都是老朋友了 — 解讀Troponin



  • 作者:陽明醫學系 高定瑋

    自從1995年報導Troponin的數值高低,跟心肌細胞缺氧範圍正相關以來,愈來愈多呼吸喘或胸痛的病人,都會被要求抽血做這項檢查,隨著CK-MB漸漸淡出舞台,Troponin更被譽為「廿一世紀的WBC」,抑或浮誇得說它是通往導管室/CCU的貴賓券,然而可真名符其實,卻始終為人詬病。

    事實上,美國急診有20%的醫療糾紛案件都和冠心症有關,為避免延誤診斷,提升敏感度的同時,勢必犧牲了特異性,2011年Body et al 登在JACC的統計就指出,當High Sensitivity Troponin (HSTN) 數值為3~14時,有98%的病人最後診斷不是MI,若>14,也有48%不是心肌梗塞,更甚者,在鐵人三項的終點線給運動員抽血,過半選手的Troponin都偏高,後續追蹤也都沒事。

    這似乎顯示,當Troponin正常,可以比較有信心地排除MI,但如果升高,成因卻包羅萬象,包含鬱血性心衰竭、肺栓塞、動脈剝離、腎衰竭、中風、敗血症、橫紋肌溶解、蛛膜下腔出血、手術過後等等不勝枚舉,諸此其他情境導致的Troponin升高,雖然暗示預後較差,卻也無法影響治療策略。

    ESC/ACCF/AHA/WHF 的共識認為:在兩種情境下必須懷疑AMI,一是cTn超過0.01ng/mL一次 + 其他支持的證據 (缺氧症狀、心電圖、影像、導管進去看見栓塞),二是間隔3~6小時的兩次抽血都超過0.01ng/mL,且有20%的上升,否則緩緩 (smoldering) 的變化,比較傾向心臟以外的問題。

    操作上的底線是,Troponin和Lactate、D-Dimer 的檢查很像,開檢查之前,應該先找到其他證據,而且要連續追蹤才具意義。Virginia 心臟科大師 Dr. Jesse 就曾感歎,以前Troponin的檢驗做得很糟,卻是很棒的檢查項目,現在變成,檢驗的精準度很棒,卻是很糟的檢查項目。

    但Troponin就真的玩完了?其實倒也不然,美國急診醫學會發表的守則,提出了一個 《Rapid 2 hr R/O Protocol, RROP》( 據說很多美國律師都有讀這一篇 ) 共識認為,只要病人滿足以下條件,在一個月內遭遇 adverse event的機率 <1%,可以放心出院+/- 門診追蹤,這些條件包含:Troponin在剛到院與2 hr後數值正常 (Dr. Jesse 認為應該要6 hr)、TIMI score=0、EKG沒有缺氧證據。做個總結,當遇到胸痛頭暈想吐呼吸喘的病人,可以用RROP篩檢,至於Troponin,也許在打完這篇同時,我血中也已經上升不少吧。

    References

    1. Mahajan et al (2011). How to interpret elevated cardiac troponin levels. Circulation 124:2350-4.
    2. Newby et al (2013). ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JACC 29:e78-e140.
    3. Amsterdam et al (2010). Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department With Chest Pain. Circulation 122:1756–1776.