副交感16-直接型膽鹼致效劑



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在前幾部影片裡,我們介紹了 muscarinic receptor 相關的藥物之中,indirect agonist 間接型致效劑的部份。而接著的這部影片所要討論的,則是直接型致效劑,direct M Rc agonist。

    這部份的範圍主要有三種藥物,並且主要促進四種器官的生理功能。

    Pilocarpine

    腺體

    首先,針對腺體的使用,主要的臨床目的,就是為了使得唾腺的分泌量增加,於是自然而然,就會在「唾腺分泌不足」的情況下使用

    唾液什麼時候會分泌得太少呢?主要有兩種情況:第一是自體免疫疾病,自身的抗體攻擊唾腺細胞,使得唾腺細胞受損而無法分泌腺液;第二是頭頸癌患者為了治療腫瘤,在進行過放射線治療過後,因為在治療的過程,放射線除了對於複製中的腫瘤細胞能夠造成破壞之外,它也會照到唾腺細胞,對於唾腺的幹細胞具有殺傷力。

    經過了我們先前架構的鋪陳之後,我們現在已經可以很容易的瞭解到,pilocarpine 作為 M agonist,可以藉由促進唾腺上的 M Rc 來增加口水的分泌量,但是,只學習到這裡是不夠的,這樣的知識是沒有架構完整的,就也容易學習得零碎而不容易記起來。

    要學習得徹底、要學習到融匯貫通,我們還必須要能回答這個問題──「增加口水有什麼好處呢?」

    口水少就少啊!少一點不行嗎?Pilocarpine 可以增加口水的分泌,但是,為什麼我們不惜要吃藥,冒著它可能會造成的副作用,要來增加口水呢?通常這種聽起來很基本的問題,都不容易回答得好。

    我們一般很少會有「缺乏口水」的經驗,所以沒有辦法體會到口水對我們的重要性。

    口水的第一個重要性在於,它的成份除了含有幫助消化的澱粉酶之外,也有會攻擊細菌的蛋白酶和抗體,如果缺乏口水的話,細菌就更有可能在我們的口腔中孳生,口腔和牙周就更容易感染發炎,所以其實口水是幫助我們維持口腔衛生的無名功臣。口水的第二個效果是,它可以潤滑食物,幫助食物在消化道裡的運送,減少食物對於管壁的摩擦,進而減少管壁的破損和疼痛。而第三個不能沒有口水的原因是,沒有口水真的會很不舒服,嘴巴會過於乾澀,這時候,幫助患者增加口水的分泌,病人會主觀感覺到舒服許多。 也就是因為以上的這些原因,所以在臨床當唾液分泌嚴重不足的時候,給予 pilocarpine 這樣的藥物便有它的必要性。

    至於 pilocarpine 最主要的副作用,就是它同時會造成汗腺的過度分泌,但除了這點之外,它在「心、腦膀腸管」等方面的副作用並不太明顯。

    以上我們就介紹了 pilocarpine「不給藥的壞處」,以及「給藥的壞處」。只有這兩方面的內容都完整的掌握,我們才真正有辦法去衡量一項藥物處置的利與弊。這個邏輯聽起來很合理,但實際上它需要臨床實作的不斷鍛鍊,才有辦法真正培養出比較嚴謹的思考習慣。

    眼睛

    接下來,我們還要知道,pilocarpine 這個藥物對於「眼睛」的效果。

    咦?我們剛剛不是才說 pilocarpine 對於眼睛不容易產生太明顯的副作用嗎?怎麼現在又開始討論 pilocarpine 在眼睛方面的治療用途了呢?而且啊,我們先前不是說,一種藥物原則上只有在一種器官產生臨床用途嗎?

