副交感18-直接型拮抗劑-Atropine



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們介紹了 肉毒桿菌毒素 botulinum,它是一個帶有 膽鹼類受體間接型拮抗效果 的藥物,勉強算得上是 indirect muscarinic receptor antagonist。

    接下來,我們要進入本範圍的重點戰區:直接型拮抗劑 (direct antagonist) 的部份了。

    燈塔

    在進入個別的藥物內容之前,在此要提醒一下:如果在之後學習的過程中迷失了方向,也請不要慌張,因為至少我們隨時可以回來這個目錄。雖然在這個目錄上呢,一共有十幾種的藥物,也分別對應、甚至是交叉對應了十幾種以上的臨床用途,但是我們不需要感到害怕,也不用勉強自己把它們全部背起來。

    學習應該是一件開心的事情,在過程之中我們要多加留心的,是它們的共同原理,也就是它們都是抑制副交感,都是抑制「心腺眼腦膀腸管」,而至於到底實際上哪一個藥物主要是以抑制哪一個器官的功能作為它的臨床用途,於是又使得其它哪些方面的效果變成了副作用,在一開始其實不見得那麼的重要。

    心 (atropine)

    我們首先進入以「心臟」為主要臨床用途的藥物範圍,這部份的代表藥物是 atropine (阿托平)。

    ※ 機轉

    Atropine 是所有 M Rc antagonist 的藥物之中,最主要也是最核心,所以需要被拿來優先討論的藥物。因為就結構而言,atropine 是所有其它 M Rc antagonist 的藥物的原型 (prototype)

    針對 M Rc 的所有次分型,不管是 M1, 2, 3, 4, 5,atropine 都能與它們結合,而產生效果。

    效果

    但為什麼,我們把它歸類到心臟這一類,而不是「腺眼腦膀腸管」呢?這是因為,當它的劑量如果已經高到能夠對「腺眼腦膀腸管」產生作用的時候,它對於心臟的抑制效果便會太強,強到這個人無法承受、無法負荷了,所以 atropine 在臨床使用上的治療標的就是「心臟」,我們在此也只需要針對心臟討論就行了。

    那 atropine 對心臟有什麼效果呢?就結果而言,它在劑量較低的時候,會先使得心跳速率輕微下降,接著,隨著劑量的提高,很快的便會使得心跳速率上升

    為什麼會這樣呢?雖然接下來的說明並不嚴謹,但是記得我們在生理範圍的時候有提過嗎?M Rc 在心臟主要有兩種次分型的受體,這邊的現象我們就可以分別用 M3 和 M2 受體來解釋。

    Ach 或是 atropine 作用到 M3 和 M2 受體身上,結果是相反的,而其中 M2 是比較主要的,所以如果我們只簡單記一個臨床上的結果的話,就是 atropine 作用在 M2,使得心跳速率上升。另外,因為在生理上,副交感對於心臟的效果主要就只有降低心跳速率,而對於心肌收縮力的影響並不顯著,所以 M antagonist 對心臟的效果,基本上也就只有反應在心跳速率的提升上面。

    臨床用途

    Atropine 最具有代表性的臨床用途,是用於高級心肺復甦術 ACLS 急救流程中的急救藥物。它是針對 bradycardia,也就是心跳速率每分鐘低於 50 下,並且合併低血壓、意識改變、休克、心絞痛或心衰竭的徵象或症狀時,每 3~5 分鐘靜脈注射給予 0.5 毫克,最多連續給予 6 次

    另外,atropine 也還是藥物上非常有名的「解藥」,它主要可以針對三種狀況進行解毒:

    ① 有機磷或是 Amanita 的香菇中毒
      ② neostigmine 使用過量
      ③ pyridostigmine 使用過量

    這概念不難理解,因為我們先前已經提過了:有機磷以及字尾帶 -stigmine 的後兩者,在本質上都是 AchE inh.,都屬於 M Rc agonist,它們的過量將導致身體「心腺眼腦膀腸管」的過度作用,而 atropine 屬於 M antagonist,能夠去抵消甚至是逆轉它們對身體的影響。

    值得再進一步介紹的是,有機磷中毒的個案通常會出現在急診;而 neostigmine 除了先前提過可以用於重症肌無力的病人之外,見實習過程中更容易遇到的使用場景,常常是在「麻醉科」,用於手術結束之後,來加速肌肉鬆弛劑藥效的消退,幫助病人恢復骨骼肌的力量,讓病人提早恢復自主呼吸,然後病人就可以離開刀房,於是下一台刀就可以早點進來預備了;而 pyridostigmine 則是「神經內科」重症肌無力的病人,所定期服用的藥物,它一樣也是幫助身體的肌肉變得更有力量。

