膿疱的鑑別診斷
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簡介
膿疱(pustule)是白血球和漿液堆積而成的水泡，可以依照分布、病程、患者特徵進行鑑別診斷。
分布於臉的膿疱
(1) 酒糟Rosacea
- 為臉部皮膚的慢性發炎疾病，特徵為臉部紅斑和微血管擴張
- 主要分布於臉頰、前額、鼻子
- 中重度的酒糟可能會出現膿皰
(2) 痤瘡Acne vulgaris
- 為毛囊皮脂腺的發炎，常見於年輕人
- 和粉刺、雄性素(刺激皮脂腺分泌)以及丙酸痤瘡桿菌有關
(3) 痤瘡樣皮疹Acneiform eruptions
- 有些藥物會產生類似痤瘡的皮膚疹
- 包括化學物質(ex.多氯聯苯)、藥物(ex.steroid)、環境因子
(4) 口周皮膚炎perioral dermatitis
- 在眼/鼻/口周出現的小丘疹/水泡/膿皰
- 類似酒糟，可能會造成癢或燒灼感
(5) Tinea barbae
- 是一種長鬍子區域的真菌感染
- 常以環狀、脫屑的皮膚病灶表現，且常帶有膿皰
(6) 毛囊炎(folliculitis)和膿痂疹(impetigo)
- 毛囊炎：典型以膿疱表現，中間合併有頭髮穿出
- 膿痂疹：主要在臉部，以膿疱、蜂蜜色結痂表現
(7) Acne keloidalis nuchae
- 以後頸毛囊的慢性發炎(丘疹/膿疱)和結痂為主要表現
- 主要在深色皮膚者身上出現
(8) 疱疹病毒感染(HSV)
- 以叢聚的小水疱表現，主要分布於口周(或生殖器周圍)
(9) 帶狀疱疹(herpes zoster)
- 沿著皮節分布，以水疱/膿疱合併明顯的疼痛不適表現
- 若影響V-1，要小心角膜受損，影響視力
(10) Pityrosporum folliculitis
- 為真菌造成的類似痤瘡的病灶
- 以臉部/軀幹/上臂的膿疱表現，經常會癢，且對痤瘡治療反應不佳
- 患者常有暴露於極端潮濕環境的病史
- 刮KOH可以看到budding yeast和pseudohyphae
軀幹和四肢
(1) 和臉部重疊的部分
- 痤瘡(背部/上胸)、痤瘡樣皮疹、pityrosporum folliculitis(軀幹/上臂)、毛囊炎、昆蟲叮咬等
(2) 毛囊角化症(Keratosis pilaris)
- 通常無症狀，但可能會造成癢的膿疱病灶
- 主要分布於側臉、軀幹、上臂、大腿、臀部等
- 導因於未脫落的角質塞住毛囊
(3) Hidradenitis suppurative
- 是一種慢性、化膿性的頂漿腺(apocrine)疾患
- 主要影響到腋下、鼠蹊部、以及肛門會陰部等
- 早期病灶以膿疱表現，晚期則以疤痕、sinus tract表現
(4) 粟粒疹Miliaria
- 短暫的皮膚病灶，導因於汗腺的堵塞，使得汗水堆積
- 依照堵塞的位置，分為crystallina、rubra、profunda
(5) 疥瘡Scabies
- 以非常癢的丘疹、水疱、膿疱表現
- 尤其分布於指間、手腕、腋下、胸部、肚臍、鼠蹊等
(6) 真菌感染
- 念珠菌：潮濕部位(如腋下、鼠蹊、乳下)出現脫屑紅斑，合併衛星病灶
- 皮癬菌：環狀脫屑病灶+central sparing
(7) 汗皰疹(Dyshidrotic eczema)
- 主要分布於手掌和腳掌，以劇癢的水疱表現
- 偶而會有膿疱，但罕為主要病灶
(8) Palmoplantar pustulosis (PPP)
- 是慢性、反覆發生的叢聚膿疱，主要分布於手掌和腳掌
- 原因不明，主要在成人出現
- 可能合併指甲病變以及類似乾癬的皮膚病灶
膿疱合併發燒或系統性症狀
(1) Eosinophilic folliculitis
- 以膿疱表現的皮膚疹，主要分布於頭皮/臉/頸/上胸等
- 主要出現在AIDS的患者
(2) 水痘感染(Varicella)
- 以水疱和膿疱表現，可見到不同階段的皮疹 (玫瑰花瓣上的露珠)
(比較：天花的水疱則比較一致，處於同一階段)
(3) Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)
- 是一種罕見的藥物疹，主要導因於抗生素
- 在接觸特定藥物後，24小時後快速發展出全身性的膿疱
(4) 散布性淋病感染DGI
- 有兩個spectrum，一端以『腱鞘炎、皮膚炎、非化膿性多關節炎』表現，另一端則以『化膿性關節炎』為主要表現
- 皮膚炎以膿疱表現，數量不多(少於10個)
(5) 二期梅毒
- 典型以全身性的丘疹樣病變表現(影響軀幹/四肢/手腳掌)
- 型態多樣，被稱為『great mimicker』
- 病灶以紅或紅棕色表現，大小從0.5-2公分都可能
可能合併脫屑，有時可以膿疱表現(較罕見)
(6) Pyoderma gangrenosum
- 原因不明的皮膚發炎疾病，特徵為嗜中性球浸潤，導致組織破壞和潰瘍
- 可能和系統性疾病有關(ex. IBD、關節炎、血液科疾病)
- 可能先從膿疱開始發展，逐漸擴展成潰瘍
(7) 深部真菌感染
- 以丘疹、斑塊、膿疱表現，通常有顯著的發炎
(8) Pustular psoriasis
- 典型主要分布在手掌和腳掌，但可能急性分布於全身(von Zumbusch type)
- 全身有上百個小膿疱，合併發燒、無力、關節疼痛等表現
Reference
Goldstein GB, Goldstein OA (2018). Approach to the patient with pustular skin lesions. Retrieved 2018 Aug 26th from www.uptodate.com