肺囊蟲肺炎(PCP)
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簡介
肺囊蟲肺炎(pneumocystis pneumonia，PCP)是一種潛在致命的感染，主要發生於免疫抑制的患者，包括HIV、器官移植、腫瘤(尤其是血液腫瘤)、長期用類固醇或免疫抑制劑等。
病原體簡介
(1) 分類
- 肺囊蟲的生物學分類一直有相當多的爭議
- 目前根據基因分析，被歸類到真菌(ascomycetous fungi)
- Pneumocystis家族有許多種類
包括感染老鼠的P. carinii，以及感染人類的P. jirovecii
(2) 傳染途徑
- 研究認為主要經由空氣傳播，並可能經由人和人的傳播
- 可能來自無症狀的帶原者，並傳播到免疫抑制的宿主
危險因子
(1) HIV感染
- 最重要的危險因子，尤其是在AIDS的狀況(CD4<200)
(2) 器官移植
- 包括實質器官和血液幹細胞移植的病人
- 在沒有預防性用藥的狀況下，這些移植患者出現PJP的機率為5-15%
(3) 免疫抑制藥物
- 尤其是同時使用了類固醇和其他免疫抑制的藥物(尤其是細胞毒性藥物)
(4) 癌症
(5) 先天免疫缺乏
- 尤其是T細胞免疫缺陷(ex. SCID)的狀況
(6) 嚴重的營養不良
臨床表現
(1) 分成『HIV』和『非HIV』兩組
(2) 在HIV的患者，進展通常比較慢(indolent)
- 以緩慢進展(數天到數周)的發燒、乾咳、喘表現
(2) 在非HIV的患者，進展通常非常快
- 以發燒、乾咳、快速進展的呼吸衰竭表現
診斷
(1) 何時懷疑
- 有危險因子的病人，出現了肺炎的狀況
(2) 抽血檢查
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LDH
- 在HIV感染患者，LDH可以做為PCP感染的指標
- 在非HIV感染的患者，LDH的用處較少 (癌症患者LDH本來就會高)
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Beta-D-glucan
是真菌的細胞壁成分，若升高要小心真菌感染的可能性(包括PCP)
(3) 影像學檢查
- X光上常能看到雙側、廣泛的間質性浸潤
- CT上看到廣泛的ground-glass opacity、septal變厚
這樣的狀況稱為『Crazy Paving』
(4) 確診
- 樣本：呼吸道分泌物(痰液、支氣管沖洗液BAL)
- 經由染色(tinctorial staining)、免疫螢光法，或是PCR等確診
治療
(1) 首選為TMP-SMX (Grade 1B)
- 每日TMP劑量為15-20mg/kg，分成3-4個dose，給21天(要依腎功能調)
- 要注意過敏的問題，若出現嚴重過敏(如SJS-TEN)，要避免使用！
(2) 類固醇的使用
- 在中重度的感染 (如room air下PaO2小於70mmHg，或A-a gradient ≥35)的狀況下，通常會同時給類固醇治療，以減少死亡率和呼吸衰竭的風險
(但在2018年的一篇CHEST的文章，在non-HIV的PCP患者使用類固醇，似乎並未帶來好處)
(3) 抗病毒藥物的使用
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在HIV感染者，也要盡早啟動抗病毒藥物治療(<2周)，以恢復細胞免疫
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根據Zolopa等人的trial，早期(<14天)給予抗病毒藥物，相較於延遲給予(急性感染治療完全)，能夠減少AIDS進展、死亡、且未增加IRIS風險
(4) 其他藥物選擇
- Clindamycin + Primaquine、TMP + dapsone、atovaquone、pentamidine等
預後
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非HIV感染者的PCP感染，預後通常比較差
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HIV感染者的PCP感染，死亡率約10-20%
非HIV感染者的PCP感染，死亡率可達35-50%
預防
(1) Primary prophylaxis
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類固醇超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月，合併另一個免疫抑制的原因；異體造血幹細胞移植；實體器官移植；急性淋巴性白血病(ALL)；使用特定免疫抑制藥物(ex. Alemtuzumab、temozolomide、idelalisib)；部分自體造血幹細胞移植患者 (Grade 1A)
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使用Purine類似物合併cyclophosphamide使用 (Grade 2C)
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自體免疫疾病患者使用大量類固醇(超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月)，合併另一種免疫抑制藥物使用(主要的evidence在Wegener granulomatosis的患者) (Grade 2B)
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HIV感染者，若有以下狀況可考慮預防性投藥
- CD4<200 cells/uL
- CD4比例小於14%
- CD4在200-250 cells/uL間，但無法密切監控CD4數量者
- 曾出現AIDS-defining illness，且未使用抗病毒藥物或病毒並未被ART壓制住的狀況下
(2) Secondary prophylaxis
- 在感染PCP的患者，治療完成後，會持續給較低劑量的TMP-SMX，以預防再次的感染
(3) 預防藥物的選擇
- 口服TMP-SMX是合適的預防藥物選擇
Reference
Thomas CF, Limper AH (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. Retrieved 2019 Jan 28th from www.uptodate.com