急性肝臟衰竭

[TinyNotes]

簡介

急性肝臟衰竭以急性肝損傷、肝腦病變、INR延長為主要表現，又被稱為猛爆性肝炎(fulminant hepatic failure)。若未治療，患者的預後相當不好，因此要及早診斷與治療！

定義

• 在過去無肝臟疾病及肝硬化的患者，出現了嚴重的急性肝損傷，合併有肝腦病變，以及肝臟合成功能異常(INR>1.5)。

• 急性和慢性的切割點，各研究有所差異(常用的時間點為26周)

• 急性肝臟衰竭，又可以依照疾病進展的時間，分成超急性(hyperacute，小於7天)；急性(acute，7-21天)、亞急性(subacute，21天-26周)

重要成因

(1) 藥物相關

• 分成intrinsic和idiosyncratic
• intrinsic：藥物本身或其代謝物造成的肝臟傷害(如acetaminophen)
• idiosyncratic：毒性無法預測，和個人體質有關
• acetaminophen是藥物造成肝衰竭最重要的原因

(2) 病毒性肝炎

• 包括肝炎病毒、HSV、VZV、CMV、EBV等

(3) 酒精性肝炎(通常被歸類為acute-on-chronic)

(4) 自體免疫肝炎

• 和anti-smooth muscle antibody、ANA等有關

(5) Wilson disease

• 為銅代謝異常，造成神經學病變和肝臟衰竭

(6) 缺氧性肝臟病變

• 如休克時灌流下降所導致的急性肝炎(shock liver)

(7) 血管相關

• Budd-Chiari syndrome、Veno-occlusive disease

(8) 惡性腫瘤浸潤

(9) 其他

• 子癲前症、部分肝臟切除、毒素暴露、熱衰竭(heat stroke)等

※病毒和藥物相關的肝炎是造成成人急性肝衰竭最常見原因！

臨床表現

(1) 症狀

• 許多症狀是不具特異性的，包括無力、疲倦、食慾變差、噁心嘔吐、右上腹痛、癢、黃疸、腹脹(腹水相關)

(2) 肝腦病變

• Grade I：行為改變、輕微混亂、嗜睡、語言不清
• Grade II：疲倦、中度混亂
• Grade III：明顯混亂、木僵、昏睡但刺激後可醒
• Grade IV：昏迷、對疼痛無反應

(3) 其他理學檢查表現

• 黃疸、右上腹壓痛、肝臟腫大、腹水、血管內容積不足(ex. 姿勢性低血壓)

檢查與評估

(1) 常見的Lab變化

• 肝臟功能受損：INR prolong、白蛋白下降、NH3升高
• 肝臟酵素顯著升高(ALT、AST)、黃疸指數增加
• 血小板低下

(2) 肝臟酵素的變化

• 急性肝炎產生後，測得的肝臟酵素會增加；但若細胞被嚴重破壞後，肝臟酵素反而會下降，因此要跟『疾病改善』做區分
• 在疾病改善的狀況下，黃疸指數和INR會下降
  但若疾病持續進展，雖然肝指數下降，黃疸和INR會持續升高

(3) 與成因相關的Lab變化

• Acetaminophen：肝臟酵素非常高，bilirubin低，INR長

• 缺氧性肝臟受損：肝臟酵素非常高、LDH升高

• B型肝炎：肝臟酵素常到1000-2000IU/L，ALT常大於AST

• Wilson disease：溶血性貧血(Coomb (-))；肝臟酵素升高(<2000)；AST/ALT>2；ALK-P正常；腎功能快速惡化、UA低

(4) 影像學特徵

• CT能看到肝臟的density比骨骼肌低、肝臟腫大、腹水等；也能夠協助判斷造成急性肝臟衰竭的原因
• 在急性肝衰竭時，神經影像能看到腦水腫
• CXR常能看到肺水腫或肺部感染

(5) 總結

• 肝臟衰竭變化非常快速，要盡快做完整的評估
  藥物史/飲酒史/病毒性肝炎/自體免疫(anti-SMA)/銅/毒素/懷孕/影像學

• CBC/DC、腎臟功能、電解質、肝指數、肝臟功能(INR、albumin和NH3)懷孕(beta-HCG)、動脈血、乳酸等也要評估

• 若無法找到明確原因，必要時安排肝臟切片

診斷

(1) 肝臟指標增加

• 肝臟酵素上升(且常合併黃疸指數及ALK-P升高)

(2) 合併肝臟功能失償的狀況

• 包括肝腦病變及INR prolong

治療

(1) 原則

• 急性肝衰竭是非常嚴重的狀況，需要監控患者的生命徵象及意識、並評估相關併發症的產生，常需要密切的抽血評估。治療基本上包括穩定生命徵象、治療肝炎成因、處理併發症、並給予支持性治療。

(2) 治療underlying的問題

• 依據成因，給予對應的治療(ex. 抗病毒藥物、N-acetylcysteine)

(3) 急性肝腦病變的處理

• 以腦水腫及腦壓升高為主要表現

• 考慮做腦壓監測(Grade 2C)

• 預防腦壓升高的方式，包括減少刺激、抬高床頭、維持體液平衡、預防性給3% saline(讓血鈉升高，減少腦水腫，目標145-155) (Grade 2C)

• 腦壓升高的患者，可給予降腦壓的藥物(ex. Mannitol) (Grade 2C)

(4) 肝移植的評估

• 需評估肝臟恢復的可能性，以及是否有肝移植禁忌症的存在

• 肝臟恢復的可能性評估

  • 肝腦病變的嚴重度、年齡、肝衰竭成因
  • 肝腦病變嚴重度越輕，自發恢復的機會越高
    小於10歲或超過40歲，自發恢復的機會較低

• 成因與預後

  • 預後較好的成因包括A肝、acetaminophen中毒、缺氧、懷孕相關

  • 預後較差的成因包括B肝、自體免疫、Wilson disease、癌症、Budd-Chiari syndrome、原因不明等

  • 預後評估-MELD-Na
    藉由INR、Bilirubin、Creatinine和Na等指標來評估90天的死亡率

• 肝臟支持
  可以做為等待肝移植的橋樑(讓患者能撐到肝移植)，如MARS

Reference

• Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

• Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com