肋骨骨折(Rib Fracture)



  • 簡介

    肋骨骨折是胸腔鈍傷常見的傷害,但也有可能起因於運動、兒虐、或是嚴重咳嗽。遇到此類患者,要特別小心除了骨折外,是否有相伴的傷害存在(ex. 氣血胸、肝脾撕裂傷等)

    解剖生理簡介

    (1) 人總共有12對肋骨

    • 第1-7:接到胸骨柄上
    • 第8-10:接到軟骨上
    • 第11-12:浮肋,只有一端接在spine上,另一端游離

    (2) 在這些肋骨中

    • 第1-3受到軟組織、肩胛骨、鎖骨的保護,較穩定
    • 第11-12為浮肋,比較mobile
    • 所以最容易斷的肋骨為第4到第10肋骨

    傷害機轉

    • 大部分來自於胸壁的直接創傷→鈍挫傷和穿刺傷都有可能
    • 病理性骨折:可能來自癌症的轉移
    • 其他:stress fracture(慢性的嚴重咳嗽)、虐童

    臨床表現

    • 局部疼痛

      • 斷掉的點按下去會非常痛(可以Localize)→direct sign
      • 按胸骨柄會疼痛(因為肋骨連接胸骨,按胸骨會移動肋骨)→indirect
    • 也可以看到斷掉處瘀血、甚至會有crepitance出現

    • 也要小心是否有氣胸、血胸的產生

    • 高位骨折(1-3):小心傷到縱膈腔、還有brachial plexus
      低位骨折(9-12):小心傷到肝臟、脾臟

    • Flail chest連枷胸

      • 連續三根肋骨骨折,且斷在兩處,使得一片肋骨游離、隨負壓移動。

      • 因為吸氣時負壓,這片肋骨就會往內凹陷;吐氣時正壓、往外突出(和正常呼吸時的胸壁移動相牴觸)。因此可能出現呼吸衰竭的狀況,常需要開刀處理

      • 新的ATLS已經把flail chest拿掉, 改成multiple rib fracture with pulmonary contusion,因為flail chest的定義太侷限了

    診斷

    • 理學檢查:局部痛點、按胸骨痛、吸氣咳嗽時痛,就要高度懷疑
    • 照胸部X光:一般PA view可能可以看到、或是照rib detail view
    • 超音波:operator dependent
    • CT也可以看得很清楚,但通常不會特別為了肋骨骨折去照…

    治療

    (1) 原則

    • adequate pain control:
      做好止痛,前2周最痛,6周完全癒合才不痛

    • intensive respiratory care:
      鼓勵病人深呼吸、咳嗽 (摀住斷掉處,作為暫時性的splint)

    (2) 如果有錯位性的骨折,會增加肺部和血管的傷害

    • 血胸可能不會馬上出現,而是幾天後才跑出來

    • 要持續follow-up,必要時要放置胸管、甚至要開刀去控制出血

    (3) 開刀indication:

    • 大部分都不需要開刀,6周左右就會自己好的!

    • 除非是胸廓嚴重變形、出現連枷胸、或是持續未癒合等情況

    (4) 回歸職場和運動:

    • 受傷後前三周都不建議負重或是過度運動→慢慢增加上去

    Karlson KA (2015). Initial evaluation and management of rib fractures. Retrieved 2015 Dec 21th from www.uptodate.com