狼瘡腎病變Lupus nephritis

[TinyNotes]

簡介

腎臟侵犯是紅斑性狼瘡非常重要的表現，許多患者在診斷時就有異常的尿液檢驗或Creatinine升高。其中，約有10%的患者會進展至ESRD，需要長期接受血液透析治療。

分類

(1) 可以依照組織病理學，區分成六個等級

• 需要經切片評估等級 (因為無法從臨床表現評估狼瘡腎病變的等級)

(2) Class I (minimal mesangial lupus nephritis)

• Mesangial出現免疫複合體的沉積
• 要在免疫螢光或電子顯微鏡下才能看到，光學顯微鏡無明顯異常
• 通常尿液檢查和血漿creatinine正常

(3) Class II (mesangial proliferative lupus nephritis)

• 以光學顯微鏡下的mesangial細胞增加或matrix擴張表現
• 但在光學顯微鏡下無法看到subendothelial的免疫複合體沉積
• 患者常以顯微血尿/蛋白尿表現
• 不太會有高血壓，且幾乎不會出現腎病症候群或腎功能不全

(4) Class III (focal lupus nephritis)

• 侵犯少於50%腎絲球的腎絲球腎炎
• 在電子顯微鏡下能看到局部的subendothelial免疫複合體沉積
• 通常會出現血尿和蛋白尿，甚至腎病症候群、高血壓、creatinine升高

(5) Class IV (diffuse lupus nephritis)

• 侵犯超過50%的腎絲球腎炎
• 依照受侵犯腎絲球的狀況(segmental或global)，可以再分成IV-S和IV-G
• 患者幾乎都會有蛋白尿或血尿，且經常有腎病症候群/高血壓/腎功能不全

(6) Class V (lupus membranous nephropathy)

• 以廣泛的腎絲球微血管壁變厚表現
• 且在電子顯微鏡下看到subepithelial免疫複合體沉積
• 患者以腎病症候群為主要的表現，但可能合併有血尿或高血壓

(7) Class VI (advanced sclerosing lupus nephritis)

• 以廣泛的腎絲球(>90%)纖維化表現
• 患者常出現持續進展的腎功能缺損，合併有蛋白尿

(8) 其他

• 有些患者會出現類似ANCA相關的腎絲球腎炎，以明顯的壞死或新月形形成(crescent formation)表現
• 有些患者合併有腎小管/間質疾病，甚至出現腎小管酸中毒(type I RTA)
• 有些患者合併有血管內栓子產生，造成腎功能受損，尤其是在抗磷脂症候群的狀況下

(9) Silent lupus nephritis

• 有mesangial的增生性腎絲球腎炎，但沒有任何臨床表現的狀況
• 很罕見，但通常是比較良性的疾病進程

腎臟切片

(1) 能評估腎臟的侵犯程度，並評估腎功能惡化的原因

(2) 何時需要切片？

• 紅斑性狼瘡的患者，尿蛋白超過500mg/d，合併有血尿(dysmorphic RBC)或cellular cast。這些患者很可能有局部或廣泛的腎絲球腎炎或membranous lupus

(3) 狼瘡腎病變患者，何時需要再次切片？

• 腎功能快速升高；新出現或惡化的腎病症候群
• 疾病穩定一段時間後，出現新的尿液沉澱物
• 鑑別其他腎臟疾病的原因(ex. DM、藥物)等

治療-Class III和Class IV

(1) 前言

• Class III和Class IV的狼瘡腎病變要積極治療，因為這類患者的腎功能可能會持續惡化，甚至進展至ESRD
• 細節請參考ACR的guideline
  但在臨床上，不一定會完全按照guideline，

(2) 慢性腎臟病治療

• 高血壓治療(通常選ACEi或ARB)、降血脂、慢性疾病控制

(3) 免疫抑制治療

• 幾乎所有Class III和Class IV的患者，都需要積極免疫抑制治療

• 分成『induction』和『maintenance』兩部分
  Induction的目標是達到腎臟反應，降低疾病活性
  Maintenance的治療是減少復發頻率，並降低治療相關毒性

• Induction
  首選為脈衝類固醇+ cyclophosphamide；或脈衝類固醇+MMF (Grade 1A)

• Maintenance
  除了低劑量類固醇，還需要合併免疫抑制的藥物
  通常首選為MMF(Grade 1B)
  若無法耐受MMF，或預期懷孕，則考慮用Azathiprine

治療-Class V

(1) 前言

• Lupus membranous nephropathy以腎病症候群為主要的表現，但可能合併有血尿或高血壓。

• 這類型的狼瘡腎病變被診斷時，可能不會合併其他SLE的臨床/血清學異常(ex. 補體可能正常、anti-dsDNA可能不會上升)，但未來可能會出現其他SLE的表現

(2) 治療原則

• 高血壓藥物、降血脂藥物、抗蛋白尿的藥物、利尿劑、營養補充
  部分患者需要給抗凝血劑，以預防靜脈栓塞的產生

• 單純Class V的腎病變

  • 給予免疫抑制藥物的時機點仍有爭議存在，通常在嚴重蛋白尿/有不好預後因子的狀況下會給予免疫抑制藥物

  • 用藥選擇包括steroid加MMF；steroid加cyclophosphamide；或steroid加calcineurin inhibitor (如cyclosporine或tacrolimus)

• 合併Class III或Class IV的腎病變
  依照Class III或Class IV的腎病變治療方式治療

治療-末期腎病變

(1) 則需要考慮做腹膜透析或血液透析

(2) 可以考慮做腎臟移植

• 與其他ESRD的原因相比，狼瘡患者接受腎移植後，5年和10年的graft survival rates差不多

• 狼瘡患者在接受腎移植前，要先查過抗磷脂抗體，因為這類患者出現栓塞的風險較高

• 在狼瘡腎病變的患者，移植後約有2-11%的患者會再次發生腎炎
  大部分在10年內產生，但通常較輕微且預後較好

• 若病理組織證實有復發的狼瘡腎炎，且合併腎功能惡化或蛋白尿，常需要給予免疫抑制劑治療 (Grade 2B)，選擇包括類固醇合併MMF或類固醇合併cyclophosphamide

References

1. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jun; 64(6): 797–808.
2. Falk RJ, Dall'Era M, Appel MB (2019). Treatment and prognosis of diffuse or focal proliferative lupus nephritis. Retrieved 2019 May 2nd from www.uptodate.com
3. Falk RJ, Dall'Era M, Appel MB (2017). Indications for renal biopsy in patients with lupus nephritis. Retrieved 2019 May 2nd from www.uptodate.com
4. Bomback AS, Appel MB (2019). End-stage renal disease due to lupus nephritis. Retrieved 2019 May 2nd from www.uptodate.com