副交感14-間接型膽鹼致效劑-有機磷與毒香菇



  • 製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片的最後,我們已經把 muscarinic receptor agonists 的整理圖給建設完畢。接下來的這部影片,就要聚焦在「間接型」的內容,對各別的藥物開始進行討論。

    藥與毒

    首先要討論的是兩種類型的「毒物」。

    我們知道:藥毒本是一家。它們的本質,都是會影響人體生理效果的化學分子,只是我們習慣把對於人體可能有幫助的稱作「藥」,沒有幫助、只是單純造成損害的叫做「毒」。

    ① 有機磷 (Organophosphates)

    符合這一類機轉的第一種毒是「有機磷」,也就是結構中含有磷的有機化合物,其中又有兩個最出名:第一個是農藥成份中的 parathion,中文翻譯成巴拉松;第二個是日本1995年發生的東京地鐵沙林毒氣事件的沙林 sarin。他們這兩種成份都可以經由「皮膚接觸吸收」或是「呼吸系統吸入」進到人體裡面,其中農藥還能用喝的方式進到身體裡被腸胃吸收。

    ※ 中毒症狀

    但不管到底怎麼吸收,我們現在要關心的是,當這樣的有機磷分子進入到人體之後會產生哪些的作用,或是說當中毒之後,人們會產生什麼樣的表現呢?

    這時候,我們的大綱就又可以派上用場啦!「心腺眼腦膀腸管」,如果對於這部份不熟的話,建議要先看過生理部份的影片再回到這裡繼續看下去,效果會比較好喔!

    • 心臟
      主要是對 M2 的刺激造成了心跳速率下降

    • 腺體
      使全身的腺體分泌量增加,其中除了全身冒汗溼答答的之外,唾液分泌過多會造成所謂「口吐白沫」的現象

    • 眼睛
      不但瞳孔會收縮,睫狀肌也會收縮,變成適合看近的東西的狀態,所以遠的東西就看不清楚了,而且還加上了淚腺的過度分泌,更造成了視力模糊

    • 腦部
      腦中各種神經迴路中的 M Rc 受到活化,於是就造成了意識不清、神智混亂,甚至是癲癇、抽搐、昏迷等等的症狀

    • 膀胱
      它造成了逼尿肌的過度收縮,而使得沒有想要解尿的時候,也還是尿出來了,就是所謂的「失禁」

    • 腸胃道
      腸胃道的肌肉收縮,產生絞痛的感覺,同時因為合併腸胃道腺體的大量分泌,於是會造成上吐下瀉

    • 支氣管
      最後一個,也是有機磷最致命的毒性所在,就是在於它對於支氣管的效果,它會促使支氣管收縮,以及呼吸道的腺體分泌,導致呼吸道的阻力增加甚至是阻塞,於是造成呼吸困難,嚴重的話甚至會死亡。

    這些造成的症狀和結果雖然很多,算一算啊,這樣一路講下來也有 18 種,但是,有了先前的基礎之後,是不是就覺得不怎麼吃力了呢?但如果今天沒有這些症狀背後的架構,而只是零散的去背的話,要記起來自然就困難得多了!

    ※ 解毒方式

    另外,特別值得注意的是,這邊講的農藥中的殺蟲劑 parathion 巴拉松,它不是 paraquat 巴拉刈,更不是巴拉圭。它們並不是同一個英文翻譯成不同的中文寫法而已,而是本來就是完全不一樣的東西。

    我們討論的巴拉松,因為它是 M agonist,是能夠用 M antagonist 來解毒的。

    但「巴拉刈」作為除草劑,它也是農藥,但它造成人體毒性的機轉主要是產生自由基,造成肺部強烈的發炎反應,導致肺部纖維化,呼吸衰竭住到加護病房,沒有解毒的藥物,只要喝 4 毫升,連一口都不到,在一到兩週內就會「喘到死」。所以不管是誤食,或是先前要自殺但是後來後悔了,喝這個藥都是沒有辦法救的,所以它在急診室就上演了很多的人倫悲劇,在政策方面的研擬上,醫界是強烈呼籲它應該要被禁用的。

