打嗝 Hiccups
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簡介
打嗝(Hiccups)是一種常見且短暫的狀況，幾乎所有人都曾經遇到。然而，在某些疾病的狀況下，會誘發打嗝，且不容易被控制。
病生理機轉
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是一種不自主、間歇性的橫膈膜及肋間肌痙攣
進而導致突發的吸氣，並終止於glottis的突然關閉，產生打嗝的聲音 -
左側橫膈較常受到影響，大約佔了80%的個案
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頻率：從每分鐘4下到60下不等
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打嗝的產生，被認為是一種反射弧的表現
- 訊息傳入端：膈神經、迷走神經、交感神經鏈
- 中樞神經：未清楚定義，可能包含了延腦、reticular formation、下視丘等
- 訊息傳出端：膈神經
成因
(1) 簡介
- 小於48小時的打嗝相當常見，大部分都沒有太大的問題
- 然而，大於48小時的打嗝，則可能導因於嚴重的疾病
- 包括影響中樞神經系統、迷走神經、膈神經的各種疾病
(2) 中樞神經系統疾患
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包括血管性、感染、或結構性的病變
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要特別小心Lateral medullary infarction (Wallenberg syndrome)
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通常會有其他伴隨的神經學表現
(3) 迷走神經或膈神經的刺激
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胃食道相關：胃脹、GERD、胃炎、胃癌、潰瘍、吞氣等
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術後
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其他：在神經路徑上的腫塊、囊腫、淋巴結都可能造成刺激
(4) 藥物
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Dexamethasone：換成methylprednisolone後會改善
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其他：diazepam、midazolam、barbiturate、tramadol等
(5) 毒物與代謝
- 尿毒症、低血鈉、低血鉀、低血鈣、血中CO2低、楊桃中毒等
(6) 精神相關
- 焦慮、壓力、興奮、人為因素(malingering)
治療-小於48小時的打嗝
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基本上是良性的狀況，重點放在症狀緩解
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可以考慮做一些maneuver改善打嗝的狀況，目標暫時中斷呼吸功能、刺激鼻咽或懸壅垂、刺激迷走神經、減少橫膈刺激等
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一些常見的maneuver包括暫時停止呼吸、Valsava maneuver、啜冰水、膝胸姿勢等。這些方法的效力並未被證實，但因為相對安全，可以嘗試看看
治療-超過48小時的打嗝
(1) 總覽
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重點要先找出underlying的原因，包括病史詢問、理學檢查、藥物史
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如果有可以治療的成因，先處理(ex. PPI治療GERD)
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若背後成因治療困難，則放在症狀的緩解
(2) 藥物的選擇
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Baclofen
- 可考慮做為第一線用藥(尤其是中樞性成因)，口服劑量從5-10mg TID開始
- 為GABA的類似物，為GABA受體的促效劑，能夠促進骨骼肌放鬆
- 使用上要小心神經抑制的問題，可能會導致意識上的變化，用起來也要很小心(尤其是腎功能不好的患者，可能造成嚴重的腦病變)
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Gabapentin
可考慮作為第一線用藥，口服劑量100-400 mgTID -
Metoclopramide
為多巴胺的拮抗劑，能夠促進腸胃蠕動
口服劑量可從10mg TID-QID開始
使用要小心EPS (錐體外症候群) -
Chlorpromazine (Winsumin)
效果不錯，被FDA核准於打嗝的治療
但因為不良反應的關係，不建議作為第一線的治療
要注意鎮靜、tardive dyskinesia、低血壓、尿液滯留、譫妄等不良反應 -
組合治療
如果單一藥物的效果不好，可以考慮組合治療，併用多種藥物
(3) 其他治療
- 若上述藥物治療失敗，可以考慮針灸、甚至接受手術 (ex. phrenic nerve blocking)
Reference
Lembo AJ (2018). Hiccups. Retrieved 2019 Jan 23rd from www.uptodate.com
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