副交感16-直接型膽鹼致效劑
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製作人：陳和謙醫師
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影片內容逐字稿
哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在前幾部影片裡，我們介紹了 muscarinic receptor 相關的藥物之中，indirect agonist 間接型致效劑的部份。而接著的這部影片所要討論的，則是直接型致效劑，direct M Rc agonist。
這部份的範圍主要有三種藥物，並且主要促進四種器官的生理功能。
Pilocarpine
腺體
首先，針對腺體的使用，主要的臨床目的，就是為了使得唾腺的分泌量增加，於是自然而然，就會在「唾腺分泌不足」的情況下使用。
唾液什麼時候會分泌得太少呢？主要有兩種情況：第一是自體免疫疾病，自身的抗體攻擊唾腺細胞，使得唾腺細胞受損而無法分泌腺液；第二是頭頸癌患者為了治療腫瘤，在進行過放射線治療過後，因為在治療的過程，放射線除了對於複製中的腫瘤細胞能夠造成破壞之外，它也會照到唾腺細胞，對於唾腺的幹細胞具有殺傷力。
經過了我們先前架構的鋪陳之後，我們現在已經可以很容易的瞭解到，pilocarpine 作為 M agonist，可以藉由促進唾腺上的 M Rc 來增加口水的分泌量，但是，只學習到這裡是不夠的，這樣的知識是沒有架構完整的，就也容易學習得零碎而不容易記起來。
要學習得徹底、要學習到融匯貫通，我們還必須要能回答這個問題──「增加口水有什麼好處呢？」
口水少就少啊！少一點不行嗎？Pilocarpine 可以增加口水的分泌，但是，為什麼我們不惜要吃藥，冒著它可能會造成的副作用，要來增加口水呢？通常這種聽起來很基本的問題，都不容易回答得好。
我們一般很少會有「缺乏口水」的經驗，所以沒有辦法體會到口水對我們的重要性。
口水的第一個重要性在於，它的成份除了含有幫助消化的澱粉酶之外，也有會攻擊細菌的蛋白酶和抗體，如果缺乏口水的話，細菌就更有可能在我們的口腔中孳生，口腔和牙周就更容易感染發炎，所以其實口水是幫助我們維持口腔衛生的無名功臣。口水的第二個效果是，它可以潤滑食物，幫助食物在消化道裡的運送，減少食物對於管壁的摩擦，進而減少管壁的破損和疼痛。而第三個不能沒有口水的原因是，沒有口水真的會很不舒服，嘴巴會過於乾澀，這時候，幫助患者增加口水的分泌，病人會主觀感覺到舒服許多。 也就是因為以上的這些原因，所以在臨床當唾液分泌嚴重不足的時候，給予 pilocarpine 這樣的藥物便有它的必要性。
至於 pilocarpine 最主要的副作用，就是它同時會造成汗腺的過度分泌，但除了這點之外，它在「心、腦膀腸管」等方面的副作用並不太明顯。
以上我們就介紹了 pilocarpine「不給藥的壞處」，以及「給藥的壞處」。只有這兩方面的內容都完整的掌握，我們才真正有辦法去衡量一項藥物處置的利與弊。這個邏輯聽起來很合理，但實際上它需要臨床實作的不斷鍛鍊，才有辦法真正培養出比較嚴謹的思考習慣。
眼睛
接下來，我們還要知道，pilocarpine 這個藥物對於「眼睛」的效果。
咦？我們剛剛不是才說 pilocarpine 對於眼睛不容易產生太明顯的副作用嗎？怎麼現在又開始討論 pilocarpine 在眼睛方面的治療用途了呢？而且啊，我們先前不是說，一種藥物原則上只有在一種器官產生臨床用途嗎？
這是因為啊， pilocarpine 這個藥物，主要是以局部滴劑，也就是「眼藥水」的給藥方式來達成對於眼睛的效果。（這與口服給予，讓藥物分子循環全身，使得全身性的腺體分泌增加，是不一樣的。）
