副交感15-間接型膽鹼致效劑-中樞神經藥物



  • Youtube Video

    製作人:陳和謙醫師

    粉絲專頁連結

    !!請把握限時投影片檔案下載!!

    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們討論了 muscarinic receptor agonist 中,兩種最具代表性的「毒物」,接下來的這部影片,我們要進入 M Rc agonist 對於「腦部」的臨床應用

    我們把目錄放在左邊,然後在右邊討論個別藥物的內容。

    Physostigmine

    首先,這邊其中一個有代表性的藥物就是 physostigmine。

    就分子結構而言,它屬於三級胺,三級胺的意思就是分子中間的 N 只有接三個 H,不是四個 H。換言之,它的整個分子是不帶電的,於是可以通過血腦屏障 BBB,進入到中樞神經系統產生作用。這個藥物經典的記法是 physo 肥餿餿的,所以脂溶性高,可以過 BBB。

    所以啊,今天如果遇到 M Rc antagonist 對腦部過度作用的話,自然而然的,physostigmine 就可以作為一個診斷和緩解這個中毒情況的藥物。但不難想見,它同時就會產生其它器官的副作用,那原則上就跟上一部影片裡介紹的有機磷和 Amanita 中毒的症狀一樣,這邊就不再重覆了。

    Donepezil、Rivastigmine & Galantamine

    這部份要介紹的最後一組藥物,是 Donepezil、Rivastigmine 和 Galantamine,我們就直接拿它們的開頭簡稱為 DRG,它們在臨床上發現對於「延緩失智症的進程」有幫助。

    所謂「失智 dementia」簡單來說就是「失去智慧」,是屬於腦部「病態性」的退化,造成失智的原因在醫學上通常並不明確,目前知道有一部分是因為一些物質沉積在腦部,其中最主要的代表就是「阿茲海默症 Alzheimer dz」。

    在許多失智的病人身上,我們發現它們大腦皮質內的 Ach 濃度過低,於是,我們希望透過 AchE 的 inhibitor 來減少腦中神經突觸內的 Ach 再被分解,進而達到增加腦中 Ach 濃度的效果。這樣的邏輯,是目前藥物用來治療 Alzheimer 和其它原因所導致的失智的主流概念。

    如果到此為止,對我們的學習有完整概念的話,就可能會想到說,咦那 physostigmine 的作用不也是一樣嗎?嘿沒錯,正是這樣!所以其實也有相關的醫學研究,而實際上,就是因為 physostigmine 對於失智的效果不理想,所以才有後續這一組新藥三兄弟 DRG 的開發。

    但是呢,即使 DRG 的效果比較好,它也不能防止「失智」,或是使得失智不發生。也就是說,失智的患者並無法透過服用這樣的藥物,來使得他們的認知能力回復到失智之前的水準,在實證醫學上,它也僅僅是「延緩失智的進展」而已,而不是「逆轉」失智

    這一組藥物在老人家身上是很常見的喔!我個人有一些養護機構的經驗,裡面最常見的問題就是這個失智!就是因為失智,在家裡照顧不容易,所以才要住到養護機構。這些住民長輩們蠻多人都有大包小包的藥袋,那往往其中有一袋就是這 DRG 的其中之一。

    Neostigmine

    好的,最後回到我們的目錄來做個結論。咦,怎麼突然從隔壁棚跑來一個藥物呢?好吧,來為大家介紹一下,這個 neostigmine 是隔壁棚 Nicotinic Rc 的間接型致效劑,我想它會跑過來的原因啊,一定是因為它的機轉也跟我們這部影片所介紹到的藥物是一樣的,都是 AchE 的 inh.,只不過呢~它主要作用的位置跟左邊這幾個藥物還是不一樣的!

    我們參考解剖範圍時所繪製的,運動神經以及所對應的受體的圖,我們可以知道, neostigmine 「主要」是作用在體神經所支配的「神經肌肉突觸」,使得突觸裡的 Ach 不要分解,於是使得動器上的 Nicotinic Rc 接收到 Ach 的刺激增強,注意喔~這裡在動器上的受體不是 M Rc!

    好的,雖然這個 neostigmine 是隔壁棚的,但是它會跑過來啊,也給我們了兩個很重要的啟發:

    第一個啟發,就是它一樣也有機會作用在副交感的節後神經到末梢動器的突觸間隙,也就是說,neostigmine 主要是作用在 N Rc 來達成治療的目的。

    事實上,它主要的用途,就是在神經內科用於重症肌無力的病患,來增強病人骨骼肌的力量,但是在此同時,這個藥物卻可能也會來到了副交感的突觸間隙,而使得 Ach 不被分解,而增加了 M Rc 下游的反應,造成了「心腺眼腦膀腸管」的副作用。

    第二個啟發,是字尾有 -stigmine 的,一律都是 AchE inh.,也就是一律都是 indirect M Rc agonist,沒有例外。

    像是我們剛才介紹的 physostigmine 和 rivastigmine 字尾也有 -stigmine。掌握字尾的規則對於藥物的學習而言是非常重要的,因為雖然同一類機轉的藥物可能有很多,但它們往往在藥物的學名上擁有相同的字尾。熟悉這些字尾,便能非常大程度上的幫助我們去判斷它們的機轉,以及相對應的藥理效果。

    好的,我們還是請隔壁棚的 neostigmine 先回家吧!然後我們來做一個總結。

    總結

    這部影片裡,我們介紹了主要對於腦部產生效果的 indirect muscarinic receptor agonist,它們都可以通過血腦屏障,並且在機轉上通通都是 AchE inh.,臨床發現的主要效果是延緩失智的進程。在藥物名稱上,就是 肥餿餿的、DRG,以及其中字尾有 -stigmine。

    到此為止,muscarinic receptor agonist 間接的部份就已經告一段落了。下一部影片,我們就要進入到 直接型致效劑 的部份了!謝謝大家,我們下次再見。