肋骨骨折(Rib Fracture)
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簡介
肋骨骨折是胸腔鈍傷常見的傷害，但也有可能起因於運動、兒虐、或是嚴重咳嗽。遇到此類患者，要特別小心除了骨折外，是否有相伴的傷害存在(ex. 氣血胸、肝脾撕裂傷等)
解剖生理簡介
(1) 人總共有12對肋骨
- 第1-7：接到胸骨柄上
- 第8-10：接到軟骨上
- 第11-12：浮肋，只有一端接在spine上，另一端游離
(2) 在這些肋骨中
- 第1-3受到軟組織、肩胛骨、鎖骨的保護，較穩定
- 第11-12為浮肋，比較mobile
- 所以最容易斷的肋骨為第4到第10肋骨
傷害機轉
- 大部分來自於胸壁的直接創傷→鈍挫傷和穿刺傷都有可能
- 病理性骨折：可能來自癌症的轉移
- 其他：stress fracture(慢性的嚴重咳嗽)、虐童
臨床表現
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局部疼痛
- 斷掉的點按下去會非常痛(可以Localize)→direct sign
- 按胸骨柄會疼痛(因為肋骨連接胸骨，按胸骨會移動肋骨)→indirect
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也可以看到斷掉處瘀血、甚至會有crepitance出現
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也要小心是否有氣胸、血胸的產生
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高位骨折(1-3)：小心傷到縱膈腔、還有brachial plexus
低位骨折(9-12)：小心傷到肝臟、脾臟 -
Flail chest連枷胸
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連續三根肋骨骨折，且斷在兩處，使得一片肋骨游離、隨負壓移動。
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因為吸氣時負壓，這片肋骨就會往內凹陷；吐氣時正壓、往外突出(和正常呼吸時的胸壁移動相牴觸)。因此可能出現呼吸衰竭的狀況，常需要開刀處理
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新的ATLS已經把flail chest拿掉， 改成multiple rib fracture with pulmonary contusion，因為flail chest的定義太侷限了
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診斷
- 理學檢查：局部痛點、按胸骨痛、吸氣咳嗽時痛，就要高度懷疑
- 照胸部X光：一般PA view可能可以看到、或是照rib detail view
- 超音波：operator dependent
- CT也可以看得很清楚，但通常不會特別為了肋骨骨折去照…
治療
(1) 原則
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adequate pain control：
做好止痛，前2周最痛，6周完全癒合才不痛 -
intensive respiratory care：
鼓勵病人深呼吸、咳嗽 (摀住斷掉處，作為暫時性的splint)
(2) 如果有錯位性的骨折，會增加肺部和血管的傷害
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血胸可能不會馬上出現，而是幾天後才跑出來
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要持續follow-up，必要時要放置胸管、甚至要開刀去控制出血
(3) 開刀indication：
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大部分都不需要開刀，6周左右就會自己好的！
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除非是胸廓嚴重變形、出現連枷胸、或是持續未癒合等情況
(4) 回歸職場和運動：
- 受傷後前三周都不建議負重或是過度運動→慢慢增加上去
Karlson KA (2015). Initial evaluation and management of rib fractures. Retrieved 2015 Dec 21th from www.uptodate.com