Clostridioides difficile感染



  • 簡介

    Clostridioides difficile是種會產生內孢子、會產生毒素的Gram (+)厭氧菌,常見於使用抗生素後的患者。抗生素使用後,腸道菌叢受到干擾,導致C. difficile大量增生,是重要的院內感染之一。

    流行病學

    • 隨著抗生素的使用增加,CDI的發生率越高,嚴重度也越高

    • NAP1/BI/027是一高毒性的菌株

      • 產生較多的毒素,且和fluoroquinolone的使用有關係
      • 患者症狀更明顯,甚至可能進展至toxic megacolon

    危險因子

    • 抗生素的使用為最重要的危險因子
      尤其是quinolone、clindamycin、廣效性penicillin和cephalosporin

    • 其他包括年齡、共病、住院、胃酸抑制等

    微生物

    (1) 細菌特徵

    • 會產生內孢子、會產生毒素的Gram (+)厭氧菌
      (但有約10-30%的C. difficile是不產毒素的)

    • 會產生兩種毒素,分別為toxin A和Toxin B
      Toxin A:造成發炎,導致腸道液體分泌、黏膜受損
      Toxin B:在黏膜的破壞上,比Toxin A強10倍

    (2) NAP1/BI/027

    • 毒性強、症狀明顯、嚴重度較高,且對fluoroquinolone有抗藥性
    • 會產生binary toxin(其他菌株沒有),且toxin A和B的產生量也較多
    • 其tcdC gene常有partial deletion (該基因負責調降毒素的生成)

    (3) 傳染途徑

    • 主要經由糞口傳染(攝入孢子)

    臨床表現

    (1) 臨床表現

    • 造成多樣的表現,從沒有症狀到非常嚴重的toxic megacolon
    • 和宿主以及病原體的特性有關係

    (2) C. difficile associated diarrhea (CDAD)

    • 水瀉(24小時內>3次腹瀉)、下腹絞痛、低燒、白血球升高

    (3) Fulminant colitis

    • 腹瀉、嚴重腹痛、腹脹、發燒、低血容、白血球顯著升高
    • 嚴重者甚至會出現toxic megacolon(直徑>7cm),腸穿孔等

    (4) 復發(recurrent disease)

    • 感染的症狀經治療緩解後,卻在治療停止後2-8周再次產生症狀
    • 危險因子包括年紀大、嚴重共病、持續使用抗生素等

    診斷

    (1) 何時要懷疑

    • 無法解釋的急性腹瀉,且有危險因子存在時,要想到

    (2) 診斷

    • 糞便檢測到toxin (常用的方法為PCR)

    (3) 輔助診斷工具

    • 影像學
      若患者症狀嚴重(如嚴重腹痛、發燒、休克)可考慮安排,已排除是否出現穿孔、毒性大腸症等急症

    • 內視鏡

      • 在懷疑CDI的患者,通常不需要做 (除非有考慮其他鑑別診斷)
      • 典型CDI可能會出現pseudomembranous colitis
        (腸黏膜出現散布的黃白色的斑塊)

    治療

    • 盡快停止誘發CDI的抗生素

    • 感控要做好,包括接觸隔離、加強手部清潔

    • 抗生素治療為主要的治療方式,選擇包括口服的vancomycin、fidaxomicin及metronidazole

    • 若反覆復發(>3次),考慮做糞便移植(fecal microbiota transplant)

    • 若出現腹膜徵象、毒性大腸症、嚴重的ileus時,可能要考慮手術治療

    References

    Lamont JT, Bakken JS, Kelly CP (2018). Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology. Retrieved 2019 Jan 3rd from www.uptodate.com

    Lamont JT, Bakken JS, Kelly CP (2018). Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 3rd from www.uptodate.com

    Kelly CP, Lamont JT, Bakken JS (2018). Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention. Retrieved 2019 Jan 3rd from www.uptodate.com