肺囊蟲肺炎(PCP)



  • 簡介

    肺囊蟲肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是一種潛在致命的感染,主要發生於免疫抑制的患者,包括HIV、器官移植、腫瘤(尤其是血液腫瘤)、長期用類固醇或免疫抑制劑等。

    病原體簡介

    (1) 分類

    • 肺囊蟲的生物學分類一直有相當多的爭議
    • 目前根據基因分析,被歸類到真菌(ascomycetous fungi)
    • Pneumocystis家族有許多種類
      包括感染老鼠的P. carinii,以及感染人類的P. jirovecii

    (2) 傳染途徑

    • 研究認為主要經由空氣傳播,並可能經由人和人的傳播
    • 可能來自無症狀的帶原者,並傳播到免疫抑制的宿主

    危險因子

    (1) HIV感染

    • 最重要的危險因子,尤其是在AIDS的狀況(CD4<200)

    (2) 器官移植

    • 包括實質器官和血液幹細胞移植的病人
    • 在沒有預防性用藥的狀況下,這些移植患者出現PJP的機率為5-15%

    (3) 免疫抑制藥物

    • 尤其是同時使用了類固醇和其他免疫抑制的藥物(尤其是細胞毒性藥物)

    (4) 癌症

    (5) 先天免疫缺乏

    • 尤其是T細胞免疫缺陷(ex. SCID)的狀況

    (6) 嚴重的營養不良

    臨床表現

    (1) 分成『HIV』和『非HIV』兩組

    (2) 在HIV的患者,進展通常比較慢(indolent)

    • 以緩慢進展(數天到數周)的發燒、乾咳、喘表現

    (2) 在非HIV的患者,進展通常非常快

    • 以發燒、乾咳、快速進展的呼吸衰竭表現

    診斷

    (1) 何時懷疑

    • 有危險因子的病人,出現了肺炎的狀況

    (2) 抽血檢查

    • LDH

      • 在HIV感染患者,LDH可以做為PCP感染的指標
      • 在非HIV感染的患者,LDH的用處較少 (癌症患者LDH本來就會高)
    • Beta-D-glucan
      是真菌的細胞壁成分,若升高要小心真菌感染的可能性(包括PCP)

    (3) 影像學檢查

    • X光上常能看到雙側、廣泛的間質性浸潤
    • CT上看到廣泛的ground-glass opacity、septal變厚
      這樣的狀況稱為『Crazy Paving』

    (4) 確診

    • 樣本:呼吸道分泌物(痰液、支氣管沖洗液BAL)
    • 經由染色(tinctorial staining)、免疫螢光法,或是PCR等確診

    治療

    (1) 首選為TMP-SMX (Grade 1B)

    • 每日TMP劑量為15-20mg/kg,分成3-4個dose,給21天(要依腎功能調)
    • 注意過敏的問題,若出現嚴重過敏(如SJS-TEN),要避免使用!

    (2) 類固醇的使用

    • 中重度的感染 (如room air下PaO2小於70mmHg,或A-a gradient ≥35)的狀況下,通常會同時給類固醇治療,以減少死亡率和呼吸衰竭的風險
      (但在2018年的一篇CHEST的文章,在non-HIV的PCP患者使用類固醇,似乎並未帶來好處)

    (3) 抗病毒藥物的使用

    • 在HIV感染者,也要盡早啟動抗病毒藥物治療(<2周),以恢復細胞免疫

    • 根據Zolopa等人的trial,早期(<14天)給予抗病毒藥物,相較於延遲給予(急性感染治療完全),能夠減少AIDS進展、死亡、且未增加IRIS風險

    (4) 其他藥物選擇

    • Clindamycin + Primaquine、TMP + dapsone、atovaquone、pentamidine等

    預後

    • 非HIV感染者的PCP感染,預後通常比較差

    • HIV感染者的PCP感染,死亡率約10-20%
      非HIV感染者的PCP感染,死亡率可達35-50%

    預防

    (1) Primary prophylaxis

    • 類固醇超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月,合併另一個免疫抑制的原因;異體造血幹細胞移植;實體器官移植;急性淋巴性白血病(ALL);使用特定免疫抑制藥物(ex. Alemtuzumab、temozolomide、idelalisib);部分自體造血幹細胞移植患者 (Grade 1A)

    • 使用Purine類似物合併cyclophosphamide使用 (Grade 2C)

    • 自體免疫疾病患者使用大量類固醇(超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月),合併另一種免疫抑制藥物使用(主要的evidence在Wegener granulomatosis的患者) (Grade 2B)

    • HIV感染者,若有以下狀況可考慮預防性投藥

      • CD4<200 cells/uL
      • CD4比例小於14%
      • CD4在200-250 cells/uL間,但無法密切監控CD4數量者
      • 曾出現AIDS-defining illness,且未使用抗病毒藥物或病毒並未被ART壓制住的狀況下

    (2) Secondary prophylaxis

    • 在感染PCP的患者,治療完成後,會持續給較低劑量的TMP-SMX,以預防再次的感染

    (3) 預防藥物的選擇

    • 口服TMP-SMX是合適的預防藥物選擇

    Reference

    Thomas CF, Limper AH (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. Retrieved 2019 Jan 28th from www.uptodate.com