抗磷脂症候群antiphospholipid syndrome



  • 定義

    抗磷脂症候群(antiphospholipid syndrome,APS)是一種以反覆血管栓塞及流產為表現的自體免疫疾病,且血中能夠找到抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibody,aPL)

    流行病學

    (1) 抗磷脂抗體

    • 短暫、低效價的抗磷脂抗體,在正常族群約10%出現
    • 隨著年紀增加,aPL的盛行率增加

    (2) 抗磷脂抗體也會在一些風濕免疫疾病出現

    • 10-40%的SLE病人和20%的RA病人合併有這些抗體

    (3) 抗磷脂與栓塞

    • 無症狀,aPL陽性的患者,每年約有0-4%的機會出現栓塞事件
    • 年輕,第一次中風的患者,其aPL陽性率更高(達29%)
    • 反覆的DVT,約有14%的患者合併有aPL陽性
    • 有三次以上的流產,約有20%的患者為aPL陽性

    病生理機轉

    • 抗磷脂抗體會攻擊磷脂上的血漿蛋白(如beta2-glycoprotein-I)

    • 常出現的aPL抗體,包括Lupus anticoagulant、anticardiolipin、anti-beta2-glycoprotein

    • 2-hit假說
      有aPL抗體,合併誘發事件後,才產生抗磷脂症候群

    臨床表現

    (1) 靜脈栓塞

    • 深部靜脈栓塞和肺栓塞最常見
    • 其他靜脈如腎靜脈栓塞、門靜脈栓塞、Budd-Chiari syndrome等

    (2) 動脈栓塞

    • 中風和小中風(transient ischemic attack,TIA)
    • 周邊和眼動脈也可能受到影響

    (3) 產科併發症

    • 反覆流產、子癲前症、HELLP

    (4) 血液科

    • 血小板低下、Coomb test陽性的溶血性貧血

    (5) 皮膚表現

    • Livedo reticularis

    (6) 其他

    • 神經→頭痛、認知功能受損
    • 腎臟→蛋白尿、腎功能受損、高血壓等
    • 心臟→瓣膜病灶、心臟內栓塞等

    Catastrophic APS (CAPS)

    (1) 罕見、突發、且具有生命危險的併發症

    • 因為出現很多小血管栓塞,進而導致快速進展的器官衰竭

    (2) 定義

    • 出現三個以上的器官受侵犯
    • 時間進展小於1周
    • 病理及實驗室證明有aPL的存在

    相關檢驗

    (1) 抗磷脂抗體

    • anticardiolipin antibody (ELISA看IgG、IgM)
    • anti-beta2-GP I antibody (ELISA看IgG、IgM)
    • lupus anticoagulant (檢驗分成數個步驟,細節可參考uptodate)

    (2) 其他檢驗

    • 基本CBC、生化檢查
    • 風濕免疫相關:ANA、RF、dsDNA等
    • 凝血相關評估:protein C、protein S、factor V leiden等
    • aPTT經常會prolong,但PT還好

    分類標準-Sydney criteria

    需要符合至少一個臨床標準以及至少一個實驗室標準
    (1) 臨床標準

    • 血管栓塞
      包括靜脈/動脈/小血管栓塞
      注意,表淺靜脈栓塞並不包括在此標準中

    • 懷孕併發症

      • 出現一次或多次超過10周的不明原因死產 (胎兒型態正常)
      • 出現一次或多次因為『胎盤功能不良/子癲前症/子癲症』而導致的早於34周的早產 (胎兒型態正常)
      • 連續三次或以上『小於10周的自發性流產』,且無法由染色體異常、解剖結構、或賀爾蒙異常來解釋

    (2) 實驗室標準

    • 持續出現一至多種的aPL (兩次檢測需間隔至少12周)
    • aPL
      • Anticardiolipin IgG或IgM陽性
      • Anti-beta2-glycoprotein IgG或IgM陽性
      • Lupus anticoagulant (LA)陽性

    治療

    (1) 只有aPL,但沒有症狀的人,是否需要治療仍有爭議存在

    (2) 抗凝脂症候群

    • 出現急性栓塞:給抗凝血劑治療(通常是heparin+Warfarin)

    • 栓塞的預防(secondary prevention)

      • 建議使用Warfarin控制 (Grade 2B)
        INR的目標放在2-3之間(台灣人出血風險較高,目標會較低)

      • NOAC在APS患者的使用,目前尚未有足夠的證據

      • 在懷孕的婦女,建議用LMWH預防

    • 控制underlying的疾病 (ex. SLE)

    (3) Catastrophic APS

    • 需要早期且積極的治療,包括抗凝血劑、類固醇、甚至做血漿置換和IVIG

    Reference

    A color handbook of rheumatology