抗磷脂症候群antiphospholipid syndrome
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定義
抗磷脂症候群(antiphospholipid syndrome,APS)是一種以反覆血管栓塞及流產為表現的自體免疫疾病,且血中能夠找到抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibody,aPL)
流行病學
(1) 抗磷脂抗體
- 短暫、低效價的抗磷脂抗體,在正常族群約10%出現
- 隨著年紀增加,aPL的盛行率增加
(2) 抗磷脂抗體也會在一些風濕免疫疾病出現
- 10-40%的SLE病人和20%的RA病人合併有這些抗體
(3) 抗磷脂與栓塞
- 無症狀,aPL陽性的患者,每年約有0-4%的機會出現栓塞事件
- 年輕,第一次中風的患者,其aPL陽性率更高(達29%)
- 反覆的DVT,約有14%的患者合併有aPL陽性
- 有三次以上的流產,約有20%的患者為aPL陽性
病生理機轉
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抗磷脂抗體會攻擊磷脂上的血漿蛋白(如beta2-glycoprotein-I)
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常出現的aPL抗體,包括Lupus anticoagulant、anticardiolipin、anti-beta2-glycoprotein
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2-hit假說
有aPL抗體,合併誘發事件後,才產生抗磷脂症候群
臨床表現
(1) 靜脈栓塞
- 以深部靜脈栓塞和肺栓塞最常見
- 其他靜脈如腎靜脈栓塞、門靜脈栓塞、Budd-Chiari syndrome等
(2) 動脈栓塞
- 中風和小中風(transient ischemic attack,TIA)
- 周邊和眼動脈也可能受到影響
(3) 產科併發症
- 反覆流產、子癲前症、HELLP等
(4) 血液科
- 血小板低下、Coomb test陽性的溶血性貧血
(5) 皮膚表現
- Livedo reticularis
(6) 其他
- 神經→頭痛、認知功能受損
- 腎臟→蛋白尿、腎功能受損、高血壓等
- 心臟→瓣膜病灶、心臟內栓塞等
Catastrophic APS (CAPS)
(1) 罕見、突發、且具有生命危險的併發症
- 因為出現很多小血管栓塞,進而導致快速進展的器官衰竭
(2) 定義
- 出現三個以上的器官受侵犯
- 時間進展小於1周
- 病理及實驗室證明有aPL的存在
相關檢驗
(1) 抗磷脂抗體
- anticardiolipin antibody (ELISA看IgG、IgM)
- anti-beta2-GP I antibody (ELISA看IgG、IgM)
- lupus anticoagulant (檢驗分成數個步驟,細節可參考uptodate)
(2) 其他檢驗
- 基本CBC、生化檢查
- 風濕免疫相關:ANA、RF、dsDNA等
- 凝血相關評估:protein C、protein S、factor V leiden等
- aPTT經常會prolong,但PT還好
分類標準-Sydney criteria
需要符合至少一個臨床標準以及至少一個實驗室標準
(1) 臨床標準-
血管栓塞
包括靜脈/動脈/小血管栓塞
注意,表淺靜脈栓塞並不包括在此標準中 -
懷孕併發症
- 出現一次或多次超過10周的不明原因死產 (胎兒型態正常)
- 出現一次或多次因為『胎盤功能不良/子癲前症/子癲症』而導致的早於34周的早產 (胎兒型態正常)
- 連續三次或以上『小於10周的自發性流產』,且無法由染色體異常、解剖結構、或賀爾蒙異常來解釋
(2) 實驗室標準
- 持續出現一至多種的aPL (兩次檢測需間隔至少12周)
- aPL
- Anticardiolipin IgG或IgM陽性
- Anti-beta2-glycoprotein IgG或IgM陽性
- Lupus anticoagulant (LA)陽性
治療
(1) 只有aPL,但沒有症狀的人,是否需要治療仍有爭議存在
(2) 抗凝脂症候群
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若出現急性栓塞:給抗凝血劑治療(通常是heparin+Warfarin)
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栓塞的預防(secondary prevention)
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建議使用Warfarin控制 (Grade 2B)
INR的目標放在2-3之間(台灣人出血風險較高,目標會較低) -
NOAC在APS患者的使用,目前尚未有足夠的證據
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在懷孕的婦女,建議用LMWH預防
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控制underlying的疾病 (ex. SLE)
(3) Catastrophic APS
- 需要早期且積極的治療,包括抗凝血劑、類固醇、甚至做血漿置換和IVIG
Reference
A color handbook of rheumatology