膿疱的鑑別診斷



  • 簡介

    膿疱(pustule)是白血球和漿液堆積而成的水泡,可以依照分布、病程、患者特徵進行鑑別診斷。

    分布於臉的膿疱

    (1) 酒糟Rosacea

    • 為臉部皮膚的慢性發炎疾病,特徵為臉部紅斑和微血管擴張
    • 主要分布於臉頰、前額、鼻子
    • 中重度的酒糟可能會出現膿皰

    (2) 痤瘡Acne vulgaris

    • 為毛囊皮脂腺的發炎,常見於年輕人
    • 和粉刺、雄性素(刺激皮脂腺分泌)以及丙酸痤瘡桿菌有關

    (3) 痤瘡樣皮疹Acneiform eruptions

    • 有些藥物會產生類似痤瘡的皮膚疹
    • 包括化學物質(ex.多氯聯苯)、藥物(ex.steroid)、環境因子

    (4) 口周皮膚炎perioral dermatitis

    • 在眼/鼻/口周出現的小丘疹/水泡/膿皰
    • 類似酒糟,可能會造成癢或燒灼感

    (5) Tinea barbae

    • 是一種長鬍子區域的真菌感染
    • 常以環狀、脫屑的皮膚病灶表現,且常帶有膿皰

    (6) 毛囊炎(folliculitis)和膿痂疹(impetigo)

    • 毛囊炎:典型以膿疱表現,中間合併有頭髮穿出
    • 膿痂疹:主要在臉部,以膿疱、蜂蜜色結痂表現

    (7) Acne keloidalis nuchae

    • 以後頸毛囊的慢性發炎(丘疹/膿疱)和結痂為主要表現
    • 主要在深色皮膚者身上出現

    (8) 疱疹病毒感染(HSV)

    • 以叢聚的小水疱表現,主要分布於口周(或生殖器周圍)

    (9) 帶狀疱疹(herpes zoster)

    • 沿著皮節分布,以水疱/膿疱合併明顯的疼痛不適表現
    • 若影響V-1,要小心角膜受損,影響視力

    (10) Pityrosporum folliculitis

    • 為真菌造成的類似痤瘡的病灶
    • 以臉部/軀幹/上臂的膿疱表現,經常會癢,且對痤瘡治療反應不佳
    • 患者常有暴露於極端潮濕環境的病史
    • 刮KOH可以看到budding yeast和pseudohyphae

    軀幹和四肢

    (1) 和臉部重疊的部分

    • 痤瘡(背部/上胸)、痤瘡樣皮疹、pityrosporum folliculitis(軀幹/上臂)、毛囊炎、昆蟲叮咬等

    (2) 毛囊角化症(Keratosis pilaris)

    • 通常無症狀,但可能會造成癢的膿疱病灶
    • 主要分布於側臉、軀幹、上臂、大腿、臀部等
    • 導因於未脫落的角質塞住毛囊

    (3) Hidradenitis suppurative

    • 是一種慢性、化膿性的頂漿腺(apocrine)疾患
    • 主要影響到腋下、鼠蹊部、以及肛門會陰部等
    • 早期病灶以膿疱表現,晚期則以疤痕、sinus tract表現

    (4) 粟粒疹Miliaria

    • 短暫的皮膚病灶,導因於汗腺的堵塞,使得汗水堆積
    • 依照堵塞的位置,分為crystallina、rubra、profunda

    (5) 疥瘡Scabies

    • 以非常癢的丘疹、水疱、膿疱表現
    • 尤其分布於指間、手腕、腋下、胸部、肚臍、鼠蹊等

    (6) 真菌感染

    • 念珠菌:潮濕部位(如腋下、鼠蹊、乳下)出現脫屑紅斑,合併衛星病灶
    • 皮癬菌:環狀脫屑病灶+central sparing

    (7) 汗皰疹(Dyshidrotic eczema)

    • 主要分布於手掌和腳掌,以劇癢的水疱表現
    • 偶而會有膿疱,但罕為主要病灶

    (8) Palmoplantar pustulosis (PPP)

    • 是慢性、反覆發生的叢聚膿疱,主要分布於手掌和腳掌
    • 原因不明,主要在成人出現
    • 可能合併指甲病變以及類似乾癬的皮膚病灶

    膿疱合併發燒或系統性症狀

    (1) Eosinophilic folliculitis

    • 以膿疱表現的皮膚疹,主要分布於頭皮/臉/頸/上胸等
    • 主要出現在AIDS的患者

    (2) 水痘感染(Varicella)

    • 以水疱和膿疱表現,可見到不同階段的皮疹 (玫瑰花瓣上的露珠)
      (比較:天花的水疱則比較一致,處於同一階段)

    (3) Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

    • 是一種罕見的藥物疹,主要導因於抗生素
    • 在接觸特定藥物後,24小時後快速發展出全身性的膿疱

    (4) 散布性淋病感染DGI

    • 有兩個spectrum,一端以『腱鞘炎、皮膚炎、非化膿性多關節炎』表現,另一端則以『化膿性關節炎』為主要表現
    • 皮膚炎以膿疱表現,數量不多(少於10個)

    (5) 二期梅毒

    • 典型以全身性的丘疹樣病變表現(影響軀幹/四肢/手腳掌)
    • 型態多樣,被稱為『great mimicker』
    • 病灶以紅或紅棕色表現,大小從0.5-2公分都可能
      可能合併脫屑,有時可以膿疱表現(較罕見)

    (6) Pyoderma gangrenosum

    • 原因不明的皮膚發炎疾病,特徵為嗜中性球浸潤,導致組織破壞和潰瘍
    • 可能和系統性疾病有關(ex. IBD、關節炎、血液科疾病)
    • 可能先從膿疱開始發展,逐漸擴展成潰瘍

    (7) 深部真菌感染

    • 以丘疹、斑塊、膿疱表現,通常有顯著的發炎

    (8) Pustular psoriasis

    • 典型主要分布在手掌和腳掌,但可能急性分布於全身(von Zumbusch type)
    • 全身有上百個小膿疱,合併發燒、無力、關節疼痛等表現

    Reference

    Goldstein GB, Goldstein OA (2018). Approach to the patient with pustular skin lesions. Retrieved 2018 Aug 26th from www.uptodate.com