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急性肝臟衰竭

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    簡介

    急性肝臟衰竭以急性肝損傷、肝腦病變、INR延長為主要表現，又被稱為猛爆性肝炎(fulminant hepatic failure)。若未治療，患者的預後相當不好，因此要及早診斷與治療！

    定義

    • 在過去無肝臟疾病及肝硬化的患者，出現了嚴重的急性肝損傷，合併有肝腦病變，以及肝臟合成功能異常(INR>1.5)。

    • 急性和慢性的切割點，各研究有所差異(常用的時間點為26周)

    • 急性肝臟衰竭，又可以依照疾病進展的時間，分成超急性(hyperacute，小於7天)；急性(acute，7-21天)、亞急性(subacute，21天-26周)

    重要成因

    (1) 藥物相關

    • 分成intrinsic和idiosyncratic
    • intrinsic：藥物本身或其代謝物造成的肝臟傷害(如acetaminophen)
    • idiosyncratic：毒性無法預測，和個人體質有關
    • acetaminophen是藥物造成肝衰竭最重要的原因

    (2) 病毒性肝炎

    • 包括肝炎病毒、HSV、VZV、CMV、EBV等

    (3) 酒精性肝炎(通常被歸類為acute-on-chronic)

    (4) 自體免疫肝炎

    • 和anti-smooth muscle antibody、ANA等有關

    (5) Wilson disease

    • 為銅代謝異常，造成神經學病變和肝臟衰竭

    (6) 缺氧性肝臟病變

    • 如休克時灌流下降所導致的急性肝炎(shock liver)

    (7) 血管相關

    • Budd-Chiari syndrome、Veno-occlusive disease

    (8) 惡性腫瘤浸潤

    (9) 其他

    • 子癲前症、部分肝臟切除、毒素暴露、熱衰竭(heat stroke)等

    ※病毒和藥物相關的肝炎是造成成人急性肝衰竭最常見原因！

    臨床表現

    (1) 症狀

    • 許多症狀是不具特異性的，包括無力、疲倦、食慾變差、噁心嘔吐、右上腹痛、癢、黃疸、腹脹(腹水相關)

    (2) 肝腦病變

    • Grade I：行為改變、輕微混亂、嗜睡、語言不清
    • Grade II：疲倦、中度混亂
    • Grade III：明顯混亂、木僵、昏睡但刺激後可醒
    • Grade IV：昏迷、對疼痛無反應

    (3) 其他理學檢查表現

    • 黃疸、右上腹壓痛、肝臟腫大、腹水、血管內容積不足(ex. 姿勢性低血壓)

    檢查與評估

    (1) 常見的Lab變化

    • 肝臟功能受損：INR prolong、白蛋白下降、NH3升高
    • 肝臟酵素顯著升高(ALT、AST)、黃疸指數增加
    • 血小板低下

    (2) 肝臟酵素的變化

    • 急性肝炎產生後，測得的肝臟酵素會增加；但若細胞被嚴重破壞後，肝臟酵素反而會下降，因此要跟『疾病改善』做區分
    • 在疾病改善的狀況下，黃疸指數和INR會下降
      但若疾病持續進展，雖然肝指數下降，黃疸和INR會持續升高

    (3) 與成因相關的Lab變化

    • Acetaminophen：肝臟酵素非常高，bilirubin低，INR長

    • 缺氧性肝臟受損：肝臟酵素非常高、LDH升高

    • B型肝炎：肝臟酵素常到1000-2000IU/L，ALT常大於AST

    • Wilson disease：溶血性貧血(Coomb (-))；肝臟酵素升高(<2000)；AST/ALT>2；ALK-P正常；腎功能快速惡化、UA低

    (4) 影像學特徵

    • CT能看到肝臟的density比骨骼肌低、肝臟腫大、腹水等；也能夠協助判斷造成急性肝臟衰竭的原因
    • 在急性肝衰竭時，神經影像能看到腦水腫
    • CXR常能看到肺水腫或肺部感染

    (5) 總結

    • 肝臟衰竭變化非常快速，要盡快做完整的評估
      藥物史/飲酒史/病毒性肝炎/自體免疫(anti-SMA)/銅/毒素/懷孕/影像學

    • CBC/DC、腎臟功能、電解質、肝指數、肝臟功能(INR、albumin和NH3)懷孕(beta-HCG)、動脈血、乳酸等也要評估

    • 若無法找到明確原因，必要時安排肝臟切片

    診斷

    (1) 肝臟指標增加

    • 肝臟酵素上升(且常合併黃疸指數及ALK-P升高)

    (2) 合併肝臟功能失償的狀況

    • 包括肝腦病變及INR prolong

    治療

    (1) 原則

    • 急性肝衰竭是非常嚴重的狀況，需要監控患者的生命徵象及意識、並評估相關併發症的產生，常需要密切的抽血評估。治療基本上包括穩定生命徵象、治療肝炎成因、處理併發症、並給予支持性治療。

    (2) 治療underlying的問題

    • 依據成因，給予對應的治療(ex. 抗病毒藥物、N-acetylcysteine)

    (3) 急性肝腦病變的處理

    • 以腦水腫及腦壓升高為主要表現

    • 考慮做腦壓監測(Grade 2C)

    • 預防腦壓升高的方式，包括減少刺激、抬高床頭、維持體液平衡、預防性給3% saline(讓血鈉升高，減少腦水腫，目標145-155) (Grade 2C)

    • 腦壓升高的患者，可給予降腦壓的藥物(ex. Mannitol) (Grade 2C)

    (4) 肝移植的評估

    • 需評估肝臟恢復的可能性，以及是否有肝移植禁忌症的存在

    • 肝臟恢復的可能性評估

      • 肝腦病變的嚴重度、年齡、肝衰竭成因
      • 肝腦病變嚴重度越輕，自發恢復的機會越高
        小於10歲或超過40歲，自發恢復的機會較低

    • 成因與預後

      • 預後較好的成因包括A肝、acetaminophen中毒、缺氧、懷孕相關

      • 預後較差的成因包括B肝、自體免疫、Wilson disease、癌症、Budd-Chiari syndrome、原因不明等

      • 預後評估-MELD-Na
        藉由INR、Bilirubin、Creatinine和Na等指標來評估90天的死亡率

    • 肝臟支持
      可以做為等待肝移植的橋樑(讓患者能撐到肝移植)，如MARS

    Reference

    • Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

    • Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

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肝膽腸胃科 78 肝臟衰竭 13
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