) 藥物

    • Opioid (Fentanyl) + Local (Bupivacaine/Ropivacaine(心毒性較小)) + Epinephrine,效果持續約2-3小時

    硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia

    (1) 好處 (與SA比)

    • 就是無痛分娩,置入ㄧ條管路,可以一路從產前陣痛,用到開刀術中麻醉,用到產後止痛,也可以隨時補藥物劑量
    • 血壓波動相對較小

    (2) 缺點 (與SA比)

    • 技術要靠手感,用 Loss of Resistant Test 找到 Epidural Space,技術所需時間較久,造成的併發症較多

    (3) 常見併發症

    • 藥物打入血管

      • 症狀
        鐵鏽味、心毒性(心律不整)、神經毒性(癲癇)、呼吸抑制

      • 治療
        Intralipid IV 避免心毒性、 Aminodarone 控制心律不整、Propofol 控制癲癇、維持Airway

    • 藥物打入髓鞘 ( Intrathecal Space )

      • 症狀
        Epidural Anesthesia 因為藥物作用需擴散入 Intrathecal,藥物劑量較大。將 EpA 的劑量打入 Intrathecal Space 變成SA, 會造成嚴重低血壓 ( 薦椎交感神經被抑制 ) 及呼吸抑制 ( 藥物向頭端擴散至T6以上 )

      • 治療
        Left uterine displacement、Epinephrine、頭高腳低

    脊髓麻醉 Spinal Anesthesia (SA)

    (1) 好處

    • 因藥物直接注入Intrathecal Space,藥物作用較快、麻醉效力更強、效果更容易預測,劑量較少使藥物本身副作用較小
    • 較EpA易定位 (因會看到脊髓液流出來),技術所需時間較 EpA 短

    (2) 壞處

    • 血壓波動較大,易造成低血壓
    • 較易抑制下半身運動功能,使媽媽NSD沒辦法幫忙用力
    • 沒有辦法補劑量,刀開太久要 IV鎮靜 或 轉GA

    參考資料

    • Morgan & Mikhail's Clinical anesthesiology
    • 中國醫麻醉科臨床教學