代謝鹼中毒

[TinyNotes]

簡介

代謝鹼中毒的核心變化為pH上升、HCO3-上升、PaCO2上升，相關的鑑別診斷，主要分成『saline responsive』和『saline unresponsive』兩大類。

鑑別診斷流程

(1) 先看出患者具有代謝鹼的問題

(2) 接著看尿液中的Cl-

• 可以用來評估患者的體液是否不足 (體液不足時，鈉和氯會被再吸收)

• 若urine Cl- 小於20mEq/L
  表示體液不足，為saline responsive

• 若urine Cl- 大於20mEq/L
  可能是遠端過度排H+造成的鹼中毒，為saline unresponsive

(3) 在saline responsive這組

• 鑑別診斷包括嘔吐(H+流失)、慢性腹瀉(HCO3-流失)、之前曾用利尿劑
• 治療的重點在於補充足夠的輸液

(4) 在saline unresponsive這組，可以再依照BP區分

• 若血壓正常

  • 鑑別診斷包括Bartter’s syndrome、Gitelman’s syndrome、利尿劑使用、嚴重的低血鉀(<2mEq/L)
  • Bartter’s syndrome主要出現在新生兒，和亨爾氏套再吸收NaCl的異常有關
  • Gitelman’s syndrome主要在年輕成人出現，和Na-Cl cotransporter的異常有關(為thiazide的作用點)

• 若血壓偏高

  • 鑑別診斷包括各種hyperaldosteronism(依renin和aldosterone鑑別)

  • 若renin和aldosterone都升高
    要想到renal artery stenosis、分泌renin的腫瘤等

  • 若renin下降、aldosterone升高
    原發性hyperaldosteronism
    Glucocorticoid remediable hyperaldosteronism

  • 若renin下降、aldosterone下降
    Liddle’s syndrome
    Cushing’s syndrome
    Apparent mineralocorticoid excess

補充

(1) Glucocorticoid remediable hyperaldosteronism

• 因為gene crossover，導致ACTH可以同時刺激aldosterone和cortisol

(2) Liddle’s syndrome

• 患者的ENaC活性過高(aldosterone作用點)，不受aldosterone的調控
• 導致患者的遠曲小管持續留鈉、排鉀、排氫

(3) Cushing’s syndrome

• 患者體內的cortisol濃度增高，進而對aldosterone受體產生作用

(4) Apparent mineralocorticoid excess

• 因為將cortisol轉換成cortisone的酵素受損
• 導致局部cortisol濃度升高，刺激aldosterone受體，產生留鈉排鉀的效果