副交感17-肉毒桿菌毒素
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製作人：陳和謙醫師
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影片內容逐字稿
前言
哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在前幾部影片裡，我們介紹了 muscarinic receptor (M Rc) 的 agonist (致效劑)，也就是與 M Rc 結合後，會促使下游訊息傳遞，並且加強生理效果的藥物。而接下來的幾部影片要討論的，則是 M Rc 的 antagonist (拮抗劑)，我們一樣也是先介紹 「間接型」，再介紹「直接型」。
間接型拮抗劑 (indirect muscarinic antagonist) ── 從缺
我們先前應該已經有瞭解了：所謂 直接型拮抗劑 (direct antagonist)，在這邊指的，就是與 M 受體結合，抑制它下游生化傳訊及生理效果的藥物；而所謂 間接型拮抗劑 (indirect antagonist)，在此指的是藉由減少突觸間隙 Ach 的濃度，來達成減少 Ach 與 M Rc 結合和作用的藥物。
那我們開始進入藥物部份的目錄。這次換畫面頂端保有 muscarinic Rc 的 M，所以畫面下方接下來要出現的，就全部都是 antagonist 相關的內容。
同樣地，這邊的藥物整理並不單單只是從課本上截取，單純進行藥物研究方面的學術討論，這邊列出的藥物，都是在醫院的見實習階段以後，在各科的臨床實作之中有出現過的藥物，所以不用擔心會白學。
這一部影片要探討的是間接型的藥物。看一下目錄，發現咦？沒有「間接」耶…怎麼回事呢？是不是漏了咧？嗯，不是，是真的沒有。所以這部影片其實已經可以結束了！但是呢，如果你心有未甘，還想瞭解一點的話，我們也還是可以稍微來討論一下這個變深黑色的、相關性或重要性比較低一點的內容。
肉毒桿菌毒素 (Botulinum toxin)
這邊的 botulinum toxin 就是鼎鼎大名的肉毒桿菌「毒素」或肉毒桿菌「素」，它來自於 肉毒桿菌 (Clostridium botulinum) 這種細菌。
我們先前提過，間接型的作用原理就是影響神經傳導物質的量，具體的策略不外乎就是：① 改變神經生成 Ach 的量、② 改變神經釋放 Ach 的量，或是 ③ 透過影響回收或分解的方式來改變突觸間隙的量。
在先前 agonist 的部份，最後的結果是要使得 Ach 增加，而現在 antagonist 的部份，最後的結果則是要使得 Ach 的量減少。這邊的 botulinum toxin，則是採用 ② 的策略。
聽到這裡，你可能覺得我們在這邊的介紹已經蠻完整的，但其實沒有。我們這邊只是歸納成 ① ② ③ 這三點而已。如果要真正完整地在學理上，介紹「間接型」的作用機轉，這樣是不夠的。
因為既然「間接型」的概念，包含了任何影響突觸間隙 Ach 的量的方式，要掌握所有可行的策略，我們其實必須從 Ach 是怎麼樣從 choline 和 CoA 合成開始，對 Ach 每一個合成的環節以及完整的釋放過程進行討論，畢竟在過程中的每一個步驟，都有受到抑制的機會，那它就是一個可能的機轉。但是我們沒有要這麼做，主要是因為雖然這些機轉的藥物確實有在科學家的實驗室裡被找到，卻並沒有被開發、上市，甚至是普遍在臨床上使用，所以我們在此點到為止就好。
雖然說有這三大方向的機轉，但是臨床的藥物中，唯一最相關、最涉及這些過程的藥物，就只有這邊的 botulinum toxin。它的作用，會使得神經細胞內裝有 Ach 的 囊泡 (vesicle)，無法與細胞膜 融合 (fusion)，於是使得 Ach 無法被釋放到突觸間隙中，如此一來，末梢動器上的 M Rc 被刺激的程度就會下降！
原理、用途、副作用
只不過，請注意：botulinum toxin 它作用的神經，主要是支配骨骼肌的體神經，這個故事跟我們先前提到的 neostigmine 的概念是等同的。它們這兩個藥物都是間接型，也都以作用在體神經的 Nicotinic Rc 為主、但也都附帶有作用到自主神經副交感的 M Rc、所以也都有機會造成「心腺眼腦膀腸管」的副作用，只不過，neostigmine 是 agonist，botulinum toxin 是 antagonist。
所以啊！這也可以解釋，我們聽到的醫美有在打肉毒桿菌，就是藉由皮下注射肉毒桿菌「素」，來消除皺紋，原理就是它可以抑制臉部表層的骨骼肌收縮。
一般而言，皮下注射主要會遇到的問題，是使得附近我們沒有意圖要讓它放鬆的肌肉，也跟著放鬆，或是劑量不夠，沒有達到客人滿意的效果，而不會有那些「心腺眼腦膀腸管」的副作用產生。
這些全身性的副作用，主要發生於「肉毒桿菌中毒」的情況，也就是食物罐頭的製作過程沒有把細菌殺死，或是傷口遭到土壤或砂子中的細菌感染，典型的中毒徵象體現於「心腺眼腦膀腸管」中的「腦」，也就是使人變得疲倦、昏睡，而當然最主要的還是抑制骨骼肌中跟呼吸相關的肌肉，導致呼吸衰竭而死亡。
另外，值得再提一下的是，肉毒桿菌在醫療方面的用途，並不只侷限於美觀上的消除皺紋。既然它主要的作用是使骨骼肌放縮，那它對於「骨骼肌過度收縮的狀態」自然就會有治療的角色，像是神經內科的 肌張力異常 (dystonia) 或是復健科的 攣縮 (contracture)。
生活應用
最後，我們把所學習到的概念延伸到生活中，來看看我們學的這些東西到底有什麼用。
有了以上的知識背景之後，如果今天，我們閱讀到美的好朋友介紹肉毒桿菌的文章，看到它說肉毒桿菌素可以治療多汗症，並且需要的單位比消除皺紋的單位還要高出許多，我們就自然能夠理解，也不需要再背，很快就能夠記起來，而且也不容易忘記，因為我們已經掌握了完整的背景知識。
總結
好的，我們來做個總結。在這一部影片中，我們說 indirect M Rc antagonist 其實在臨床上幾乎沒有相關的藥物，如果要找一個沾到邊的，那就是 botulinum toxin 了。從下一部影片開始，我們就要進入這一系列影片的最後一個區段，也就是 M Rc 直接型拮抗劑的部份了！謝謝大家，我們下次見。