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    皮膚黑色素瘤 Melanoma -診斷與治療

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    皮膚惡性腫瘤 皮膚科 腫瘤科 黑色素瘤
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      臨床診斷-問診與理學檢查

      (1) 問診重點

      • LQQOPERA
      • 自己/家人過去是否有黑色素瘤/皮膚癌的病史
      • 是否有長期/過度的陽光曝曬、職業史
      • 是否有免疫抑制的狀況
      • 是否有長時間接受PUVA治療
      • 身上痣的數量、是否有不典型痣的存在
      • 病人的皮膚表現型:是否容易曬傷/皮膚偏白or偏黑

      (2) 理學檢查

      • 觀察病灶/皮膚鏡:參照ABCDE原則
      • 若懷疑為Melanoma,安排biopsy,經病理確診

      (3) 人工智慧的應用

      • 2017年初,Nature一篇paper指出能夠利用深度捲積神經網路(CNN)的技術,分辨色素沉積病灶的良惡性,研究結果顯示其表現已能達到皮膚科醫師的程度

      分期

      • 主要是依照TNM的分期

      • 預後和『腫瘤的厚度thickness』有關係
        腫瘤的厚度是從granular layer開始算起→是最重要的單一預後指標
        腫瘤的mitosis rate也是重要的staging criteria

      • sentinel lymph node可以協助判斷是否有淋巴轉移

      @ 治療
      (1) 切片

      • 將懷疑的病灶完整切除(total excisional biopsy with narrow margin),並送病理檢驗

      • 若病灶太大,無法完整切除,可以考慮做incisional biopsy

      • 切除的部位,若為隆起的病灶,選擇隆起最高的部位
        若為平的病灶,則選擇顏色最深的部位

      (2) Melanoma in situ

      • 切0.5cm的margin

      (3) LMM

      • 切1cm的margin (從病灶or切片的疤痕算)
        除非病灶的位置影響重要器官(ex.眼瞼)→可考慮切比較小
      • 切的深度要到fascia或到肌肉層→可能需要補flap
      • 若腫瘤厚度大於1mm,則可安排sentinel node biopsy

      (4) SSM、NM、ALM

      • 厚度小於1mm
        切1cm的margin、深度切到fascia或肌肉層
        不需要做node dissection(除非有摸到明顯的淋巴結腫大)

      • 厚度1-4mm
        切2cm的margin (臉上的margin可以小一點)
        深度切到fascia或肌肉層,通常需要補flap
        通常需要安排sentinel node biopsy
        若有明顯淋巴結腫大→可以做therapeutic nodal dissection

      (5) Adjuvant therapy

      • 若將所有可以偵測到的腫瘤都切除,但仍認為有高復發風險者,可以考慮給interferon-α-2b。然而,長期存活的好處,目前仍然沒有足夠的證據。

      (6) 遠端轉移

      • 超過50%的tumor有B-RAF V600的突變
        會導致MAP-kinase的活化
        若有此突變,可以考慮給B-RAF和MEK inhibitor

      • Immune checkpoint

        • CTLA-4或PD1能夠降低T cell的活性
          因此阻斷CTLA-4和PD1後,能夠活化對腫瘤有反應的T細胞

        • 使用阻斷PD-1的抗體後,約35-40%的黑色素瘤患者有反應

        • 使用阻斷CTLA-4的藥物,約20%能夠達到long term survival

        • 若合併PD-1和CTLA-4的阻斷藥物,在轉移性的黑色素瘤患者,約有60%的反應率,且有10%的患者達到complete response

      References

      • Swetter S, Geller AC (2017). Melanoma: Clinical features and diagnosis. Retrieved 2017 Oct 16th from www.uptodate.com
      • Fizpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology
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