值班時，患者出現新發生的發燒，請問要如何處理？

[TinyNotes]

Answer

先check vital signs

• 不穩定的話趕快穩定vital signs
• 若進展至septic shock：趕緊補充輸液、並找focus、給予合適的antibiotics

問病史：

• 了解住院原因、過去病史、誘發因子、目前用藥等
• 發燒的時程？型態？
• 患者是否為免疫抑制的狀態？
• 目前身上有哪些管路？
• 除了發燒外，還有哪些症狀？

做PE：

• 從頭到腳都要檢查，因為各處都有可能有感染(包括口腔)
• 皮膚：確認是否有疹子？(感染/自體免疫)，看有沒有gout？
• 確認管路的位置是否有紅腫？
• 確認組織灌流的狀況，是否四肢冰冷？Capillary refilling time是否延長(>2s)

緊急安排的檢查與治療

• 抽血：CBC/電解質/肝腎功能/CRP/Lactate/兩套blood culture
• 尿液及痰液的檢體及培養、可考慮做流感快篩
• 影像學：CXR
• 若有相關鑑別診斷→安排對應的檢查
• 若懷疑有感染，記得要先留完檢體，才給抗生素!!!

重要鑑別診斷

(1) 感染：從頭到腳都有可能
(2) 腫瘤：實體腫瘤(腎癌、肝癌、骨肉瘤等)、淋巴癌
(3) 自體免疫疾病：SLE、Adult onset Still’s disease、RA等
(4) 體溫調節的問題：中暑、熱衰竭、惡性高熱等
(5) 藥物：Drug fever
(6) 內分泌：腎上腺功能低下、甲狀腺風暴
(7) 其他：肺栓塞、DVT等都有可能造成

補充：Sepsis與Septic shock的定義？

• 懷疑Sepsis：懷疑感染 + qSOFA ≥2分
• Sepsis：感染的證據 + SOFA ≥ 2分
• Septic shock：
  Sepsis + 補充足夠輸液後，仍需要升壓劑讓MAP ≥65mmHg；或是Lactate ≥18mg/dL
  (有興趣可參考https://goo.gl/Hkv0JU)

補充：Early Goal的重點複習

• 重點精神：
  →補充足夠輸液(Crystalloid)、必要時給升壓劑
  →找到感染源、並清除感染源(anti、drainage)

• Early goal的目標
  →MAP ≥65mmHg
  →Urine output ≥ 0.5mL/kg/hr
  →CVP：8-12mmHg
  →ScvO2 ≥ 70%

• 究竟Early Goal是否為好的目標，目前也有許多paper質疑，但是整個sepsis的治療核心精神是沒有改變的，大家有興趣也可以多探討這個主題喔！