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    肺囊蟲肺炎(PCP)

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    感染科 肺囊蟲肺炎pcp
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      簡介

      肺囊蟲肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是一種潛在致命的感染,主要發生於免疫抑制的患者,包括HIV、器官移植、腫瘤(尤其是血液腫瘤)、長期用類固醇或免疫抑制劑等。

      病原體簡介

      (1) 分類

      • 肺囊蟲的生物學分類一直有相當多的爭議
      • 目前根據基因分析,被歸類到真菌(ascomycetous fungi)
      • Pneumocystis家族有許多種類
        包括感染老鼠的P. carinii,以及感染人類的P. jirovecii

      (2) 傳染途徑

      • 研究認為主要經由空氣傳播,並可能經由人和人的傳播
      • 可能來自無症狀的帶原者,並傳播到免疫抑制的宿主

      危險因子

      (1) HIV感染

      • 最重要的危險因子,尤其是在AIDS的狀況(CD4<200)

      (2) 器官移植

      • 包括實質器官和血液幹細胞移植的病人
      • 在沒有預防性用藥的狀況下,這些移植患者出現PJP的機率為5-15%

      (3) 免疫抑制藥物

      • 尤其是同時使用了類固醇和其他免疫抑制的藥物(尤其是細胞毒性藥物)

      (4) 癌症

      (5) 先天免疫缺乏

      • 尤其是T細胞免疫缺陷(ex. SCID)的狀況

      (6) 嚴重的營養不良

      臨床表現

      (1) 分成『HIV』和『非HIV』兩組

      (2) 在HIV的患者,進展通常比較慢(indolent)

      • 以緩慢進展(數天到數周)的發燒、乾咳、喘表現

      (2) 在非HIV的患者,進展通常非常快

      • 以發燒、乾咳、快速進展的呼吸衰竭表現

      診斷

      (1) 何時懷疑

      • 有危險因子的病人,出現了肺炎的狀況

      (2) 抽血檢查

      • LDH

        • 在HIV感染患者,LDH可以做為PCP感染的指標
        • 在非HIV感染的患者,LDH的用處較少 (癌症患者LDH本來就會高)
      • Beta-D-glucan
        是真菌的細胞壁成分,若升高要小心真菌感染的可能性(包括PCP)

      (3) 影像學檢查

      • X光上常能看到雙側、廣泛的間質性浸潤
      • CT上看到廣泛的ground-glass opacity、septal變厚
        這樣的狀況稱為『Crazy Paving』

      (4) 確診

      • 樣本:呼吸道分泌物(痰液、支氣管沖洗液BAL)
      • 經由染色(tinctorial staining)、免疫螢光法,或是PCR等確診

      治療

      (1) 首選為TMP-SMX (Grade 1B)

      • 每日TMP劑量為15-20mg/kg,分成3-4個dose,給21天(要依腎功能調)
      • 要注意過敏的問題,若出現嚴重過敏(如SJS-TEN),要避免使用!

      (2) 類固醇的使用

      • 在中重度的感染 (如room air下PaO2小於70mmHg,或A-a gradient ≥35)的狀況下,通常會同時給類固醇治療,以減少死亡率和呼吸衰竭的風險
        (但在2018年的一篇CHEST的文章,在non-HIV的PCP患者使用類固醇,似乎並未帶來好處)

      (3) 抗病毒藥物的使用

      • 在HIV感染者,也要盡早啟動抗病毒藥物治療(<2周),以恢復細胞免疫

      • 根據Zolopa等人的trial,早期(<14天)給予抗病毒藥物,相較於延遲給予(急性感染治療完全),能夠減少AIDS進展、死亡、且未增加IRIS風險

      (4) 其他藥物選擇

      • Clindamycin + Primaquine、TMP + dapsone、atovaquone、pentamidine等

      預後

      • 非HIV感染者的PCP感染,預後通常比較差

      • HIV感染者的PCP感染,死亡率約10-20%
        非HIV感染者的PCP感染,死亡率可達35-50%

      預防

      (1) Primary prophylaxis

      • 類固醇超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月,合併另一個免疫抑制的原因;異體造血幹細胞移植;實體器官移植;急性淋巴性白血病(ALL);使用特定免疫抑制藥物(ex. Alemtuzumab、temozolomide、idelalisib);部分自體造血幹細胞移植患者 (Grade 1A)

      • 使用Purine類似物合併cyclophosphamide使用 (Grade 2C)

      • 自體免疫疾病患者使用大量類固醇(超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月),合併另一種免疫抑制藥物使用(主要的evidence在Wegener granulomatosis的患者) (Grade 2B)

      • HIV感染者,若有以下狀況可考慮預防性投藥

        • CD4<200 cells/uL
        • CD4比例小於14%
        • CD4在200-250 cells/uL間,但無法密切監控CD4數量者
        • 曾出現AIDS-defining illness,且未使用抗病毒藥物或病毒並未被ART壓制住的狀況下

      (2) Secondary prophylaxis

      • 在感染PCP的患者,治療完成後,會持續給較低劑量的TMP-SMX,以預防再次的感染

      (3) 預防藥物的選擇

      • 口服TMP-SMX是合適的預防藥物選擇

      Reference

      Thomas CF, Limper AH (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. Retrieved 2019 Jan 28th from www.uptodate.com

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