都是老朋友了 — 解讀Troponin

[TinyNotes]

作者：陽明醫學系 高定瑋

自從1995年報導Troponin的數值高低，跟心肌細胞缺氧範圍正相關以來，愈來愈多呼吸喘或胸痛的病人，都會被要求抽血做這項檢查，隨著CK-MB漸漸淡出舞台，Troponin更被譽為「廿一世紀的WBC」，抑或浮誇得說它是通往導管室/CCU的貴賓券，然而可真名符其實，卻始終為人詬病。

事實上，美國急診有20%的醫療糾紛案件都和冠心症有關，為避免延誤診斷，提升敏感度的同時，勢必犧牲了特異性，2011年Body et al 登在JACC的統計就指出，當High Sensitivity Troponin (HSTN) 數值為3~14時，有98%的病人最後診斷不是MI，若>14，也有48%不是心肌梗塞，更甚者，在鐵人三項的終點線給運動員抽血，過半選手的Troponin都偏高，後續追蹤也都沒事。

這似乎顯示，當Troponin正常，可以比較有信心地排除MI，但如果升高，成因卻包羅萬象，包含鬱血性心衰竭、肺栓塞、動脈剝離、腎衰竭、中風、敗血症、橫紋肌溶解、蛛膜下腔出血、手術過後等等不勝枚舉，諸此其他情境導致的Troponin升高，雖然暗示預後較差，卻也無法影響治療策略。

ESC/ACCF/AHA/WHF 的共識認為：在兩種情境下必須懷疑AMI，一是cTn超過0.01ng/mL一次 + 其他支持的證據 (缺氧症狀、心電圖、影像、導管進去看見栓塞)，二是間隔3~6小時的兩次抽血都超過0.01ng/mL，且有20%的上升，否則緩緩 (smoldering) 的變化，比較傾向心臟以外的問題。

操作上的底線是，Troponin和Lactate、D-Dimer 的檢查很像，開檢查之前，應該先找到其他證據，而且要連續追蹤才具意義。Virginia 心臟科大師 Dr. Jesse 就曾感歎，以前Troponin的檢驗做得很糟，卻是很棒的檢查項目，現在變成，檢驗的精準度很棒，卻是很糟的檢查項目。

但Troponin就真的玩完了？其實倒也不然，美國急診醫學會發表的守則，提出了一個 《Rapid 2 hr R/O Protocol, RROP》( 據說很多美國律師都有讀這一篇 ) 共識認為，只要病人滿足以下條件，在一個月內遭遇 adverse event的機率 <1%，可以放心出院+/- 門診追蹤，這些條件包含：Troponin在剛到院與2 hr後數值正常 (Dr. Jesse 認為應該要6 hr)、TIMI score=0、EKG沒有缺氧證據。做個總結，當遇到胸痛頭暈想吐呼吸喘的病人，可以用RROP篩檢，至於Troponin，也許在打完這篇同時，我血中也已經上升不少吧。

References

1. Mahajan et al (2011). How to interpret elevated cardiac troponin levels. Circulation 124:2350-4.
2. Newby et al (2013). ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JACC 29:e78-e140.
3. Amsterdam et al (2010). Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department With Chest Pain. Circulation 122:1756–1776.