    所以呢,這邊的結論是,萬一以上的藥物使用過量,可以用 atropine 來抵消它們的藥效。以上的內容其實除了劑量之外都不需要用背的,只要掌握了概念,剩下的就用推理的就行了。

    所以同樣的道理,可以反過來說:如果是 atropine 這個 M antagonist 使用過量的話,則可以利用 M agonist 來抵消它的效果。

    其中我們使用的是 physostigmine 這個藥,之所以指名使用這個 -stigmine 而不是其它的 -stigmine,是因為它和 atropine 一樣能過血腦屏障,所以不僅能抵消 atropine 對於週邊的效果,也還能中和 atropine 對於腦部的效果了!(提過了嘛:它肥餿餿的,脂溶性高,能過 BBB)

    副作用

    討論完 atropine 的治療效果之後,我們也還要關心它的「副作用」。

    聽到這裡,你可能會想說,唉呀不就又是那七個字「心腺眼腦膀腸管」嗎?是的沒錯!但是,人家 atropine 它是主角耶!其它的藥物配角我們就用那七個字敷衍過去就好了,但是主角它有它的光環,所以我們還要進一步的,討論這些副作用出現的「順序性」,或稱作「階級性 (hierarchy)」。

    這在藥理學的課本上,是非常有名的一個表格,在這邊我們把它轉換成圖表並且改造一下來幫助記憶。它的核心重點是要呈現,隨著 atropine 使用劑量的提升,究竟會陸續出現哪些效果?

    首先,我們就單純先專注在心臟的部份,它會使得心跳速率先下降,後上升,這我們剛才有介紹過了,就在圖上用折線來表示;再來,在比較低的使用劑量下,首先會出現口乾、不流汗,接著會出現瞳孔放大;而隨著使用劑量的逐漸提高,接著睫狀肌會麻痺,於是視力會模糊,再來會出現疲倦、頭痛、排尿困難、腸胃蠕動減少等症狀;劑量再提高,最後則會到達致死的結果。

    聽到這裡,我們就赫然發現:咦?這個順序不正好就是「心腺眼腦膀腸管」的排列嗎?是的沒錯,就是這麼神奇!因為這七字箴言的設計,其中的順序也就是這樣而決定的,我們要把我們記得的內容利用得淋漓盡致!

    最後再做一個小小的補充:雖然一開始學習的階段不用太留心,不過到了臨床之後,劑量就也需要納入考慮了。

    要注意的是臨床上 atropine 一次給予的 0.5 毫克,原則上其實就差不多就要超越了心跳速率來到最低點時所對應到的劑量,所以通常在一開始使得心跳下降的作用並不明顯,而就算是實驗室裡測得的結果,心跳一分鐘也只下降大約 6 下,不會使血壓受到影響。另外,就剛才提到的臨床使用最大劑量 3 毫克的地方畫一條線。我們就可以知道,即使使用到了這個劑量,基本上也只會出現腺體和眼睛的副作用而已。

    總結

    好的,我們來做個總結吧!這部影片裡,我們介紹了 M Rc antagonist 的主要代表藥物,也就是 atropine 阿托平,我們介紹了它在臨床方面對於「心臟」的治療用途以及副作用。

    課程製作小省思

    不知道各位學習到目前為止的心情是怎麼樣的?看影片的各位如果有什麼想法,也很歡迎你在影片下方留言分享。

    在設計這些影片的過程中,我有曾經擔心過:會不會因為講的比較淺白,所以內容會不夠深入?我也曾經懷疑,是不是當醫學知識深入到一定的程度之後,教學者就很難用接受度比較高的方式來清楚的表達,學習者是不是就幾乎只能選擇自行研讀呢?

    但是啊,到目前為止,這一部影片所傳遞的知識內容,其實已經一點都不淺了!

    我們並不是只停留在 atropine 按照機轉,所可以推論出的臨床用途和副作用本身,我們已經連結到 atropine 在各個科別使用的臨床情境,也深入到副作用一般而言會出現的順序性。這已經遠遠超越了自己當初的程度,而且這些是能直接與臨床連結的內容!

    回想自己在醫學生四年級的時候,自己是用多麼沒有效率的方式、花了多少的時間,最後也還是沒有能夠真正的掌握對於臨床有用的知識……

    好吧!其它的感想,我們就之後再聊吧。謝謝大家,我們下次再見。