OSCE-病史詢問簡易流程圖(附解說)



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    作者:北醫醫學系 余迪麟

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    考完OSCE,雖然有些題目可能爆了QAQ

    不過無論結果如何,在準備考試的這段時間,很感謝遇到的老師學長姐給予的指導和解說,也因此,自己也想留下一點東西給之後準備的人做協助,就把自己history taking的流程大致整理一下後分享給大家。在觀看流程圖時,也還請各位搭配下文解說一同服用。
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    首先,OSCE考試的每站關卡,都是讀題2分鐘和實作8分鐘,所以流程就先分成進去診間前和進去診間後兩大塊。

    進診間前準備

    在進去診間前的兩分鐘,一看到題目描述「下腹痛」、「發燒」、「腹瀉」等關鍵字,還沒翻開題目,腦子就要開始思考可能的鑑別診斷有哪些,尤其是必須排除的急症。比如胸痛,需要排除的就有「心肌梗塞」、「心包膜炎」、「主動脈剝離」、「肺栓塞」、「張力型氣胸」、「食道破裂」等疾病。

    若是一時想不出這麼多疾病,也可從相關的器官甚至系統下手思考。比如頻尿,除了從尿道、膀胱、攝護腺以外,也可以思考有沒有泌尿系統周遭的病灶影響,比如子宮肌瘤壓迫到膀胱,或者骨盆肌肉鬆弛或過去曾經開過刀/受過傷,甚至神經控制方面有無異常等。

    除了技能題已經確定要操作某項技術外,其他關卡無論PE、病史詢問乃至病情解釋,多想到一個可能疾病就多一個表現機會,也就多一個可能拿分的項目,所以讀題兩分鐘除了確定這一關的任務目標是什麼之外,就是腦力激盪思考有什麼疾病或狀況是可以問或可以說或甚至作的。

    進診間後

    (然後每一關進去都要自介與確認身分這不用說吧XD)

    進去診間,針對病史,基本上都可以用LQQOPERA作為主訴探索。對於某些可能沒有特定位置的主訴比如發燒,就把L當成症狀確認,QQ分別是時間性與嚴重度,然後把重點放在最後的A上面,所以前面兩分鐘思考的疾病或問題就是為了強化A的詢問火力。至於該口訣應用到各主訴的詳細用法,大家在翻tiny note上面關於OSCE的筆記時大致上都有示範可以參考,就不在此多加敘述。

    然後是個人史的詢問,我個人是以【PDF-OTS】的口訣來分類,也就是:

    1. Past history
    2. Drug history
    3. Family history
    4. Occupation
    5. Travel History
    6. System review

    首先是past history。基本內外科病史根本就起手式,除了問過去有什麼病之外,也要特別問說有沒有因此住過院、目前治療狀況又是如何。至於婦兒病史,除非高度懷疑有相關性(比如年輕女性下腹痛,要排除婦科急症),不然遇到婦兒科關卡時再詳問,故在圖中以灰字呈現。

    再來是過敏病史,雖然平常在醫院打note時,這項很常被放在藥物部分,不過allergy本來就不限只有藥物會造成,而且病人可能也會說自己有過敏疾病比如過敏性鼻炎、蕁麻疹等,所以把它放在過去病史這一項。

    此外,若病人主訴或鑑別診斷中有聯想到某些相關疾病或特定疾病,也可以在此追問。(比如動肺癌手術可能要問過去有無肺部相關疾患)

    第二個是drug history。在這裡我會先分成三大項--「平時用藥」、「成癮物質」、「抗凝血藥」。

    平時用藥部分,除了大家常會問的三高用藥外,我會細分成「處方藥」和「非處方藥」。前者可以問對方平常有在醫院/藥局拿什麼藥來吃,後者則是問說你平常有在用什麼中草藥、藥水、藥膏、貼布或保健食品嗎?因為有些人可能沒三高問題卻有其他問題在看病,另外有些人也可能不把中草藥或藥水藥膏當成藥物,所以分開來問會比較完整。

    而成癮物質,除了必問的ABC(抽菸喝酒嚼檳榔)外,平常不會想到但可能有關的,是illegal drug的使用。比如頻尿,除了器官或感染問題外也可能和K他命有關、心悸除了心臟或甲亢外,也可能有吸安非他命的可能性,但若沒問到就失去相關分數了,所以將其和ABC一律歸納在成癮物質中。

    最後是抗凝血藥,這在出血相關主訴(吐血、咳血、鼻血、經血、血尿、血便、瘀青)或者是外科相關病患根本是必問題,但是在藥物方面卻又常被遺忘,所以特別獨立出一項來提醒。此外,問到這一項目,也是在提醒自己問病患有無「血液方面」疾病。(比如凝血異常、血球或血小板低下等)

    第三個是Family history,這部分相對好懂,不外乎就是家人有沒有三高、癌症或先天遺傳性的疾病。主要需記得的,一來是問到有疾病時,要確定說是家中的什麼人得什麼病以外,也要記得家族史整體至少要問到一家三代的狀況。另外,若有時間,也可以問說病患家庭狀況如何、和誰同住,除了說這是精神科必問問題外,在OSCE至少也可以展現出你對病人的關心度。(當然不要問的像是在質詢病人啦XD)

    第四個是Occupation。雖然在TOCC中就已經有這一項,然而TOCC通常都是懷疑對方有感染狀況時(比如發燒)才會想到要問,然而有些疾病表現不一定像感染症狀,卻可能和病患的職業,乃至生活型態有關。比如下背痛,可能對方職業是搬家工人;比如血尿,可能對方是當專櫃櫃姐長期憋尿;比如COPD,可能對方是退休礦工,但你沒問到這部分就失去相關分數了,所以特別獨立出來。

    第五個是travel history,其實就是大家熟悉的TOCC了。不過對於旅遊史部分,除了像平常打note寫說病患近三個月有去過哪裡外,對於他旅遊的飲食、出遊狀況、還有同行者的身體狀況如何也是可以詢問的部分。比如腹瀉就可能是在外吃到生食,到河邊玩耍時可能被阿米巴蟲感染,病人有事但其他同行者反而沒事則或許和travel無關等。

    最後則是System review,也就是把各大系統的問題快速問過一遍。一來是補足自己可能遺漏掉的問題,二來是若想不到什麼能問的,至少還能亂槍打鳥給自己一些機會與靈感刺激,三來則是在詢問時可以說:「剛剛針對你的問題和個人狀況我大概有個了解了,現在請讓我為你做個整體性評估」,在專業素養這一項或者考官的印象分數相信也會有所幫助。

    以上,就是自己在面對病史詢問關卡時所做的思考流程,雖然不是說百分之百都能包含到,但至少,在那八分鐘的緊湊時間下,應該可以當做一個基本的問診地圖,既讓自己能夠更加從容應對病患,也讓自己不會因為遇到不熟的疾病而慌了手腳。

    希望對未來準備OSCE的各位有所幫助,也希望自己能過啊QAQ

    [參考資料]

    1. 如何精熟高階OSCE考試-李石增、王錦榮等人著
    2. Geeky medics - history taking
    3. 萬芳臨床技能中心-黃文成醫師考前解說