4. 值班時，患者出現新發生的發燒，請問要如何處理？

值班時，患者出現新發生的發燒，請問要如何處理？

  • T

    Answer

    先check vital signs

    • 不穩定的話趕快穩定vital signs
    • 若進展至septic shock：趕緊補充輸液、並找focus、給予合適的antibiotics

    問病史：

    • 了解住院原因、過去病史、誘發因子、目前用藥等
    • 發燒的時程？型態？
    • 患者是否為免疫抑制的狀態？
    • 目前身上有哪些管路？
    • 除了發燒外，還有哪些症狀？

    做PE：

    • 從頭到腳都要檢查，因為各處都有可能有感染(包括口腔)
    • 皮膚：確認是否有疹子？(感染/自體免疫)，看有沒有gout？
    • 確認管路的位置是否有紅腫？
    • 確認組織灌流的狀況，是否四肢冰冷？Capillary refilling time是否延長(>2s)

    緊急安排的檢查與治療

    • 抽血：CBC/電解質/肝腎功能/CRP/Lactate/兩套blood culture
    • 尿液及痰液的檢體及培養、可考慮做流感快篩
    • 影像學：CXR
    • 若有相關鑑別診斷→安排對應的檢查
    • 若懷疑有感染，記得要先留完檢體，才給抗生素!!!

    重要鑑別診斷

    (1) 感染：從頭到腳都有可能
    (2) 腫瘤：實體腫瘤(腎癌、肝癌、骨肉瘤等)、淋巴癌
    (3) 自體免疫疾病：SLE、Adult onset Still’s disease、RA等
    (4) 體溫調節的問題：中暑、熱衰竭、惡性高熱等
    (5) 藥物：Drug fever
    (6) 內分泌：腎上腺功能低下、甲狀腺風暴
    (7) 其他：肺栓塞、DVT等都有可能造成

    補充：Sepsis與Septic shock的定義？

    • 懷疑Sepsis：懷疑感染 + qSOFA ≥2分
    • Sepsis：感染的證據 + SOFA ≥ 2分
    • Septic shock：
      Sepsis + 補充足夠輸液後，仍需要升壓劑讓MAP ≥65mmHg；或是Lactate ≥18mg/dL
      (有興趣可參考https://goo.gl/Hkv0JU)

    補充：Early Goal的重點複習

    • 重點精神：
      →補充足夠輸液(Crystalloid)、必要時給升壓劑
      →找到感染源、並清除感染源(anti、drainage)

    • Early goal的目標
      →MAP ≥65mmHg
      →Urine output ≥ 0.5mL/kg/hr
      →CVP：8-12mmHg
      →ScvO2 ≥ 70%

    • 究竟Early Goal是否為好的目標，目前也有許多paper質疑，但是整個sepsis的治療核心精神是沒有改變的，大家有興趣也可以多探討這個主題喔！

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