它屬於青光眼治療藥物中的其中一種。
我們知道，青光眼常常與眼壓的升高有關。更正確的說，青光眼的定義指的是「視神經在 視神經盤篩板(optic disc) 處的受損」，而大多數這樣的受損都來自於眼壓的增加。所以，因為 pilocarpine 眼藥水的使用，能夠去「緩解」病人眼「壓」過高的情況，讓眼壓下降，減少眼壓過高對於眼睛所造成的傷害，於是我們說，它能夠用來治療青光眼。
好，以上 pilocarpine 的兩個作用討論完畢了。
Bethanechol
接下來，對於膀胱，bethanechol 這個藥物，在臨床上有助於幫助解決「尿液滯留」的情形。記得我們先前討論過正常排尿的機轉嗎？所謂的「尿滯留 (urinary retention)」，跟正常的排尿相反，它指的是尿液停留在膀胱內，無法經由尿道排出體外的情形。
回歸生理層面的分析，我們知道尿液滯留，一定是「逼尿肌壓」和「腹內壓」的總和，也就是「膀胱內壓」，小於了「括約肌」所造成的「尿路阻力」。它常常發生在 ① 「老年男性」以及 ② 「手術後急性期恢復中」的病人：
① 老年男性常是因為攝護腺的肥大壓迫了尿道；
② 術後的病人則是因為開刀傷口的痛覺刺激了交感神經，而使得尿道的內括約肌上的 α1 Rc 受刺激而過度收縮。
在這些情況下，使用 bethanechol 這個 M agonist，藉由刺激逼尿肌上的 M Rc，可以使得逼尿肌收縮、「逼尿肌壓」上升，而當「膀胱內壓」也跟著上升到超越了「尿路阻力」之後，「排尿」的情況就會發生，也就是尿液滯留便獲得了緩解。
另外，這個 bethanechol 它在臨床上主要的副作用體現在「腸」，也就是促進「腸胃道的蠕動」，使得病人肚子痛、噁心、嘔吐、拉肚子的機會增加。
Methacholine
最後一部份是關於支氣管。
首先，注意 Methacholine 這個藥，就它名稱上結尾的 -choline，就已經高度暗示了它與 acetyl-choline 之間結構上的關聯，所以它是一種 M agonist 便一點也不奇怪。再來呢，它作為一種吸入性藥劑，在進入我們的呼吸道之後，能夠使得支氣管上的平滑肌收縮，這一點不難明白。
比較不那麼容易理解的是，使得支氣管收縮、氣道阻力增加，呼吸變得更困難，這樣的效果能夠對我們的人體造成什麼好處呢？
如果我們把呼吸道比喻成走道的話，這樣的情況，就像是問你：「把走道變窄，對於行走有什麼好處呢？」答案是，沒有好處。對於當下沒有任何好處。但是呢，透過在短暫時刻製造出了一種更艱困的情境本身，卻能對於診斷有所幫助，這也就是醫學上所謂「challenge test」的概念。
我們知道，氣喘 asthma 是一種呼吸道過於敏感的疾病，所以我們藉由 methacholine 它促使支氣管收縮的效果，來觀察受試者變得呼吸困難的程度是不是比一般人還來得更嚴重。如果是的話，hyper-responsive airway 過度敏感的氣道的這個條件就確立了！所以，我們說 methacholine 這個藥物能夠在臨床上幫助「診斷氣喘」。
但實際上，因為它有危險性存在，再配合檢驗本身的「假陽性 (False positive)」和「假陰性 (False negative)」率一起做考量，現行臨床實務上對於氣喘的診斷基本上很少採行這樣的策略。
總結
好的，我們來做個總結。在這部影片裡，對於 direct muscarinic receptor agonist，我們介紹了臨床上有代表性的直接型致效劑。到此為止，我們就完成了全部對於 muscarinic receptor agonist 的介紹。
從下一部影片開始，我們要進入 muscarinic receptor antagonist 的範圍了！謝謝大家，我們下次見。