皮膚黑色素瘤 Melanoma -診斷與治療
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臨床診斷-問診與理學檢查
(1) 問診重點
- LQQOPERA
- 自己/家人過去是否有黑色素瘤/皮膚癌的病史
- 是否有長期/過度的陽光曝曬、職業史
- 是否有免疫抑制的狀況
- 是否有長時間接受PUVA治療
- 身上痣的數量、是否有不典型痣的存在
- 病人的皮膚表現型：是否容易曬傷/皮膚偏白or偏黑
(2) 理學檢查
- 觀察病灶/皮膚鏡：參照ABCDE原則
- 若懷疑為Melanoma，安排biopsy，經病理確診
(3) 人工智慧的應用
- 2017年初，Nature一篇paper指出能夠利用深度捲積神經網路(CNN)的技術，分辨色素沉積病灶的良惡性，研究結果顯示其表現已能達到皮膚科醫師的程度
分期
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主要是依照TNM的分期
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預後和『腫瘤的厚度thickness』有關係
腫瘤的厚度是從granular layer開始算起→是最重要的單一預後指標
腫瘤的mitosis rate也是重要的staging criteria -
sentinel lymph node可以協助判斷是否有淋巴轉移
@ 治療
(1) 切片-
將懷疑的病灶完整切除(total excisional biopsy with narrow margin)，並送病理檢驗
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若病灶太大，無法完整切除，可以考慮做incisional biopsy
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切除的部位，若為隆起的病灶，選擇隆起最高的部位
若為平的病灶，則選擇顏色最深的部位
(2) Melanoma in situ
- 切0.5cm的margin
(3) LMM
- 切1cm的margin (從病灶or切片的疤痕算)
除非病灶的位置影響重要器官(ex.眼瞼)→可考慮切比較小 - 切的深度要到fascia或到肌肉層→可能需要補flap
- 若腫瘤厚度大於1mm，則可安排sentinel node biopsy
(4) SSM、NM、ALM
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厚度小於1mm
切1cm的margin、深度切到fascia或肌肉層
不需要做node dissection(除非有摸到明顯的淋巴結腫大) -
厚度1-4mm
切2cm的margin (臉上的margin可以小一點)
深度切到fascia或肌肉層，通常需要補flap
通常需要安排sentinel node biopsy
若有明顯淋巴結腫大→可以做therapeutic nodal dissection
(5) Adjuvant therapy
- 若將所有可以偵測到的腫瘤都切除，但仍認為有高復發風險者，可以考慮給interferon-α-2b。然而，長期存活的好處，目前仍然沒有足夠的證據。
(6) 遠端轉移
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超過50%的tumor有B-RAF V600的突變
會導致MAP-kinase的活化
若有此突變，可以考慮給B-RAF和MEK inhibitor -
Immune checkpoint
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CTLA-4或PD1能夠降低T cell的活性
因此阻斷CTLA-4和PD1後，能夠活化對腫瘤有反應的T細胞 -
使用阻斷PD-1的抗體後，約35-40%的黑色素瘤患者有反應
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使用阻斷CTLA-4的藥物，約20%能夠達到long term survival
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若合併PD-1和CTLA-4的阻斷藥物，在轉移性的黑色素瘤患者，約有60%的反應率，且有10%的患者達到complete response
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References
- Swetter S, Geller AC (2017). Melanoma: Clinical features and diagnosis. Retrieved 2017 Oct 16th from www.uptodate.com
- Fizpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology