代謝酸中毒



  • 簡介

    代謝酸中毒在臨床上非常常見,最核心的變化為pH下降、HCO3-下降、PaCO2下降。背後的鑑別診斷相當多,是臨床和考試的重點。

    鑑別診斷流程

    • 先看出是代謝酸的問題

    • 測anion gap,分成normal anion gap和high anion gap

    • Normal anion gap這組,可以再從Urine anion gap分成『腎因性』和『非腎因性』兩大類。

    • 腎因性這組,可以再依照bicarbonate的排除率,分出腎小管酸中毒的種類

    Anion gap

    (1) 計算方式

    • [Na+] – [Cl-] – [HCO3-] = UA(其他陰離子)-UC(其他陽離子)
    • 正常範圍在10-12mEq/L

    (2) 計算原理

    • 人體內的陽離子和陰離子的總電荷量是相同的
    • 而人體內主要的陽離子為Na;陰離子則為Cl-和HCO3-
    • 因此[Na+] + UC (其他陽離子) = [Cl-] + [HCO3-] + UA(其他陰離子)
    • 左右交換後,就能得到陰離子間隙的公式

    (3) AG升高

    • 代表血中其他的陰離子變多,通常是有過多的酸性物質
    • 口訣為AMUDPILE

    (4) AG正常

    • 可能是正常情況,或是HCO3- 流失,或是得到含[Cl-]的酸

    (5) AG下降

    • 可能是其他陽離子增加,如血中有過多的鈣、鎂、鋰、globulin ( ex. MM )
    • 可能是其他陰離子減少,最常見是albumin的流失
      (albumin每下降1g/dL,AG減少2.5mEq/L)

    Urine anion gap

    (1) 計算方式

    • UC (尿中陽離子) +[K+] + [Na+] = [Cl-] + UA (尿中陰離子)
    • 交換之後,變成UAG = UA-UC =[K+] + [Na+] - [Cl-]

    (2) 計算原理

    • UAG的重點是看NH4+,也就是UC中主要的成分

    • NH4+若增加,代表腎臟有努力代償,非腎因性(UAG會下降)

    • NH4+若減少,代表腎臟代償不佳,偏向腎因性(UAG會增加)

    (3) 結果

    • 如果UAG大於0,偏向腎因性 (ex. 腎小管酸中毒)

    • 如果UAG小於0,偏向非腎因性 (ex. GI loss、得到過多Cl-)

    Plasma osmolar gap

    • 可以判斷是否攝入會增加measured osmolality的物質

    • Calculated osmolality:2[Na+] + [BUN]/2.8 + [Glucose]/18

    • Measured osmolality:由機器測定

    • 如果兩者相差大於10,代表有不正常的osmole存在於體內

    • 重要的鑑別診斷包括甲醇、乙二醇、甲醛等

    Bicarbonate的排除率

    • 若FEHCO3-大於15%,代表酸根回收異常(type II RTA)
    • 若FEHCO3-小於5%,代表酸根無法被排除 (type I RTA)

    總結

    • 先看出是代謝酸的問題

    • 測anion gap,分成normal anion gap和high anion gap

    • High anion gap這組,可以計算plasma osmolar gap,評估是否有不正常的osmole存在體內

    • Normal anion gap這組,可以再從Urine anion gap分成『腎因性』和『非腎因性』兩大類;腎因性可再依照bicarbonate的排除率,區分出是哪一種腎小管酸中毒



  • UAG = UA-UC = [Cl-] - [K+] - [Na+] 是不是寫錯了???



  • @chyhsocial 我改好囉 感謝勘誤