OSCE-病史詢問簡易流程圖(附解說)
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作者：北醫醫學系 余迪麟
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考完OSCE，雖然有些題目可能爆了QAQ不過無論結果如何，在準備考試的這段時間，很感謝遇到的老師學長姐給予的指導和解說，也因此，自己也想留下一點東西給之後準備的人做協助，就把自己history taking的流程大致整理一下後分享給大家。在觀看流程圖時，也還請各位搭配下文解說一同服用。
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首先，OSCE考試的每站關卡，都是讀題2分鐘和實作8分鐘，所以流程就先分成進去診間前和進去診間後兩大塊。進診間前準備
在進去診間前的兩分鐘，一看到題目描述「下腹痛」、「發燒」、「腹瀉」等關鍵字，還沒翻開題目，腦子就要開始思考可能的鑑別診斷有哪些，尤其是必須排除的急症。比如胸痛，需要排除的就有「心肌梗塞」、「心包膜炎」、「主動脈剝離」、「肺栓塞」、「張力型氣胸」、「食道破裂」等疾病。
若是一時想不出這麼多疾病，也可從相關的器官甚至系統下手思考。比如頻尿，除了從尿道、膀胱、攝護腺以外，也可以思考有沒有泌尿系統周遭的病灶影響，比如子宮肌瘤壓迫到膀胱，或者骨盆肌肉鬆弛或過去曾經開過刀/受過傷，甚至神經控制方面有無異常等。
除了技能題已經確定要操作某項技術外，其他關卡無論PE、病史詢問乃至病情解釋，多想到一個可能疾病就多一個表現機會，也就多一個可能拿分的項目，所以讀題兩分鐘除了確定這一關的任務目標是什麼之外，就是腦力激盪思考有什麼疾病或狀況是可以問或可以說或甚至作的。
進診間後
(然後每一關進去都要自介與確認身分這不用說吧XD)
進去診間，針對病史，基本上都可以用LQQOPERA作為主訴探索。對於某些可能沒有特定位置的主訴比如發燒，就把L當成症狀確認，QQ分別是時間性與嚴重度，然後把重點放在最後的A上面，所以前面兩分鐘思考的疾病或問題就是為了強化A的詢問火力。至於該口訣應用到各主訴的詳細用法，大家在翻tiny note上面關於OSCE的筆記時大致上都有示範可以參考，就不在此多加敘述。
然後是個人史的詢問，我個人是以【PDF-OTS】的口訣來分類，也就是：
- Past history
- Drug history
- Family history
- Occupation
- Travel History
- System review
首先是past history。基本內外科病史根本就起手式，除了問過去有什麼病之外，也要特別問說有沒有因此住過院、目前治療狀況又是如何。至於婦兒病史，除非高度懷疑有相關性(比如年輕女性下腹痛，要排除婦科急症)，不然遇到婦兒科關卡時再詳問，故在圖中以灰字呈現。
再來是過敏病史，雖然平常在醫院打note時，這項很常被放在藥物部分，不過allergy本來就不限只有藥物會造成，而且病人可能也會說自己有過敏疾病比如過敏性鼻炎、蕁麻疹等，所以把它放在過去病史這一項。
此外，若病人主訴或鑑別診斷中有聯想到某些相關疾病或特定疾病，也可以在此追問。(比如動肺癌手術可能要問過去有無肺部相關疾患)
第二個是drug history。在這裡我會先分成三大項--「平時用藥」、「成癮物質」、「抗凝血藥」。
平時用藥部分，除了大家常會問的三高用藥外，我會細分成「處方藥」和「非處方藥」。前者可以問對方平常有在醫院/藥局拿什麼藥來吃，後者則是問說你平常有在用什麼中草藥、藥水、藥膏、貼布或保健食品嗎?因為有些人可能沒三高問題卻有其他問題在看病，另外有些人也可能不把中草藥或藥水藥膏當成藥物，所以分開來問會比較完整。
而成癮物質，除了必問的ABC(抽菸喝酒嚼檳榔)外，平常不會想到但可能有關的，是illegal drug的使用。比如頻尿，除了器官或感染問題外也可能和K他命有關、心悸除了心臟或甲亢外，也可能有吸安非他命的可能性，但若沒問到就失去相關分數了，所以將其和ABC一律歸納在成癮物質中。
最後是抗凝血藥，這在出血相關主訴(吐血、咳血、鼻血、經血、血尿、血便、瘀青)或者是外科相關病患根本是必問題，但是在藥物方面卻又常被遺忘，所以特別獨立出一項來提醒。此外，問到這一項目，也是在提醒自己問病患有無「血液方面」疾病。(比如凝血異常、血球或血小板低下等)
第三個是Family history，這部分相對好懂，不外乎就是家人有沒有三高、癌症或先天遺傳性的疾病。主要需記得的，一來是問到有疾病時，要確定說是家中的什麼人得什麼病以外，也要記得家族史整體至少要問到一家三代的狀況。另外，若有時間，也可以問說病患家庭狀況如何、和誰同住，除了說這是精神科必問問題外，在OSCE至少也可以展現出你對病人的關心度。(當然不要問的像是在質詢病人啦XD)
第四個是Occupation。雖然在TOCC中就已經有這一項，然而TOCC通常都是懷疑對方有感染狀況時(比如發燒)才會想到要問，然而有些疾病表現不一定像感染症狀，卻可能和病患的職業，乃至生活型態有關。比如下背痛，可能對方職業是搬家工人；比如血尿，可能對方是當專櫃櫃姐長期憋尿；比如COPD，可能對方是退休礦工，但你沒問到這部分就失去相關分數了，所以特別獨立出來。
第五個是travel history，其實就是大家熟悉的TOCC了。不過對於旅遊史部分，除了像平常打note寫說病患近三個月有去過哪裡外，對於他旅遊的飲食、出遊狀況、還有同行者的身體狀況如何也是可以詢問的部分。比如腹瀉就可能是在外吃到生食，到河邊玩耍時可能被阿米巴蟲感染，病人有事但其他同行者反而沒事則或許和travel無關等。
最後則是System review，也就是把各大系統的問題快速問過一遍。一來是補足自己可能遺漏掉的問題，二來是若想不到什麼能問的，至少還能亂槍打鳥給自己一些機會與靈感刺激，三來則是在詢問時可以說：「剛剛針對你的問題和個人狀況我大概有個了解了，現在請讓我為你做個整體性評估」，在專業素養這一項或者考官的印象分數相信也會有所幫助。
以上，就是自己在面對病史詢問關卡時所做的思考流程，雖然不是說百分之百都能包含到，但至少，在那八分鐘的緊湊時間下，應該可以當做一個基本的問診地圖，既讓自己能夠更加從容應對病患，也讓自己不會因為遇到不熟的疾病而慌了手腳。
希望對未來準備OSCE的各位有所幫助，也希望自己能過啊QAQ
[參考資料]
- 如何精熟高階OSCE考試-李石增、王錦榮等人著
- Geeky medics - history taking
- 萬芳臨床技能中心-黃文成醫師考前解說