海綿竇感染性栓塞
-
簡介
硬腦膜靜脈竇的感染性栓塞是種不常見的疾病，其中以海綿竇為最為常見。這類的疾病，會產生嚴重的頭痛，且可能出現多種的神經學表現。
解剖
-
海綿竇是位於腦部中央的硬腦膜靜脈竇(dural sinus)
位於蝶竇(sphenoid sinus)之上 -
穿過海綿竇的結構相當多，包括顱神經和大血管
穿過的顱神經包括CN III、CN IV、CN V-1、CN V-2、CN VI等
穿過的大血管，最重要是內頸動脈(internal carotid artery) -
海綿竇會經由上眼和下眼靜脈(superior and inferior ophthalmic vein)，接收來自臉靜脈以及翼靜脈叢(pterygoid plexus)的血流。因此，顏面部的感染可能會經由這些路徑，擴散到海綿竇中。
病生理機轉
有三個部位的感染，造成海綿竇感染性栓塞的風險較高
-
影響danger zone的顏面部感染
所謂的danger zone為靠近眼睛和鼻子的顏面區域
此部位的血液會匯流至眼靜脈 -
蝶竇和篩竇的感染
可經由emissary vein進入海綿竇；或在蝶竇炎的狀況下，可能直接擴散 -
牙齒的感染
較少見，可能經由pterygoid venous plexus進入
臨床表現
(1) 頭痛
- 頭痛為最常見的早期症狀，通常比發燒及眼眶水腫早數天產生
- 通常是尖銳的痛、且嚴重度逐漸增加，且對止痛藥反應不佳
- 疼痛通常侷限在V-1和V-2的皮節，且通常為單側
- 在早期容易被診斷為偏頭痛(尤其是在神經學症狀出現前)
(2) 其他症狀
- 發燒
- 眼睛水腫
- 複視：影響到顱神經
- 意識狀態改變：包括混亂、嗜睡、甚至昏迷
- 其他較少見的症狀包括畏光、流淚、眼皮下垂等
理學檢查
(1) 需要做完整的眼睛及神經學檢查
(2) 眼眶/眼睛水腫：早期的表現，可能和眼靜脈阻塞有關
(3) 眼底鏡異常：2/3的患者有異常，包括視乳突水腫等變化
(4) 眼肌麻痺(ophthalmoplegia)
- 和CN III、IV、VI的侵犯有關
- 眼外肌麻痺(CN VI)可能會較早出現，和海綿竇的位置有關
- CN III的侵犯會造成眼皮下垂、瞳孔放大、眼外肌麻痺等
(5) 視力下降
- 可能導因於視乳突水腫
(6) 感覺異常
- 主要分布在V-1和V-2的皮節
診斷
(1) Lab
- 白血球升高、CRP升高
(2) 腦脊髓穿刺
- 通常會看到發炎細胞增加
- 在一半的患者，其CSF的表現偏向腦膜旁病灶，包括WBC升高、葡萄糖正常、蛋白質升高、細菌培養陰性
- 約有1/3的患者，其CSF的表現和細菌性腦膜炎相符，包括WBC升高、葡萄糖下降、蛋白質升高、且細菌培養陽性
(3) 微生物
- 約有70%的患者為金黃色葡萄球菌，且MRSA的比例不斷增加
- 其他包括Streptococcus、厭氧菌、甚至真菌等
(4) 影像
- 眼眶CT和MRI能夠協助診斷海綿竇的靜脈栓塞
治療
(1) 抗生素治療
- 重點是要cover到Staphylococcus aureus，並考慮治療MRSA
- 因為栓塞會影響抗生素的穿透，因此需要治療較長的時間(>3周)
(2) 抗凝血劑
- 其使用的時機和時間目前仍有相當多的爭議存在
- 主要是給heparin達到抗凝血的目的
(3) 手術
- 若為蝶竇的感染，需評估是否需要進行清創手術
(4) 導管取栓術(catheterization and thrombectomy)
- 若給予heparin後，神經學缺損仍持續惡化，可以考慮
預後
- 整體死亡率達到30%，且有許多患者會留下神經學的後遺症
(在蝶竇感染的患者，死亡率和併發症更高)
Reference
Southwick FS (2019). Septic dural sinus thrombosis. Retrieved 2019 Jan 31st from www.uptodate.com
-