    ② 毒香菇 (Amanita)

    再回到 M Rc agonist 的部份。除了有機磷之外,還有一些香菇,譬如說,「界門綱目科屬種」的 Amanita 這一「屬」的菇類,也會造成 M Rc agonist 的毒性。

    例如,毒鵝膏,又稱鬼筆鵝膏,以及鱗柄白鵝膏這些菇類,長得就就是圖片的這個樣子,其中學名的 phalloides 是「陰莖狀」的意思,我們可以看到,他們看起來都很潔白,彷彿純潔如天使,但其實含有劇毒,所以它會有什麼「毀滅天使」、「招魂天使」之類的稱呼。

    ※ 中毒症狀

    實際上,你把它吃下去之後,一天之內就會開始產生「腸胃絞痛」等等 M Rc agonist 的症狀,但過了一陣子後症狀便會緩解甚至消失,在接下來的 1 到 3 天裡彷彿痊癒了、沒事了,但是 3 天之後就會出現黃膽等肝腎衰竭的症狀,然後一個星期之內就會死亡。

    所以這樣的案例就是在急診出現之後,後來觀察發現症狀好像好了,於是病人後來就回家了,但過了幾天就會再到急診,接下來可能會死亡。然後就容易有醫療糾紛,因為一開始不容易診斷出來。像我本人曾經在基隆長庚參加過全院性的急診病歷討論會,就在討論這個。

    所以呢,在建立診斷的過程中,遇到類似的症狀,醫生就只好特別的謹慎。而它會出現「哪些」症狀呢?

    我們這一次,更嚴謹一點,直接引入藥理學聖經 Goodman & Gilman 原汁原味的內容:它說啊,當你吃下這個香菇之後呢,接下來會造成的症狀,包括了唾腺的分泌和淚腺的分泌,就是腺體的「腺」;然後噁心嘔吐、肚子絞痛、拉肚子,就是腸胃道的「腸」;然後頭痛、視力模糊,就是「眼」和「腦」;然後還有支氣管的痙攣,也就是「管」;以及心跳速率的下降,也就是「心」,心輸出量不足嚴重的話甚至會造成「低血壓」和「休克」。

    我們很驚訝的發現,竟然全部命中耶!這再一次的說明,「心腺眼腦膀腸管」這一套的架構它其實可以非常廣泛、非常完整的囊括臨床會出現的結果。在基礎醫學階段的學習就是要這樣子才會有效率,並且可以把所學的內容真正的帶入臨床,讓我們在臨床判斷的時候,如果發現病人有其中的症狀,腦中就提取「心腺眼腦膀腸管」,然後對於要問的、要觀察的就比較不會遺漏。

    不過,當然更重要的是,臨床的現場如果有遇到 M agonist 的症狀,必須要有警覺性並且去留意病人有沒有接觸農藥或是吃了特別的香菇。

    再來,我們要提的是,M agonist 只是 Amanita 這一屬菇類的其中一種毒性而已。它所含有的鵝膏毒素其實另外還有會造成 抑制人體 RNA 聚合酶 RNA polymerase 的效果,而這也就是為什麼它在幾天後會引發肝腎衰竭的原因。

    ※ 豆知識

    最後,再補充一些豆知識。統計數據顯示,人們因為香菇中毒而死亡的個案中,有超過一半都是 Amanita 的這一屬,這其實應該也沒有很意外,因為它看起來「真的」很純潔,但是實際上,只要「半個菌蓋」就足以致命了,而且呢~就算你把它摘起來帶回家煮一煮,然後風乾,冰到冰箱,一個月以後再吃,照樣中毒、照樣送急診,因為它的毒素不會因為日常處理的方式就被分解!很強吧!

    總結

    好的,我們來做個總結。這部影片裡,我們介紹了農藥中的有機磷,以及超級瑪莉兄弟從來都不會吃的白色香菇,它們在機轉上通通都是 AchE inh.。在下一部影片裡,會繼續把其它的 indirect muscarinic receptor agonist 給介紹完畢!謝謝大家,我們下次再見。