副交感13-間接型膽鹼致效劑-開場與架構



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們交感副交感範圍的多功能整理圖已經「究極進化」到最終版本,成為了接下來範圍內所有藥物內容的大架構。承接先前的內容,這一部影片開始,我們就要在 M 的上方,M Rc agonist 的部份進行詳細的討論。

    間接型致效劑 (indirect agonist)

    接下來所有即將被填入這一區塊的藥物,可以再依照是否直接作用在 Muscarinic 的受體上,區分為 直接針對 M Rc 作用的 直接型致效劑 direct agonist,以及藉由提高突觸間隙 Ach 濃度來達成促進 M Rc 活化的 間接型致效劑 indirect agonist,這部影片會著墨在後者,也就是間接型的部份。

    在這邊,符合 間接致效劑 indirect agonist,也就是「提高突觸間隙 Ach 濃度」的藥物,在理論上可以有不只一種機轉,譬如說促使神經生成多一些的 Ach、促使神經多釋放一些 Ach 到突觸之中,或是儘可能地保留突觸間隙中的 Ach,使得抵達突觸間隙的 Ach 不要消失或離開。但是,在實務上我們的身體採用的主要策略,是最後一項,而這個功能則是透過在突觸間隙的 「AchE inh. 乙醯膽鹼分解酶抑制劑」來完成。

    乙醯膽鹼分解酶 (Acetylcholine esterase, AchE) 與 乙醯膽鹼分解酶抑制劑 (Acetylcholine esterase inhibitor)

    這個「分解酶抑制劑」,有點容易搞混。
     
    我們要先單純考慮生理的情況,也就是平常沒有藥物的時候,節後神經元釋放 Ach 到突觸間隙,當 Ach 與動器的 M Rc 作用之後,必須還有要人來負責清除突觸間隙的 Ach,否則 Ach 就會累積,造成它持續不斷地刺激下游的 M Rc,而造成生理功能的過度活化。於是,正常人體的突觸之間,本來就存在有這個 AchE 乙醯膽鹼分解酶,來將突觸間隙的 Ach 適當的分解,以避免下游反應的過度活化。

    今天,這個間接型致效劑的代表藥物 AchE inh.,它會抑制 AchE 這個分解酶,使得它不能正常的執行分解 Ach 的功能,所以 Ach 就會累積,而造成動器上的 M Rc 的過度活化,於是達到 agonist 的效果。

    要注意的是:AchE 乙醯膽鹼分解酶是人體的生理物質,使得 Ach 減少,而 AchE inh. 乙醯膽鹼分解酶抑制劑則是外來給予的藥物,會使得 Ach 增加。同時,也因為 AchE 在生理上是調控 Ach 量的主要負責人,於是也便自然而然的,使得 AchE inh. 在藥理上獲得了調控 Ach 量的主要地位。

    而它究竟有多「主要」呢?主要到它竟然已經可以代表全部的 indirect muscarinic receptor agonist,所以我們在接下來「間接型」的這幾部影片裡所要介紹到的藥物,機轉也就全部都是它。

    藥物名稱 (Name)、機轉 (Mechanism) 和 效果 (Effect)

    至於有哪些藥物呢?我們就把它列在畫面上相對應的地方吧!其中我們還保留有幾個重要角色還沒登場,不過別擔心,它們之後會出現的!當然啦~在有了藥物名稱之後,我們還欠缺它們對應的治療用途。

    雖然這些藥物的機轉大致是相近的,但畢竟它們不是同一個東西,它們有不同的結構,使得它們在藥物動力學 pharmacokinetic 上出現了差異,也就是它們在吸收、分佈、代謝和排出上並其實並不一致;同時,它們在 pharmacodynamic 中,也就是造成受體型變的方面也存在細部的差異,這些因素造成了它們對於人體主要產生的藥理效果,有了器官上的區別。

    而在臨床上,醫師會把它們對身體造成的「最主要效果」,當作臨床的用途,所以交感副交感範圍每一種藥物,它的臨床用途「原則上」只有一種。我們一樣,把它列出來。

    並且,把它們之所以能夠達成這樣臨床目的的生理架構給填入進去,也就是分別對應到「心腺眼腦膀腸管」的其中之一。如此一來,我們在藥物到臨床用途之間的學習,就可以串連先前所學習到「生理方面的基礎知識」作為我們的橋梁。

    到此為止,我們就在同一個畫面上「整合」了「藥物名稱」、「臨床用途」以及「對應的生理功能」。還有,別忘記,畫面下方從頭到尾一直都沒有消失的那個 M,正意味著我們所討論的「藥理機轉」都限定在 M agonist 的大範圍。除此之外,畫面左邊的間接和直接則是機轉的次分類。

    副作用 (Side Effect、Adverse Effect)

    這時候,你可能會發現,這樣的整理還缺少臨床上一個很重要的部份,就是藥物的「副作用」!但我們其實不需要、也不適合把副作用都整理進去,因為那實在太多了。

    但別擔心,我們的學習一路以來都是走穩紮穩打路線。你看~為了介紹這些藥物我們先前講了多少內容,那些內容不是白費,我們這樣的學習優點,就是關於臨床只要有跡可循的脈絡,全部,都不需要再背了,因為我們早就已經在生理的範圍把它們都搞定了!

    怎麼說呢?這是因為,原則上,除了我們列在藥物名稱左側、要達到臨床目的所應用的主要的藥理效果之外,剩下其它對於身體器官所產生的任何效果,全部都成為了我們不希望出現的副作用。也就是說,如果一個藥物的臨床用途,體現在「心腺眼腦膀腸管」之中的「管」,那麼我們就可以預期,「原則上」,「心腺眼腦膀腸」的部份,就都會成為這個藥物的副作用。

    最後,我們要為這張整理圖做出最終的修改,因為有兩類的物質雖然不是治療的藥物,但它們同樣具備 M agonist 的機轉,同樣會對我們的身體造成「心腺眼腦膀腸管」的藥理效果,或是說,中毒的效果,它們分別就是「有機磷」,以及某一些種類的「香菇」所具有的毒素。

    總結

    好的,我們來回顧一下。這部影片裡,我們首先闡述了 indirect agonist 的意思,隨後把後續影片所要討論的內容佈局給架設完成。

    有沒有發現,我們花了大量的時間在處理「架構」的問題,非常強調知識與知識之間的連結?因為當今天資訊過多,多到我們已經沒有能力一個一個處理的時候,對於初階的學習者而言,「資料結構」就會變得無可取代的重要。

    又不是每一個人都是藥理學的專家,或是次專科的臨床醫師,就如同不可能每個人都是大木博士、都是神奇寶貝大師嘛!多年以後,我們不會記得圖鑑編號 095 的是哪一隻神奇寶貝,也不會記得快龍是在等級多少的時候學到破壞死光,所以一直介紹這些細節的意義就不大。

    但是,有了資料結構的掌握,我們就很容易的能夠記得,傑尼龜會剋小火龍,因為水系剋火系,同時,我們也會有能力判斷,精神干擾應該不是妙蛙種子的絕招。

    謝謝大家,我們下次見。