高二氧化碳性呼吸衰竭



  • 簡介

    高二氧化碳血症(hypercapnia),定義為血中的二氧化碳分壓升高。嚴重的狀況下,可能會造成呼吸性酸中毒,甚至影響患者的意識狀態。

    重要的鑑別診斷

    (1) 二氧化碳的生成增加

    • 常見的成因如發燒、高代謝狀態、甲狀腺機能亢進
    • 在肺部正常的人身上,通常不會造成有臨床意義的高二氧化碳血症

    (2) 每分鐘通氣量下降(minute ventilation)

    • 每分鐘通氣量由呼吸速率和潮氣容積(tidal volume)決定
    • 若呼吸速率下降,或是潮氣容積減少,都可能造成二氧化碳增加
    • 神經肌肉疾病、胸廓異常、鎮靜劑使用、

    (3) 死腔(dead space)增加

    • 肺部疾病導致氣體的交換效率變差
    • 是臨床上造成高二氧化碳血症最主要的因素
    • 包括COPD、間質性肺病等

    高二氧化碳的影響

    (1) 腦部

    • 初期會增加呼吸的驅動,晚期會導致意識狀態變差(CO2 narcosis)和呼吸驅動下降。另一方面,腦部血流和腦壓會變增加。在嚴重的狀況下,患者可能會出現癲癇、昏迷、甚至死亡

    (2) 心血管及呼吸

    • 血液偏酸,會導致呼吸速率增加,患者感到喘。此外,高二氧化碳會減少心肌和橫膈收縮,嚴重者甚至導致心律不整、血流動力學不穩、甚至死亡

    (3) 代謝的影響

    • 血中二氧化碳濃度增加,會造成呼吸性酸中毒,嚴重可能造成血流動力學不穩、低血壓、神經抑制、游離鈣增加、高血鉀等

    臨床表現

    • 輕微的高二氧化碳血症,可能會以焦躁、稍喘、頭痛、嗜睡等表現
    • 隨著二氧化碳升高,可能出現混亂、憂鬱、譫妄等表現
    • 在非常嚴重的高二氧化碳血症,患者可能會出現昏迷(CO2 narcosis)、癲癇、肌震攣(myoclonus)等。

    診斷與評估

    (1) 先穩定生命徵象

    (2) 基本的病史詢問和理學檢查

    (3) 動脈血分析

    • 急性:二氧化碳升高(>45mmHg),且合併有酸血症(pH<7.35)

    • 慢性:二氧化碳升高,但常被代償,血中pH在正常範圍

    • acute on chronic:介於急性和慢性之間

    • 在急性呼吸性酸中毒,可以由二氧化碳和HCO3來預測pH值
      但在acute on chronic,預測值和實際的pH值有落差(實際pH較高)

    (4) 抽血檢查

    • 基本的生化(包含電解質)、CBC等
    • 可以依據臨床情境及潛在成因,檢測毒物(ex. 藥物過量)、甲狀腺、CK等

    (5) 影像學檢查

    • 基本的CXR
    • 依據臨床情境及潛在成因,安排腦部或脊髓的影像學檢查

    治療

    (1) 穩定患者的生命徵象

    (2) 懷疑為鎮靜劑相關

    • 停掉所有的鎮靜劑,必要時給予解毒劑
      ex. BZD解毒劑為flumazenil;Morphine解毒劑為Naloxone

    • 在慢性BZD使用者,給flumazenil有爭議,可能會增加癲癇的風險

    (3) 甦醒球(Bag-valve mask)和非侵入性通氣(NIV)

    • 目標是減少動脈血中的二氧化碳濃度,且能同時改善氧合

    • 較適合使用NIV的狀況:COPD的急性惡化、心因性的肺水腫
      (其他狀況請參考NIV的guideline,連結)

    • 若患者的生命徵象不穩、嚴重酸血症、意識嚴重受損、無法保護呼吸道等狀況,此時則不應選擇NIV,而是要插管

    (4) SpO2的目標

    • 若患者同時合併有低血氧和高二氧化碳,通常血氧不用拉到太高,維持在SpO2在90-93%即可

    (5) 治療underlying的問題

    References

    Feller-Kopman DJ, Schwartzstein RM (2017). Mechanisms, causes, and effects of hypercapnia. Retrieved 2019 Feb 22nd from www.uptodate.com

    Feller-Kopman DJ, Schwartzstein RM (2017). The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic respiratory failure. Retrieved 2019 Feb 22nd from www.uptodate.com