脊椎關節炎(SpA)的臨床表現與分類

[TinyNotes]

簡介

脊椎關節炎(Spodyloarthritis，SpA)是一群疾病的總稱，包括僵直性關節炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎等。這些疾病會有一些類似的表現，包括中軸關節侵犯、周邊關節炎、指炎(dactylitis)、肌腱附著點發炎(enthesitis)等。此外，這些疾病和HLA-B27有相當大的關連性。

家族成員

(1) 僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)
(2) 影像學陰性中軸型脊椎關節炎(Nonradiographic axial Spa，nr-axSpA)
(3) 周邊脊椎關節炎 (peripheral SpA)
(4) 乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)
(5) 發炎性大腸疾病相關的脊椎關節炎
(6) 反應性關節炎(reactive arthritis)
(7) 幼年型脊椎關節炎(Juvenile onset SpA)

臨床表現-骨關節炎

(1) 下背痛

• SpA若侵犯到中軸骨，常會出現慢性的下背痛
• 為發炎性的下背痛，大部分在40歲前發生
  在休息時惡化，並在活動後改善
• 患者對於NSAIDs的反應非常良好

(2) 周邊關節炎

• 急性發作，通常侵犯下肢(尤其是膝蓋和腳踝)
• 通常是非對稱性，且影響一到三個關節

(3) 肌腱附著點發炎(enthesitis)

• 肌腱附著點(enthesis)周圍的發炎，是SpA的重要表現
• 常見位置包括Achilles tendon、足底筋膜等
• 常會造成嚴重的疼痛和壓痛

(4) 指炎(dactyilitis)

• 又稱為香腸指(sausage digits)，尤其在乾癬性關節炎患者出現
• 患者整個手指都會腫起來，且不太會有疼痛感
• 導因於韌帶及周邊軟組織的水腫

(5) 其他

• 脖子疼痛、前胸疼痛、駝背、擴胸活動受限制、脊椎活動受限等

臨床表現-關節外表現

(1) 眼睛發炎

• 包括急性虹彩炎(AAU)和結膜炎
• 結膜炎通常是非化膿性且暫時性的，通常在數周緩解
• 急性虹彩炎
  通常是單側侵犯，並以眼睛紅、痛、畏光表現
  另一側眼睛之後可能也會被侵犯
  大部分給予外用藥物後改善，部分則會進展至慢性、甚至影響視力

(2) 腸道發炎

• 部分的SpA和發炎性腸道疾病(IBD)有關係

(3) 乾癬

檢查與評估

(1) 沒有血清學檢查可以確診SpA
(2) 通常RF為陰性(故稱為Seronegative)
(3) HLB-27

• 在SpA的患者，許多人都帶有HLA-B27這個基因
  (AS：達90%；其他SpA：50-70%)
• 但單獨有陽性的HLA-B27，並無法診斷SpA

(4) 急性發炎反應

• 患者的ESR和CRP可能會升高

(5) 影像學檢查-X光

• 薦腸關節(SI joint)

  • 薦腸關節炎(Sacroiliitis)是相對具特異性的表現
  • 早期的X光片可能是正常，需要疾病發作後一段時間才會明顯
  • 可以依照X光的表現，分成Grade 0-4 (數字越大越嚴重)
    通常是雙側Grade 2以上，或單側Grade 3以上被視為陽性

• 周邊關節

  • 在乾癬性關節炎，早期就會出現周邊關節的影像異常，包括骨質侵蝕、骨質新生、末端指節被破壞(lysis)、『pencil-in-cup』等表現

(6) 影像學檢查-MRI

• 能夠偵測早期的薦腸關節炎→出現高訊號的骨髓水腫(bone marrow edema)

脊椎關節炎的分類標準(Classification criteria)

(1) Axial SpA的分類標準

• 要件一：患者出現背痛至少三個月，且發作年齡小於45歲

• 要件二

  • HLA-B27陽性 + 至少兩個SpA的特徵
  • 影像上出現薦腸關節炎 + 至少一個SpA的特徵

• SpA特徵
  發炎性背痛(發作時小於40歲、活動緩解、休息不會改善、夜間疼痛)、關節炎、腳跟肌腱附著點發炎、葡萄膜炎、指炎、乾癬、發炎性大腸疾病、對於NSAIDs反應良好(<24-48小時)、SpA的家族史、CRP升高

(2) 周邊SpA的分類標準

• 要件一：患者至少出現關節炎、指炎、肌腱附著點發炎

• 要件二：出現至少一個group A特徵，或至少出現兩個Group B特徵

• Group A特徵
  葡萄膜炎、乾癬、發炎性大腸疾病、前行感染(症狀出現前一個月內出現尿道炎/子宮頸炎/腹瀉等)、HLA-B27、影像上出現SI joint發炎

• Group B特徵
  關節炎、肌腱附著點炎、指炎、過去有發炎性背痛、SpA的家族史

Reference

Yu DT, Tubergen AV (2018). Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com