侵襲性麴菌病 Invasive aspergillosis

[TinyNotes]

簡介

麴菌病(Aspergillosis)的定義為由麴菌所造成的過敏、呼吸道和肺臟侵犯、皮膚感染、或肺外的擴散。麴菌廣泛存在於自然界中，因此孢子的吸入相當常見，但通常在免疫抑制的患者比較會造成組織的侵犯。

病生理機轉

• 當呼吸道的上皮細胞和肺泡巨噬細胞辨識到『真菌細胞壁的成分(如beta-D-glucan)』時(通常是孢子進入菌絲狀態)，會分泌發炎介質，吸引neutrophil並活化細胞免疫，進一步清除這些入侵的菌絲

• 侵襲性麴菌病，就組織病理而言，這些麴菌會侵入組織內，尤其是血管侵犯，進而導致血管栓塞、組織壞死

流行病學

在侵襲性麴菌病中，以A. fumigatus最為常見

危險因子

• 嚴重且持續的嗜中性球低下
• 接受高劑量的類固醇
• 影響細胞免疫的藥物或狀況(ex. 免疫抑制劑、AIDS)

臨床表現-肺部表現

(1) 肺部麴菌病

• 在侵襲性麴菌病中，以肺部的侵犯最為常見

• 症狀包括發燒、胸痛、喘、咳嗽、咳血等

• 影像學表現
  典型是單顆或多顆結節，可能合併開洞、局部實質化、氣管旁浸潤(peribronchial infiltrate)。病灶的差異相當大，取決於宿主和疾病的狀態

(2) 氣管支氣管炎

• 主要在肺臟移植患者出現，以喘、咳嗽、wheezing為主要表現
• 影像學可能正常，或出現局部的呼吸道增厚、浸潤、實質化等

(3) 慢性壞死性或開洞性肺部麴菌症

• 若有慢性的肺部疾病，可能會出現進展較慢的肺部麴菌病
• 病人以咳嗽、疲倦、體重減輕、胸痛表現
• 影像上看到浸潤或開洞，但組織學未看到菌絲的組織侵犯

臨床表現-散布性感染

在出現血管侵犯的狀況，麴菌可能會散布到呼吸道以外的器官(如皮膚、腦部、眼睛、肝臟、腎臟等)，且這類的患者通常預後會比較差

(1) 鼻竇炎rhinosinusitis

• 在副鼻竇中，麴菌感染會產生類似mucormycosis的感染特徵

• 主要會在血液腫瘤合併嗜中性球低下的患者出現
  (比較：mucormycosis則主要在糖尿病或血液腫瘤患者出現)

• 臨床表現包括鼻塞、發燒、臉部疼痛等

• 疾病可能會往上侵犯至血管及腦部，進而造成海綿竇栓塞、以及中樞神經的表現

• 診斷通常需要切片

(2) 中樞神經感染

• 可能出現在散布性感染，或是從副鼻竇往上侵犯

• 患者可能出現癲癇或局部神經學缺損
  血管侵犯可能造成感染性動脈瘤(mycotic aneurysm)，甚至破裂造成出血

• 影像學特徵
  環狀顯影(ring-enhancing)的病灶(腦膿瘍特徵)
  皮質或皮質下的梗塞(infarction)，可能併有血腫
  副鼻竇黏膜變厚，併有硬腦膜顯影(從鼻竇往上侵犯的表現)

• 此狀況的預後相當差

(3) 眼內炎endophthalmitis

• 侵犯眼睛的深部結構，導致眼睛疼痛和視覺改變
  持續的感染會導致眼睛結構的破壞，最終導致眼盲

(4) 心內膜炎

• 麴菌類是第二常見的真菌性心內膜炎(僅次於candida)
• 通常出現在換過瓣膜的患者
• 患者常出現發燒、栓塞的表現，且血液培養幾乎都長不出來
• 患者的預後非常差

(5) 皮膚麴菌病(cutaneous aspergillosis)

• 可以是原發性(創傷後感染)，也可能導因於血行性的散布
• 診斷主要靠皮膚切片確定(看到菌絲侵犯真皮及皮下的血管)

(6) 腸胃道麴菌病

• 可以直接侵犯腸胃道，產生neutrophenic enterocolitis、盲腸炎、大腸潰瘍、腹痛、腸胃道出血等

診斷

(1) 診斷重點：真菌培養，合併組織侵犯的證據

(2) 初步診斷

• 在懷疑有侵襲性麴菌病的患者，可以抽血漿的生物指標，包括galactomannan和beta-D-glucan等，並留痰做真菌培養

• 若上述方法無法做出診斷，可考慮做BAL (沖洗液送galactomannan)、氣管切片、CT-guide切片等

(3) 血漿指標

• Galactomannan：是麴菌類細胞壁的重要成分

• Beta-D-glucan：是多種真菌的細胞壁成分，非麴菌特異性(candida和PJP也會陽性)

治療

• 重點在於早期診斷，並盡早給予抗真菌治療
  在部分患者，手術清創和改善免疫抑制狀態也是治療的重點

• 抗生素的首選為voriconazole (Grade 1A)

• 若患者的疾病非常嚴重，可以在治療的前一到二周合併echinocandin和voriconazole使用(Grade 2B)

• 若患者無法耐受voriconazole，可考慮換成微脂粒劑型的Amphotericin B或是isavuconazole。

• 若患者對於單一治療的反應不好，可考慮同時使用兩種藥物，如voriconazole加echinocandin (Grade 2B)、isavuconazole加echinocandin (Grade 2C)、微脂粒劑型amphotericin B加echinocandin (Grade 2C)

• 治療的時間和感染部位、患者的underlying疾病、免疫抑制的狀況、對於治療的反應有關。有些患者可能需要持續接受抗真菌治療數月至數年

References

Kauffman CA (2017). Epidemiology and clinical manifestations of invasive aspergillosis. Retrieved 2019 Feb 15th from www.uptodate.com
Kauffman CA (2017). Treatment and prevention of invasive aspergillosis. Retrieved 2019 Feb 15th from www.uptodate.com