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    乾癬性關節炎 Psoriatic arthritis

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      簡介

      乾癬性關節炎(PsA)是一種和乾癬相關的發炎性關節炎,為脊椎關節炎家族(SpA)的一員。

      病生理機轉

      • 實際的成因並未了解,和基因、免疫、環境因素都有關係

      • 基因:多種HLA基因會影響疾病的產生和預後

      • 免疫:關節和皮膚都有明顯的發炎反應存在

      • 環境:感染和創傷

      流行病學

      • 男女比例相同

      • 在一般族群的盛行率約1-2/1000

      • 在乾癬的患者中,據統計約有4-30%合併乾癬關節炎
        (各篇研究差異相當大)

      臨床表現

      (1) 關節症狀

      • 會侵犯周邊關節、中軸關節、或兩者都受影響
      • 侵犯的形式非常多樣,且可能會有變化,大致上可以分成五種形式
        • 遠端關節炎(主要侵犯多個遠端指節DIP)
        • 不對稱的寡關節炎(侵犯小於5個小或大關節)
        • 對稱的多關節炎(類似RA的表現,不易區分)
        • Arthritis mutilans (以關節的變形和破壞表現)
        • 脊椎關節炎(SpA) (包括SI joint發炎、脊椎發炎)

      (2) 關節旁病灶(periarticular disease)

      • 肌腱附著點發炎:如Achilles tendon、足底筋膜處發炎
      • 肌腱滑膜炎(tenosynovitis):侵犯屈側肌腱的發炎(flexor tendon)
      • 指炎(dactylitis):手指廣泛腫脹,稱為香腸指

      (3) 關節炎和皮膚病灶

      • 大部分的狀況下,關節炎在皮膚病灶出現後才產生
        但在13-17%的患者,關節炎比皮膚病灶早出現
      • 有一篇研究指出,若合併頭皮病灶、指甲病變、肛周/臀間的乾癬病灶,出現乾癬關節炎的風險比較高

      (4) 指甲病灶

      • 患者會出現典型的乾癬指甲病灶,包括指甲凹陷(pit)、甲床過度角化、指甲下出血(splinter hemorrhage)、甲床分離(onycholysis)
      • 在80-90%的乾癬關節炎患者會出現指甲病灶

      (5) 水腫

      • 患者常合併手和腳的pitting edema
      • 通常是不對稱且在關節侵犯前出現

      (6) 眼睛侵犯

      • 部分患者會出現眼睛發炎的表現,包括葡萄膜炎和結膜炎

      檢驗與評估

      (1) 抽血檢查不具有特異性

      • 約有40%的患者,急性反應物質會升高(ESR、CRP)
      • 自體免疫抗體,如RF、ANA、anti-CCP,大部分患者是陰性
      • UA升高常見,和細胞turn over rate增加有關
      • HLA-B27:和SpA家族有關連性

      (2) 關節液檢查

      • 無菌性、發炎、WBC升高且以neutrophil為主
      • WBC通常>1000-2000/mm3,但通常不會超過25000cells/mm3

      (3) 影像學特徵

      • 不對稱的關節侵犯,以骨頭的吸收(resorption)和侵蝕(erosion)表現
        嚴重者會出現pencil-in-cup的表現
      • 其他表現包括關節腔狹窄、骨質新生(尤其在肌腱附著處)、SI joint發炎

      共病症

      乾癬性關節炎的患者,其心血管疾病風險增加,出現代謝症候群的機會也較高

      診斷

      (1) 通常在合併『乾癬』和『典型PsA的發炎性關節炎』可以診斷

      (2) 要先排除其他類型的關節炎,包括RA、痛風、反應性關節炎等

      (3) 在沒有乾癬的狀況下,若出現以下的表現,也要想到乾癬關節炎

      • 不對稱的遠端關節侵犯/指甲病灶/指炎/乾癬的家族史等

      (4) 要和RA做鑑別診斷!

      • 有時候RA和PsA並不易區分,且少部分PsA合併RF(+)
      • 乾癬關節炎常會侵犯『遠端指節DIP』,,且為不對稱的分布
        且可能合併中軸關節侵犯、皮膚表現、香腸指等

      (5) 要和其他SpA鑑別診斷

      • 反應性關節炎
        通常有近期感染、皮膚表現不同

      • IBD相關關節炎
        合併有IBD、但不太會有遠端指節和指甲侵犯

      • 僵直性脊椎炎
        乾癬關節炎比較會出現不對稱SI joint發炎、不對稱的syndesmophyte、比較常侵犯頸椎(腰椎相對較少)

      分類標準-CASPAR

      若一個有發炎性骨骼肌肉疾病的患者(ex. 周邊關節炎、脊椎發炎、肌腱附著點發炎),若以下分數超過三分,則可以被歸類為PsA。

      • 皮膚乾癬
        現在有(2分);以前曾有(1分);現在沒有、但有乾癬家族史(1分)

      • 指甲病灶(甲床分離、凹陷):1分

      • 指炎(現在或過去有,且經風濕免疫專家證實):1分

      • RF陰性:1分

      • 近關節處骨質新生(juxtaarticular bone formation):1分

      治療

      (1) 非藥物治療

      • 物理和職能治療、運動、衛教
      • 積極減重並控制心血管的危險因子

      (2) 藥物治療

      • 輕微的關節炎,可以先給NSAIDs控制

      • 若對NSAIDs反應不好,或有中重度的關節炎,可考慮給DMARD,如MTX。其他藥物選擇包括leflunomide、sulfasalazine等

      • 若疾病非常嚴重(出現骨頭侵蝕性變化或影響活動),或對DMARD反應不佳,可考慮給生物製劑,如anti-TNF alpha inhibitor、Secukinumab或Ustekinumab等

      (3) 類固醇的使用

      • 在這些患者要盡量避免使用類固醇,因為停藥後會增加紅皮症或膿疱性乾癬的風險。若使用了類固醇,要緩慢的降低劑量,並密切注意皮膚變化

      References

      • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Pathogenesis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com
      • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com
      • Gladman DD, Ritchlin C (2018). Treatment of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 17th from www.uptodate.com
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