值班時,患者出現新發生的發燒,請問要如何處理?
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Answer
先check vital signs
- 不穩定的話趕快穩定vital signs
- 若進展至septic shock:趕緊補充輸液、並找focus、給予合適的antibiotics
問病史:
- 了解住院原因、過去病史、誘發因子、目前用藥等
- 發燒的時程?型態?
- 患者是否為免疫抑制的狀態?
- 目前身上有哪些管路?
- 除了發燒外,還有哪些症狀?
做PE:
- 從頭到腳都要檢查,因為各處都有可能有感染(包括口腔)
- 皮膚:確認是否有疹子?(感染/自體免疫),看有沒有gout?
- 確認管路的位置是否有紅腫?
- 確認組織灌流的狀況,是否四肢冰冷?Capillary refilling time是否延長(>2s)
緊急安排的檢查與治療
- 抽血:CBC/電解質/肝腎功能/CRP/Lactate/兩套blood culture
- 尿液及痰液的檢體及培養、可考慮做流感快篩
- 影像學:CXR
- 若有相關鑑別診斷→安排對應的檢查
- 若懷疑有感染,記得要先留完檢體,才給抗生素!!!
重要鑑別診斷
(1) 感染:從頭到腳都有可能
(2) 腫瘤:實體腫瘤(腎癌、肝癌、骨肉瘤等)、淋巴癌
(3) 自體免疫疾病:SLE、Adult onset Still’s disease、RA等
(4) 體溫調節的問題:中暑、熱衰竭、惡性高熱等
(5) 藥物:Drug fever
(6) 內分泌:腎上腺功能低下、甲狀腺風暴
(7) 其他:肺栓塞、DVT等都有可能造成補充:Sepsis與Septic shock的定義?
- 懷疑Sepsis:懷疑感染 + qSOFA ≥2分
- Sepsis:感染的證據 + SOFA ≥ 2分
- Septic shock:
Sepsis + 補充足夠輸液後,仍需要升壓劑讓MAP ≥65mmHg;或是Lactate ≥18mg/dL
(有興趣可參考https://goo.gl/Hkv0JU)
補充:Early Goal的重點複習
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重點精神:
→補充足夠輸液(Crystalloid)、必要時給升壓劑
→找到感染源、並清除感染源(anti、drainage) -
Early goal的目標
→MAP ≥65mmHg
→Urine output ≥ 0.5mL/kg/hr
→CVP:8-12mmHg
→ScvO2 ≥ 70% -
究竟Early Goal是否為好的目標,目前也有許多paper質疑,但是整個sepsis的治療核心精神是沒有改變的,大家有興趣也可以多探討這個主題喔!