副交感09-藥物動力學



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    新的起點

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。且讓我們再次回顧大綱。

    在先前的影片裡,我們已經在副交感的區塊中,依序介紹了解剖、生化以及生理的相關範圍,而從這一部影片起,我們將會開始進入「藥物的部份」。但是呢,在直接對「各類別機轉的藥物」進行介紹之前,我們首先必須要擁有對於藥物的基本概念,這也就是為什麼所有的藥理學課本都必須要由「藥物動力學」作為開頭的原因。

    不過呢~相信當大部份的人聽到「藥物動力學」這幾個字,應該都會聯想到艱深的學理,然後覺得跟臨床沒有什麼關係。其實,應該是說,它基本的部份很基本,艱深的部份很艱深,它基本的部份往往是很根本性地融入了臨床的實作之中,但是艱深的部份卻幾乎只在科學研究的方面才會顯得有意義。

    學習困境

    但因為現行的教學不是設計給醫學生,學習的時候不會特別挑出與臨床有關的部份加以強調,加上課本的編寫又是隨著科學發展,不斷把新發現的知識匯整起來的結果,但是這些課本往往從幾十年甚至上百年以前的第一版出版到現在,它所累積的知識量絕對已經不再是初學者可以負荷的。

    對於希望能夠為將來臨床打好基礎的學生而言,這些課本裡面,存在著太多對於臨床實作沒有什麼幫助的「學術分析」以及不管看幾遍都記不起來的「細節」,雖然這些「艱深」的內容原本的用意是要來補充主要的「基本」架構,但是它們常常已經多到把重要的「知識主幹」都給淹沒了!所以啊…學習失敗不能一直怪學生不願意讀書,這是結構性問題,是整個大環境沒有對教育負責。

    所以既然這樣,我們只好「自救」了!我們需要把其中對於臨床特別有啟發性的核心概念擷取出來,重點說明,作為後續內容的鋪陳,而其它的就放到一邊。

    藥物動力學

    好的,我們回到主題吧!

    藥物動力學的核心大致可以用這一段話來概括:「凡藥物要產生作用,達到治療效果,就必須要到達它要作用的目標器官,找到它能結合的分子,然後才能反應以達成效果。」

    這段話聽起來非常像廢話,但是它的涵義卻十分重要。我們可以再將這段文字簡化,提煉出它所包含的兩個要點:到達和反應,它們也就分別對應到所謂的「pharmacokinetics」以及「pharmacodynamics」。要注意的是,雖然「kinetics」和「dynamics」在中文上都翻譯成「動力」,但是兩者所代表的意義卻是不一樣的。

    Pharmacokinetics 的「動」,強調的是「藥物濃度在體內是怎麼樣的受到改變」,或是說人體的各項因素,是如何影響藥物濃度在體內變化,而最終影響了藥物分子到達目標器官的量。它的相關研究領域所探討的,就是頂頂大名的 ADME,也就是藥物的吸收、分佈、代謝以及排出。

    而至於 Pharmacodynamics 的「動」,它所關心的,則是藥物到達目標器官之後,是如何地發生作用,以及會達到什麼樣的效果?具體而言,討論的是它會與什麼樣的受體結合,會啟動細胞內什麼樣的訊息傳遞路徑,接著又是如何造成正常生理效果的促進或是抑制,也就是它會達成什麼樣的「藥理效果」。這部份,如果要與先前的 ADME 做出關聯的話,它應該就會在 Distribution 之後、Metabolism 之前,而在目標器官造成的這些作用,如果要概括成一個字的話,就是 Mechanism,藥物的「機轉」。

    說到這邊,大家很可能也都已經發現了,不管我們先前所討論的內容,以及甚至接下來各個章節藥物範圍「主要」會介紹到的部份,都聚焦在後者,也就是 Mechanism 機轉的部份。這並不代表 ADME 不重要,而是它通常需要針對不同藥物進行個別的討論,所以比較進階。

    在初學階段,我們適合先把精力花在去學習藥物的機轉,因為藉由機轉來學習,就自然而然的有助於我們將眾多的藥物分類,歸屬於同一大類同一種機轉的藥物,也就容易有相似的臨床效果以及產生相似的副作用,這樣的話,就內容的統整性而言,對於學習是比較有幫助的。

    我們這部影片接下來會對 ADME 的骨幹進行簡要的說明,而在下一部影片之後,我們就會把全部的精力都放在 機轉 的部份。

    Pharmacokinetics

    畫面上是 ADME 的架構圖。右側的圖示分別對應到它們最具代表性的內涵。大致的意思是,藥物可以經由口服藥物或針劑進入身體,在全身的血管分佈之後,被肝臟代謝,然後再經由腸胃道或腎臟排出體外。接下來,我們就一個一個來看。

    ① 吸收 (Absorption)

    ADME 中,第一個 absorption 吸收 的部份是探討藥物透過不同給予方式而「進入血中」的過程:藥物給予方式例如所謂的腸胃道吸收 enteral,包含了「口服、舌下含片、肛門栓劑」等等,以及沒有經由腸胃道的注射 parenteral 包含了靜脈注射、肌肉注射、皮下注射…等等,另外也還有局部外用塗抹、吸入性…等等的劑型。

    這部份內容關心的是藥物不同的給予方式以及其各別不同的物理和化學特性,是如何影響藥物的穿越一層一層的細胞膜,因為所謂宏觀上的「吸收」,在微觀上的本質就是「通透細胞膜」。

    ② 分佈 (Distribution)

    第二個 分佈 distribution 的部份,關心的是一旦藥物分子進入了血液之後,會如何的分佈到全身,有多少的藥物分子能夠抵達它要作用的目標器官?對於藥物而言,這部份會探討的是「藥物與血漿蛋白結合的能力」;對於人體各個組織器官而言,會探討的是各個組織之間「血流量的分佈」差異、各個組織之間「微血管通透性」的差異,以及各個組織之間「累積藥物能力」的差異。

    ③ 代謝 (Metabolism)

    第三個 代謝 metabolism,探討的是藥物在人體之中是如何被轉換成其它的分子,那一般來說分成兩個步驟,第一步是會被肝臟的 CYP 酵素氧化,或是 還原 或 水解,第二步是被肝臟的 UGT 等酵素共軛 conjugation,也就是將它接上一個物質,把它標記成可以排出體外的垃圾。一般來說,經過這樣的處理過後,藥物分子會變得比較不具備藥理活性,並且帶有更高的極性,更水溶性,於是有利於接下來藥物的排出。

    ④ 排出 (Elimination)

    而最後一個 排出 elimination,關心的則是藥物如何經由腎臟排出到尿液,或是經由膽汁分泌到腸道中,再隨著糞便排出體外

    總結

    好的,我們做個結論。在這部影片的前段,我們比較了「pharmacokinetics」和「pharmacodynamics」之間的差異,發現前者是「我們人體對藥物做了什麼」,後者則是「藥物對我們人體做了什麼」,而且它們分別可以用 ADME 和 mechanism 來概括。在這部影片的後段,我們對前者的內涵進行了骨幹性的介紹。在下一部影片中,以及下一部影片以後,我們會特別著墨的,就都是 pharmacodynamics 的部份了。謝謝大家,我們下次見!