打嗝 Hiccups



  • 簡介

    打嗝(Hiccups)是一種常見且短暫的狀況,幾乎所有人都曾經遇到。然而,在某些疾病的狀況下,會誘發打嗝,且不容易被控制。

    病生理機轉

    • 是一種不自主、間歇性的橫膈膜及肋間肌痙攣
      進而導致突發的吸氣,並終止於glottis的突然關閉,產生打嗝的聲音

    • 左側橫膈較常受到影響,大約佔了80%的個案

    • 頻率:從每分鐘4下到60下不等

    • 打嗝的產生,被認為是一種反射弧的表現

      • 訊息傳入端:膈神經、迷走神經、交感神經鏈
      • 中樞神經:未清楚定義,可能包含了延腦、reticular formation、下視丘等
      • 訊息傳出端:膈神經

    成因

    (1) 簡介

    • 小於48小時的打嗝相當常見,大部分都沒有太大的問題
    • 然而,大於48小時的打嗝,則可能導因於嚴重的疾病
    • 包括影響中樞神經系統、迷走神經、膈神經的各種疾病

    (2) 中樞神經系統疾患

    • 包括血管性、感染、或結構性的病變

    • 要特別小心Lateral medullary infarction (Wallenberg syndrome)

    • 通常會有其他伴隨的神經學表現

    (3) 迷走神經或膈神經的刺激

    • 胃食道相關:胃脹、GERD、胃炎、胃癌、潰瘍、吞氣等

    • 術後

    • 其他:在神經路徑上的腫塊、囊腫、淋巴結都可能造成刺激

    (4) 藥物

    • Dexamethasone:換成methylprednisolone後會改善

    • 其他:diazepam、midazolam、barbiturate、tramadol等

    (5) 毒物與代謝

    • 尿毒症、低血鈉、低血鉀、低血鈣、血中CO2低、楊桃中毒等

    (6) 精神相關

    • 焦慮、壓力、興奮、人為因素(malingering)

    治療-小於48小時的打嗝

    • 基本上是良性的狀況,重點放在症狀緩解

    • 可以考慮做一些maneuver改善打嗝的狀況,目標暫時中斷呼吸功能、刺激鼻咽或懸壅垂、刺激迷走神經、減少橫膈刺激等

    • 一些常見的maneuver包括暫時停止呼吸、Valsava maneuver、啜冰水、膝胸姿勢等。這些方法的效力並未被證實,但因為相對安全,可以嘗試看看

    治療-超過48小時的打嗝

    (1) 總覽

    • 重點要先找出underlying的原因,包括病史詢問、理學檢查、藥物史

    • 如果有可以治療的成因,先處理(ex. PPI治療GERD)

    • 若背後成因治療困難,則放在症狀的緩解

    (2) 藥物的選擇

    • Baclofen

      • 可考慮做為第一線用藥(尤其是中樞性成因),口服劑量從5-10mg TID開始
      • 為GABA的類似物,為GABA受體的促效劑,能夠促進骨骼肌放鬆
      • 使用上要小心神經抑制的問題,可能會導致意識上的變化,用起來也要很小心(尤其是腎功能不好的患者,可能造成嚴重的腦病變)
    • Gabapentin
      可考慮作為第一線用藥,口服劑量100-400 mgTID

    • Metoclopramide
      為多巴胺的拮抗劑,能夠促進腸胃蠕動
      口服劑量可從10mg TID-QID開始
      使用要小心EPS (錐體外症候群)

    • Chlorpromazine (Winsumin)
      效果不錯,被FDA核准於打嗝的治療
      但因為不良反應的關係,不建議作為第一線的治療
      要注意鎮靜、tardive dyskinesia、低血壓、尿液滯留、譫妄等不良反應

    • 組合治療
      如果單一藥物的效果不好,可以考慮組合治療,併用多種藥物

    (3) 其他治療

    • 若上述藥物治療失敗,可以考慮針灸、甚至接受手術 (ex. phrenic nerve blocking)

    Reference

    Lembo AJ (2018). Hiccups. Retrieved 2019 Jan 23rd from www.uptodate.com