    這是因為啊, pilocarpine 這個藥物,主要是以局部滴劑,也就是「眼藥水」的給藥方式來達成對於眼睛的效果。(這與口服給予,讓藥物分子循環全身,使得全身性的腺體分泌增加,是不一樣的。)

    它屬於青光眼治療藥物中的其中一種。

    我們知道,青光眼常常與眼壓的升高有關。更正確的說,青光眼的定義指的是「視神經在 視神經盤篩板(optic disc) 處的受損」,而大多數這樣的受損都來自於眼壓的增加。所以,因為 pilocarpine 眼藥水的使用,能夠去「緩解」病人眼「壓」過高的情況,讓眼壓下降,減少眼壓過高對於眼睛所造成的傷害,於是我們說,它能夠用來治療青光眼。

    好,以上 pilocarpine 的兩個作用討論完畢了。

    Bethanechol

    接下來,對於膀胱,bethanechol 這個藥物,在臨床上有助於幫助解決「尿液滯留」的情形。記得我們先前討論過正常排尿的機轉嗎?所謂的「尿滯留 (urinary retention)」,跟正常的排尿相反,它指的是尿液停留在膀胱內,無法經由尿道排出體外的情形。

    回歸生理層面的分析,我們知道尿液滯留,一定是「逼尿肌壓」和「腹內壓」的總和,也就是「膀胱內壓」,小於了「括約肌」所造成的「尿路阻力」。它常常發生在 ① 「老年男性」以及 ② 「手術後急性期恢復中」的病人:

    ① 老年男性常是因為攝護腺的肥大壓迫了尿道;

    ② 術後的病人則是因為開刀傷口的痛覺刺激了交感神經,而使得尿道的內括約肌上的 α1 Rc 受刺激而過度收縮。

    在這些情況下,使用 bethanechol 這個 M agonist,藉由刺激逼尿肌上的 M Rc,可以使得逼尿肌收縮、「逼尿肌壓」上升,而當「膀胱內壓」也跟著上升到超越了「尿路阻力」之後,「排尿」的情況就會發生,也就是尿液滯留便獲得了緩解。

    另外,這個 bethanechol 它在臨床上主要的副作用體現在「腸」,也就是促進「腸胃道的蠕動」,使得病人肚子痛、噁心、嘔吐、拉肚子的機會增加。

    Methacholine

    最後一部份是關於支氣管。

    首先,注意 Methacholine 這個藥,就它名稱上結尾的 -choline,就已經高度暗示了它與 acetyl-choline 之間結構上的關聯,所以它是一種 M agonist 便一點也不奇怪。再來呢,它作為一種吸入性藥劑,在進入我們的呼吸道之後,能夠使得支氣管上的平滑肌收縮,這一點不難明白。

    比較不那麼容易理解的是,使得支氣管收縮、氣道阻力增加,呼吸變得更困難,這樣的效果能夠對我們的人體造成什麼好處呢?

    如果我們把呼吸道比喻成走道的話,這樣的情況,就像是問你:「把走道變窄,對於行走有什麼好處呢?」答案是,沒有好處。對於當下沒有任何好處。但是呢,透過在短暫時刻製造出了一種更艱困的情境本身,卻能對於診斷有所幫助,這也就是醫學上所謂「challenge test」的概念。

    我們知道,氣喘 asthma 是一種呼吸道過於敏感的疾病,所以我們藉由 methacholine 它促使支氣管收縮的效果,來觀察受試者變得呼吸困難的程度是不是比一般人還來得更嚴重。如果是的話,hyper-responsive airway 過度敏感的氣道的這個條件就確立了!所以,我們說 methacholine 這個藥物能夠在臨床上幫助「診斷氣喘」。

    但實際上,因為它有危險性存在,再配合檢驗本身的「假陽性 (False positive)」和「假陰性 (False negative)」率一起做考量,現行臨床實務上對於氣喘的診斷基本上很少採行這樣的策略。

    總結

    好的,我們來做個總結。在這部影片裡,對於 direct muscarinic receptor agonist,我們介紹了臨床上有代表性的直接型致效劑。到此為止,我們就完成了全部對於 muscarinic receptor agonist 的介紹。

    從下一部影片開始,我們要進入 muscarinic receptor antagonist 的範圍了!謝謝大家,我們下次見。