值班遇到患者意識狀態改變要如何處理?



  • Answer

    先check vital signs

    • 不穩定的話趕快穩定vital signs
    • 該放的monitor要放上,記得check血氧
    • 若血壓低、休克:趕快補充輸液、提高血壓
    • 是否有發燒,若出現要小心Sepsis、meningitis的可能性
    • 測one touch血糖,若為低血糖,盡快補充糖分

    了解病史:

    • 了解住院原因、過去病史、誘發因子、創傷史等
    • 意識狀態改變的進程?(突發?慢慢的?)
    • 是否有創傷史?跌倒?
    • 是否有中樞神經病灶的表現?(局部無力/頭痛/噁心/步態不穩等)
    • 患者的用藥史?

    PE:

    (1) HEENT:

    • 眼睛:看pupil size、眼震、眼底、鞏膜
    • 脖子:Brudzinski’s sign、Kernig’s sign (腦膜炎)

    (2) 心臟、胸腔、腹部理學檢查
    (3) 神經學檢查:肌力、感覺、DTR、是否有focal signs等
    (4) 周邊灌流差的表現: 手腳冰冷、capillary refilling time延長( 正常是2秒鐘)

    緊急安排的檢查與治療

    (1) 抽血:

    • CBC/電解質(鈉鉀鈣鎂)/肝功能(肝指數/bilirubin/NH3)/腎功能
    • 凝血功能/ABG/Lactate/血糖/CRP/甲狀腺功能/心肌酵素等
    • 若懷疑有感染,Fever work-up也要做
    • 若懷疑有藥物過量的問題,相關檢驗也安排

    (2) 相關檢查

    • CXR、EKG、尿液檢查
    • 若懷疑有顱內病灶,安排Brain CT
    • 若懷疑為中樞神經感染,安排Lumbar puncture
    • 若懷疑為癲癇/NCSE,安排EEG

    (3) 找到underlying的問題,並處理該問題

    鑑別診斷1:口訣AEIOU TIPS

    A:Alcohol酒精
    E:Electrolyte電解質
    I:Insulin:高血糖、低血糖
    O:overdose/oxygen:藥物過量/低血氧
    U:Uremia:尿毒症
    T:Trauma/Temperature/Tumor:創傷/體溫/腫瘤
    I:Infection:腦膜炎/腦炎/敗血症
    P:Psychogenic:精神科因素
    S:Seizure/Stroke:癲癇/中風

    鑑別診斷2:依照成因可以大致分成兩個大類

    (1) 中樞神經病灶:通常有局部神經學缺陷

    • 感染:腦膜炎、腦炎
    • 血管:中風、腦出血
    • 癲癇:發作後、癲癇重積狀態、非抽搐性發作(NCSE)
    • 創傷:各種出血、腦壓升高
    • 其他:神經退化性疾病晚期;自體免疫腦炎等

    (2) 系統性的問題

    • 心血管:心臟衰竭、缺氧性腦病變、高血壓腦病變
    • 肺臟:低血氧、高二氧化碳
    • 消化:肝臟衰竭、肝腦病變
    • 腎臟:尿毒症、洗腎後導致的失衡症候群、電解質
    • 內分泌:高血鈣、低血糖、高血糖、甲狀腺低下
    • 感染:敗血症、感染症
    • 其他:藥物過量、低體溫、高體溫、精神科問題、維生素缺乏

    補充:肝性腦病變的處理

    • 處理underlying造成肝臟衰竭的原因
    • 校正precipitating factor:
      (1) 避免缺水、電解質不平衡;足夠的營養
      (2) 少量多餐,減少空腹時間→不然會增加胺基酸的代謝、產生能量
    • 減少NH3的產生和吸收
      • 給Lactulose(口服or灌腸),確保患者能夠每天排便2-3次,減少NH3的再吸收
      • 口服吸收差的antibiotics (ex. Rifaximin),減少腸道菌生成NH3