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乾癬性關節炎 Psoriatic arthritis

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    簡介

    乾癬性關節炎(PsA)是一種和乾癬相關的發炎性關節炎，為脊椎關節炎家族(SpA)的一員。

    病生理機轉

    • 實際的成因並未了解，和基因、免疫、環境因素都有關係

    • 基因：多種HLA基因會影響疾病的產生和預後

    • 免疫：關節和皮膚都有明顯的發炎反應存在

    • 環境：感染和創傷

    流行病學

    • 男女比例相同

    • 在一般族群的盛行率約1-2/1000

    • 在乾癬的患者中，據統計約有4-30%合併乾癬關節炎
      (各篇研究差異相當大)

    臨床表現

    (1) 關節症狀

    • 會侵犯周邊關節、中軸關節、或兩者都受影響
    • 侵犯的形式非常多樣，且可能會有變化，大致上可以分成五種形式
      • 遠端關節炎(主要侵犯多個遠端指節DIP)
      • 不對稱的寡關節炎(侵犯小於5個小或大關節)
      • 對稱的多關節炎(類似RA的表現，不易區分)
      • Arthritis mutilans (以關節的變形和破壞表現)
      • 脊椎關節炎(SpA) (包括SI joint發炎、脊椎發炎)

    (2) 關節旁病灶(periarticular disease)

    • 肌腱附著點發炎：如Achilles tendon、足底筋膜處發炎
    • 肌腱滑膜炎(tenosynovitis)：侵犯屈側肌腱的發炎(flexor tendon)
    • 指炎(dactylitis)：手指廣泛腫脹，稱為香腸指

    (3) 關節炎和皮膚病灶

    • 大部分的狀況下，關節炎在皮膚病灶出現後才產生
      但在13-17%的患者，關節炎比皮膚病灶早出現
    • 有一篇研究指出，若合併頭皮病灶、指甲病變、肛周/臀間的乾癬病灶，出現乾癬關節炎的風險比較高

    (4) 指甲病灶

    • 患者會出現典型的乾癬指甲病灶，包括指甲凹陷(pit)、甲床過度角化、指甲下出血(splinter hemorrhage)、甲床分離(onycholysis)
    • 在80-90%的乾癬關節炎患者會出現指甲病灶

    (5) 水腫

    • 患者常合併手和腳的pitting edema
    • 通常是不對稱且在關節侵犯前出現

    (6) 眼睛侵犯

    • 部分患者會出現眼睛發炎的表現，包括葡萄膜炎和結膜炎

    檢驗與評估

    (1) 抽血檢查不具有特異性

    • 約有40%的患者，急性反應物質會升高(ESR、CRP)
    • 自體免疫抗體，如RF、ANA、anti-CCP，大部分患者是陰性
    • UA升高常見，和細胞turn over rate增加有關
    • HLA-B27：和SpA家族有關連性

    (2) 關節液檢查

    • 無菌性、發炎、WBC升高且以neutrophil為主
    • WBC通常>1000-2000/mm3，但通常不會超過25000cells/mm3

    (3) 影像學特徵

    • 不對稱的關節侵犯，以骨頭的吸收(resorption)和侵蝕(erosion)表現
      嚴重者會出現pencil-in-cup的表現
    • 其他表現包括關節腔狹窄、骨質新生(尤其在肌腱附著處)、SI joint發炎

    共病症

    乾癬性關節炎的患者，其心血管疾病風險增加，出現代謝症候群的機會也較高

    診斷

    (1) 通常在合併『乾癬』和『典型PsA的發炎性關節炎』可以診斷

    (2) 要先排除其他類型的關節炎，包括RA、痛風、反應性關節炎等

    (3) 在沒有乾癬的狀況下，若出現以下的表現，也要想到乾癬關節炎

    • 不對稱的遠端關節侵犯/指甲病灶/指炎/乾癬的家族史等

    (4) 要和RA做鑑別診斷！

    • 有時候RA和PsA並不易區分，且少部分PsA合併RF(+)
    • 乾癬關節炎常會侵犯『遠端指節DIP』,，且為不對稱的分布
      且可能合併中軸關節侵犯、皮膚表現、香腸指等

    (5) 要和其他SpA鑑別診斷

    • 反應性關節炎
      通常有近期感染、皮膚表現不同

    • IBD相關關節炎
      合併有IBD、但不太會有遠端指節和指甲侵犯

    • 僵直性脊椎炎
      乾癬關節炎比較會出現不對稱SI joint發炎、不對稱的syndesmophyte、比較常侵犯頸椎(腰椎相對較少)

    分類標準-CASPAR

    若一個有發炎性骨骼肌肉疾病的患者(ex. 周邊關節炎、脊椎發炎、肌腱附著點發炎)，若以下分數超過三分，則可以被歸類為PsA。

    • 皮膚乾癬
      現在有(2分)；以前曾有(1分)；現在沒有、但有乾癬家族史(1分)

    • 指甲病灶(甲床分離、凹陷)：1分

    • 指炎(現在或過去有，且經風濕免疫專家證實)：1分

    • RF陰性：1分

    • 近關節處骨質新生(juxtaarticular bone formation)：1分

    治療

    (1) 非藥物治療

    • 物理和職能治療、運動、衛教
    • 積極減重並控制心血管的危險因子

    (2) 藥物治療

    • 輕微的關節炎，可以先給NSAIDs控制

    • 若對NSAIDs反應不好，或有中重度的關節炎，可考慮給DMARD，如MTX。其他藥物選擇包括leflunomide、sulfasalazine等

    • 若疾病非常嚴重(出現骨頭侵蝕性變化或影響活動)，或對DMARD反應不佳，可考慮給生物製劑，如anti-TNF alpha inhibitor、Secukinumab或Ustekinumab等

    (3) 類固醇的使用

    • 在這些患者要盡量避免使用類固醇，因為停藥後會增加紅皮症或膿疱性乾癬的風險。若使用了類固醇，要緩慢的降低劑量，並密切注意皮膚變化

    References

    • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Pathogenesis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com
    • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com
    • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Treatment of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 17th from www.uptodate.com
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