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    肝硬化 Cirrhosis

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    肝硬化cirrhosis 肝膽腸胃科 肝臟衰竭
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      簡介

      肝硬化(cirrhosis)是肝臟漸進性的纖維化,會影響肝臟的結構,並形成許多小的結節。嚴重肝硬化的患者可能會出現許多併發症,也影響了他們的壽命。

      肝硬化的成因

      (1) 在開發中國家較為常見的成因

      • 慢性病毒性肝炎:包括HBV、HCV
      • 酒精性肝病
      • 血鐵質沉積症(hemochromatosis)
      • 非酒精性脂肪肝(NAFLD)

      (2) 較少見的成因

      • 自體免疫疾病:Autoimmune hepatitis、Primary sclerosing cholangitis、Primary biliary cholangitis等
      • 代謝遺傳疾病:Wilson disease、Alpha-1 antitrypsin deficiency等
      • 藥物:MTX、isoniazid
      • 感染:Brucellosis、syphilis、echinococcosis等
      • 其他:右心衰竭、polycystic liver disease、veno-occlusive disease等

      臨床表現

      (1) 相關臨床表現

      • 非特異性症狀:食慾不振、體重減輕、無力、疲倦
      • 肝臟功能失償:黃疸、癢、腸胃道出血、腹脹、意識狀態改變(肝腦病變)

      (2) 相關理學檢查

      • 黃疸、蜘蛛痣、男性女乳症、腹水、肝脾腫大、肝掌(palmar erythema)、杵狀指、Asterixis (flapping tremor)、血壓偏低、caput medusae、表淺靜脈曲張等

      (3) 抽血檢查

      • 常見到Bilirubin升高、肝指數升高、albumin下降、INR升高、低血鈉
        血小板低下、貧血、白血球低下等

      (4) 影像學特徵

      • 肝臟表面不規則、出現結節的變化;也可能看到靜脈瘤或腹水

      診斷

      (1) 何時要懷疑肝硬化?

      • 出現典型的PE
      • 實驗室數據或影像學指出肝硬化的證據
      • 出現失償性肝硬化的表現(如腹水、肝腦病變、靜脈瘤出血)

      (2) 診斷的黃金標準是肝臟切片

      • 但若患者出現典型的實驗室數據和影像學表現,通常沒有必要進行切片

      (3) 肝硬化成因評估

      • 根據病史和理學檢查,安排相關的檢查
      • 肝硬化成因會影響患者的預後,也會影響治療的決策,因此要查!

      肝硬化的重要併發症

      (1) 食道靜脈曲張出血
      (2) 腹水
      (3) 自發性腹膜炎
      (4) 肝腦病變
      (5) 肝癌
      (6) 肝腎症候群
      (7) 肝肺症候群
      (8) 肝門靜脈栓塞
      (9) 心肌病變

      治療的目標

      (1) 減緩肝硬化的進展

      • 治療造成肝硬化的成因,包括戒酒、肝炎病毒治療

      (2) 避免接觸惡化肝臟狀況的因子

      • 疫苗接種、避免肝臟毒素、調整藥物劑量

      (3) 處理症狀及實驗室數據的異常

      (4) 避免並處理肝硬化相關併發症

      • 細節請參考各個併發症的個論!

      (5) 評估肝移植的時機

      預後

      (1) 差異相當大,和肝硬化的成因、嚴重度、併發症、共病等有關係

      (2) Child-Pugh Classification

      • 能用來評估肝硬化患者的存活以及併發症產生有關

      • 主要評估五個項目
        分別為黃疸指數、INR、白蛋白、肝腦病變、腹水

      1 2 3
      黃疸指數 <2mg/dL 2-3mg/dL >3mg/dL
      INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
      白蛋白 >3.5g/dL 2.8-3.5g/dL <2.8g/dL
      肝腦病變 無 Grade 1-2 Grade 3-4
      腹水 無 輕微 中重度
      • 分數從5-15分,可以再分成ABC三個等級
      • A:5-6分、B:7-9分、C:9-15分

      (3) MELD score

      • 能夠用來評估肝硬化患者的預後
      • 評估內容包括黃疸指數、creatinine、INR等
      • 新版的MELD score納入了血鈉濃度→MELD-Na score

      Reference

      Goldberg E, Chopra S (2018). Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 8th from www.uptodate.com

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