皮膚黑色素瘤 Melanoma -診斷與治療



  • 臨床診斷-問診與理學檢查

    (1) 問診重點

    • LQQOPERA
    • 自己/家人過去是否有黑色素瘤/皮膚癌的病史
    • 是否有長期/過度的陽光曝曬、職業史
    • 是否有免疫抑制的狀況
    • 是否有長時間接受PUVA治療
    • 身上痣的數量、是否有不典型痣的存在
    • 病人的皮膚表現型:是否容易曬傷/皮膚偏白or偏黑

    (2) 理學檢查

    • 觀察病灶/皮膚鏡:參照ABCDE原則
    • 若懷疑為Melanoma,安排biopsy,經病理確診

    (3) 人工智慧的應用

    • 2017年初,Nature一篇paper指出能夠利用深度捲積神經網路(CNN)的技術,分辨色素沉積病灶的良惡性,研究結果顯示其表現已能達到皮膚科醫師的程度

    分期

    • 主要是依照TNM的分期

    • 預後和『腫瘤的厚度thickness』有關係
      腫瘤的厚度是從granular layer開始算起→是最重要的單一預後指標
      腫瘤的mitosis rate也是重要的staging criteria

    • sentinel lymph node可以協助判斷是否有淋巴轉移

    @ 治療
    (1) 切片

    • 將懷疑的病灶完整切除(total excisional biopsy with narrow margin),並送病理檢驗

    • 若病灶太大,無法完整切除,可以考慮做incisional biopsy

    • 切除的部位,若為隆起的病灶,選擇隆起最高的部位
      若為平的病灶,則選擇顏色最深的部位

    (2) Melanoma in situ

    • 切0.5cm的margin

    (3) LMM

    • 切1cm的margin (從病灶or切片的疤痕算)
      除非病灶的位置影響重要器官(ex.眼瞼)→可考慮切比較小
    • 切的深度要到fascia或到肌肉層→可能需要補flap
    • 若腫瘤厚度大於1mm,則可安排sentinel node biopsy

    (4) SSM、NM、ALM

    • 厚度小於1mm
      切1cm的margin、深度切到fascia或肌肉層
      不需要做node dissection(除非有摸到明顯的淋巴結腫大)

    • 厚度1-4mm
      切2cm的margin (臉上的margin可以小一點)
      深度切到fascia或肌肉層,通常需要補flap
      通常需要安排sentinel node biopsy
      若有明顯淋巴結腫大→可以做therapeutic nodal dissection

    (5) Adjuvant therapy

    • 若將所有可以偵測到的腫瘤都切除,但仍認為有高復發風險者,可以考慮給interferon-α-2b。然而,長期存活的好處,目前仍然沒有足夠的證據。

    (6) 遠端轉移

    • 超過50%的tumor有B-RAF V600的突變
      會導致MAP-kinase的活化
      若有此突變,可以考慮給B-RAF和MEK inhibitor

    • Immune checkpoint

      • CTLA-4或PD1能夠降低T cell的活性
        因此阻斷CTLA-4和PD1後,能夠活化對腫瘤有反應的T細胞

      • 使用阻斷PD-1的抗體後,約35-40%的黑色素瘤患者有反應

      • 使用阻斷CTLA-4的藥物,約20%能夠達到long term survival

      • 若合併PD-1和CTLA-4的阻斷藥物,在轉移性的黑色素瘤患者,約有60%的反應率,且有10%的患者達到complete response

    References

    • Swetter S, Geller AC (2017). Melanoma: Clinical features and diagnosis. Retrieved 2017 Oct 16th from www.uptodate.com
    • Fizpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology