海綿竇感染性栓塞



  • 簡介

    硬腦膜靜脈竇的感染性栓塞是種不常見的疾病,其中以海綿竇為最為常見。這類的疾病,會產生嚴重的頭痛,且可能出現多種的神經學表現

    解剖

    • 海綿竇是位於腦部中央的硬腦膜靜脈竇(dural sinus)
      位於蝶竇(sphenoid sinus)之上

    • 穿過海綿竇的結構相當多,包括顱神經和大血管
      穿過的顱神經包括CN III、CN IV、CN V-1、CN V-2、CN VI等
      穿過的大血管,最重要是內頸動脈(internal carotid artery)

    • 海綿竇會經由上眼和下眼靜脈(superior and inferior ophthalmic vein),接收來自臉靜脈以及翼靜脈叢(pterygoid plexus)的血流。因此,顏面部的感染可能會經由這些路徑,擴散到海綿竇中。

    病生理機轉

    有三個部位的感染,造成海綿竇感染性栓塞的風險較高

    • 影響danger zone的顏面部感染
      所謂的danger zone為靠近眼睛和鼻子的顏面區域
      此部位的血液會匯流至眼靜脈

    • 蝶竇和篩竇的感染
      可經由emissary vein進入海綿竇;或在蝶竇炎的狀況下,可能直接擴散

    • 牙齒的感染
      較少見,可能經由pterygoid venous plexus進入

    臨床表現

    (1) 頭痛

    • 頭痛為最常見的早期症狀,通常比發燒及眼眶水腫早數天產生
    • 通常是尖銳的痛、且嚴重度逐漸增加,且對止痛藥反應不佳
    • 疼痛通常侷限在V-1和V-2的皮節,且通常為單側
    • 在早期容易被診斷為偏頭痛(尤其是在神經學症狀出現前)

    (2) 其他症狀

    • 發燒
    • 眼睛水腫
    • 複視:影響到顱神經
    • 意識狀態改變:包括混亂、嗜睡、甚至昏迷
    • 其他較少見的症狀包括畏光、流淚、眼皮下垂等

    理學檢查

    (1) 需要做完整的眼睛及神經學檢查

    (2) 眼眶/眼睛水腫:早期的表現,可能和眼靜脈阻塞有關

    (3) 眼底鏡異常:2/3的患者有異常,包括視乳突水腫等變化

    (4) 眼肌麻痺(ophthalmoplegia)

    • 和CN III、IV、VI的侵犯有關
    • 眼外肌麻痺(CN VI)可能會較早出現,和海綿竇的位置有關
    • CN III的侵犯會造成眼皮下垂、瞳孔放大、眼外肌麻痺等

    (5) 視力下降

    • 可能導因於視乳突水腫

    (6) 感覺異常

    • 主要分布在V-1和V-2的皮節

    診斷

    (1) Lab

    • 白血球升高、CRP升高

    (2) 腦脊髓穿刺

    • 通常會看到發炎細胞增加
    • 在一半的患者,其CSF的表現偏向腦膜旁病灶,包括WBC升高、葡萄糖正常、蛋白質升高、細菌培養陰性
    • 約有1/3的患者,其CSF的表現和細菌性腦膜炎相符,包括WBC升高、葡萄糖下降、蛋白質升高、且細菌培養陽性

    (3) 微生物

    • 約有70%的患者為金黃色葡萄球菌,且MRSA的比例不斷增加
    • 其他包括Streptococcus、厭氧菌、甚至真菌等

    (4) 影像

    • 眼眶CT和MRI能夠協助診斷海綿竇的靜脈栓塞

    治療

    (1) 抗生素治療

    • 重點是要cover到Staphylococcus aureus,並考慮治療MRSA
    • 因為栓塞會影響抗生素的穿透,因此需要治療較長的時間(>3周)

    (2) 抗凝血劑

    • 其使用的時機和時間目前仍有相當多的爭議存在
    • 主要是給heparin達到抗凝血的目的

    (3) 手術

    • 若為蝶竇的感染,需評估是否需要進行清創手術

    (4) 導管取栓術(catheterization and thrombectomy)

    • 若給予heparin後,神經學缺損仍持續惡化,可以考慮

    預後

    • 整體死亡率達到30%,且有許多患者會留下神經學的後遺症
      (在蝶竇感染的患者,死亡率和併發症更高)

    Reference

    Southwick FS (2019). Septic dural sinus thrombosis. Retrieved 2019 Jan 31st from www.uptodate.com