值班遇到患者意識狀態改變要如何處理？
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Answer
先check vital signs
- 不穩定的話趕快穩定vital signs
- 該放的monitor要放上，記得check血氧
- 若血壓低、休克：趕快補充輸液、提高血壓
- 是否有發燒，若出現要小心Sepsis、meningitis的可能性
- 測one touch血糖，若為低血糖，盡快補充糖分
了解病史：
- 了解住院原因、過去病史、誘發因子、創傷史等
- 意識狀態改變的進程？(突發？慢慢的？)
- 是否有創傷史？跌倒？
- 是否有中樞神經病灶的表現？(局部無力/頭痛/噁心/步態不穩等)
- 患者的用藥史？
PE：
(1) HEENT：
- 眼睛：看pupil size、眼震、眼底、鞏膜
- 脖子：Brudzinski’s sign、Kernig’s sign (腦膜炎)
(2) 心臟、胸腔、腹部理學檢查
(3) 神經學檢查：肌力、感覺、DTR、是否有focal signs等
(4) 周邊灌流差的表現： 手腳冰冷、capillary refilling time延長( 正常是2秒鐘)緊急安排的檢查與治療
(1) 抽血：
- CBC/電解質(鈉鉀鈣鎂)/肝功能(肝指數/bilirubin/NH3)/腎功能
- 凝血功能/ABG/Lactate/血糖/CRP/甲狀腺功能/心肌酵素等
- 若懷疑有感染，Fever work-up也要做
- 若懷疑有藥物過量的問題，相關檢驗也安排
(2) 相關檢查
- CXR、EKG、尿液檢查
- 若懷疑有顱內病灶，安排Brain CT
- 若懷疑為中樞神經感染，安排Lumbar puncture
- 若懷疑為癲癇/NCSE，安排EEG
(3) 找到underlying的問題，並處理該問題
鑑別診斷1：口訣AEIOU TIPS
A：Alcohol酒精
E：Electrolyte電解質
I：Insulin：高血糖、低血糖
O：overdose/oxygen：藥物過量/低血氧
U：Uremia：尿毒症
T：Trauma/Temperature/Tumor：創傷/體溫/腫瘤
I：Infection：腦膜炎/腦炎/敗血症
P：Psychogenic：精神科因素
S：Seizure/Stroke：癲癇/中風鑑別診斷2：依照成因可以大致分成兩個大類
(1) 中樞神經病灶：通常有局部神經學缺陷
- 感染：腦膜炎、腦炎
- 血管：中風、腦出血
- 癲癇：發作後、癲癇重積狀態、非抽搐性發作(NCSE)
- 創傷：各種出血、腦壓升高
- 其他：神經退化性疾病晚期；自體免疫腦炎等
(2) 系統性的問題
- 心血管：心臟衰竭、缺氧性腦病變、高血壓腦病變
- 肺臟：低血氧、高二氧化碳
- 消化：肝臟衰竭、肝腦病變
- 腎臟：尿毒症、洗腎後導致的失衡症候群、電解質
- 內分泌：高血鈣、低血糖、高血糖、甲狀腺低下
- 感染：敗血症、感染症
- 其他：藥物過量、低體溫、高體溫、精神科問題、維生素缺乏
補充：肝性腦病變的處理
- 處理underlying造成肝臟衰竭的原因
- 校正precipitating factor：
(1) 避免缺水、電解質不平衡；足夠的營養
(2) 少量多餐，減少空腹時間→不然會增加胺基酸的代謝、產生能量 - 減少NH3的產生和吸收
- 給Lactulose(口服or灌腸)，確保患者能夠每天排便2-3次，減少NH3的再吸收
- 口服吸收差的antibiotics (ex. Rifaximin)，減少腸道菌生成NH3