代謝鹼中毒



  • 簡介

    代謝鹼中毒的核心變化為pH上升、HCO3-上升、PaCO2上升,相關的鑑別診斷,主要分成『saline responsive』和『saline unresponsive』兩大類。

    鑑別診斷流程

    (1) 先看出患者具有代謝鹼的問題

    (2) 接著看尿液中的Cl-

    • 可以用來評估患者的體液是否不足 (體液不足時,鈉和氯會被再吸收)

    • 若urine Cl- 小於20mEq/L
      表示體液不足,為saline responsive

    • 若urine Cl- 大於20mEq/L
      可能是遠端過度排H+造成的鹼中毒,為saline unresponsive

    (3) 在saline responsive這組

    • 鑑別診斷包括嘔吐(H+流失)、慢性腹瀉(HCO3-流失)、之前曾用利尿劑
    • 治療的重點在於補充足夠的輸液

    (4) 在saline unresponsive這組,可以再依照BP區分

    • 若血壓正常

      • 鑑別診斷包括Bartter’s syndrome、Gitelman’s syndrome、利尿劑使用、嚴重的低血鉀(<2mEq/L)
      • Bartter’s syndrome主要出現在新生兒,和亨爾氏套再吸收NaCl的異常有關
      • Gitelman’s syndrome主要在年輕成人出現,和Na-Cl cotransporter的異常有關(為thiazide的作用點)
    • 若血壓偏高

      • 鑑別診斷包括各種hyperaldosteronism(依renin和aldosterone鑑別)

      • 若renin和aldosterone都升高
        要想到renal artery stenosis、分泌renin的腫瘤等

      • 若renin下降、aldosterone升高
        原發性hyperaldosteronism
        Glucocorticoid remediable hyperaldosteronism

      • 若renin下降、aldosterone下降
        Liddle’s syndrome
        Cushing’s syndrome
        Apparent mineralocorticoid excess

    補充

    (1) Glucocorticoid remediable hyperaldosteronism

    • 因為gene crossover,導致ACTH可以同時刺激aldosterone和cortisol

    (2) Liddle’s syndrome

    • 患者的ENaC活性過高(aldosterone作用點),不受aldosterone的調控
    • 導致患者的遠曲小管持續留鈉、排鉀、排氫

    (3) Cushing’s syndrome

    • 患者體內的cortisol濃度增高,進而對aldosterone受體產生作用

    (4) Apparent mineralocorticoid excess

    • 因為將cortisol轉換成cortisone的酵素受損
    • 導致局部cortisol濃度升高,刺激aldosterone受體,產生留鈉排鉀的效果