高二氧化碳性呼吸衰竭
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簡介
高二氧化碳血症(hypercapnia)，定義為血中的二氧化碳分壓升高。嚴重的狀況下，可能會造成呼吸性酸中毒，甚至影響患者的意識狀態。
重要的鑑別診斷
(1) 二氧化碳的生成增加
- 常見的成因如發燒、高代謝狀態、甲狀腺機能亢進
- 在肺部正常的人身上，通常不會造成有臨床意義的高二氧化碳血症
(2) 每分鐘通氣量下降(minute ventilation)
- 每分鐘通氣量由呼吸速率和潮氣容積(tidal volume)決定
- 若呼吸速率下降，或是潮氣容積減少，都可能造成二氧化碳增加
- 神經肌肉疾病、胸廓異常、鎮靜劑使用、
(3) 死腔(dead space)增加
- 肺部疾病導致氣體的交換效率變差
- 是臨床上造成高二氧化碳血症最主要的因素
- 包括COPD、間質性肺病等
高二氧化碳的影響
(1) 腦部
- 初期會增加呼吸的驅動，晚期會導致意識狀態變差(CO2 narcosis)和呼吸驅動下降。另一方面，腦部血流和腦壓會變增加。在嚴重的狀況下，患者可能會出現癲癇、昏迷、甚至死亡
(2) 心血管及呼吸
- 血液偏酸，會導致呼吸速率增加，患者感到喘。此外，高二氧化碳會減少心肌和橫膈收縮，嚴重者甚至導致心律不整、血流動力學不穩、甚至死亡
(3) 代謝的影響
- 血中二氧化碳濃度增加，會造成呼吸性酸中毒，嚴重可能造成血流動力學不穩、低血壓、神經抑制、游離鈣增加、高血鉀等
臨床表現
- 輕微的高二氧化碳血症，可能會以焦躁、稍喘、頭痛、嗜睡等表現
- 隨著二氧化碳升高，可能出現混亂、憂鬱、譫妄等表現
- 在非常嚴重的高二氧化碳血症，患者可能會出現昏迷(CO2 narcosis)、癲癇、肌震攣(myoclonus)等。
診斷與評估
(1) 先穩定生命徵象
(2) 基本的病史詢問和理學檢查
(3) 動脈血分析
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急性：二氧化碳升高(>45mmHg)，且合併有酸血症(pH<7.35)
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慢性：二氧化碳升高，但常被代償，血中pH在正常範圍
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acute on chronic：介於急性和慢性之間
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在急性呼吸性酸中毒，可以由二氧化碳和HCO3來預測pH值
但在acute on chronic，預測值和實際的pH值有落差(實際pH較高)
(4) 抽血檢查
- 基本的生化(包含電解質)、CBC等
- 可以依據臨床情境及潛在成因，檢測毒物(ex. 藥物過量)、甲狀腺、CK等
(5) 影像學檢查
- 基本的CXR
- 依據臨床情境及潛在成因，安排腦部或脊髓的影像學檢查
治療
(1) 穩定患者的生命徵象
(2) 懷疑為鎮靜劑相關
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停掉所有的鎮靜劑，必要時給予解毒劑
ex. BZD解毒劑為flumazenil；Morphine解毒劑為Naloxone -
在慢性BZD使用者，給flumazenil有爭議，可能會增加癲癇的風險
(3) 甦醒球(Bag-valve mask)和非侵入性通氣(NIV)
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目標是減少動脈血中的二氧化碳濃度，且能同時改善氧合
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較適合使用NIV的狀況：COPD的急性惡化、心因性的肺水腫
(其他狀況請參考NIV的guideline，連結) -
若患者的生命徵象不穩、嚴重酸血症、意識嚴重受損、無法保護呼吸道等狀況，此時則不應選擇NIV，而是要插管
(4) SpO2的目標
- 若患者同時合併有低血氧和高二氧化碳，通常血氧不用拉到太高，維持在SpO2在90-93%即可
(5) 治療underlying的問題
References
Feller-Kopman DJ, Schwartzstein RM (2017). Mechanisms, causes, and effects of hypercapnia. Retrieved 2019 Feb 22nd from www.uptodate.com
Feller-Kopman DJ, Schwartzstein RM (2017). The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic respiratory failure. Retrieved 2019 Feb 22nd from www.uptodate.com