小屋裝潢: 心律不整 ⇋ 心肌病變



  • 作者:陽明醫學系 高定瑋

    心律不整,傳統上被認為是心衰竭和心肌病變的一項臨床表現,然而 SVT 或 VT 本身也可以誘發可逆且非缺氧性的 Cardiomyopathy (CM),隨著愈來愈多種類的心律不整被發現是造成 CM 的兇手,現今多以 arrhythmia-induced CM 來統稱,最常見造成心肌病變的兇手有單純的 tachy、AFib、與 PVC。
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    首先,心跳超過 100 跳單純的 tachy,鈣離子的恆定異常,造成電位傳遞與眾不同,進而使電訊號刺激和心肌收縮無法配合。回顧文獻,因為tachy造成的CM,左心室功能缺損比擴張型或發炎型的CM更嚴重,而LVEF的減低與鈣離子通道被抑制的程度顯著正相關。話雖如此,tachy病人往往最先出現心衰竭的症狀、心悸、暈厥,倘若企圖抓出tachy造成的CM,需要隨身揹EKG兩個禮拜,並做一趟echo (LV septal & post wall不應該變厚) 或 MRI來r/o其他鑑別診斷。治療方面,除了找到心律不整的元兇後用AAD或RFA殲滅,不妨也加上心衰竭三寶和對付射出功能較差的藥物。所幸,這類病人在tachy被解決之後,48小時內LVEF就能明顯恢復,一週內抽血pro-BNP會降下來,兩週後心室收縮功能回到正常,NYHA Fc也平均能進步一級,但纖維化的傷痕卻會留下來,造成的組織異常使復發變得常見,且一次比一次嚴重,仍有10% 的病人最後 sudden cardiac death。
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    再來討論心房顫動造成的CM,最近的臨床試驗報導,AF 合併 HF或CM的病人,去做電燒與吃藥控制相比,在LV收縮功能的改善和心衰竭症狀雙雙勝出,於是讓人懷疑單純 rate-control真的足夠嗎。由於沒有動物模型,直至今日AF為何會造成CM仍是謎團,是否又是鈣離子恆定失調,還是心房收縮不力啟動交感系統,導致心室灌流不足甚至出現 functional MR,仍賴更多研究解答。說實在,AF-CM算是診斷的垃圾桶,只有把AF調整回到 sinus後LVEF回到正常才能確診。而既然 rate-control 明顯不足,那麼電燒跟用 amiodarone做 rhythm-control相比呢,追蹤兩年前者同樣在死亡率、HF住院、生活品質等等大獲全勝,但如果要評估做電燒的話,CAMERA-MRI trial告訴我們心室的 scar burden 在 10% 以內,AF-CM 能被扭轉的機會比較大。
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    第三,在2016年AHA首次認可 frequent PVCs造成CM這個診斷,雖然一般定義 frequent PVCs是 >5% 的負擔,但通常要 >10% burden才足以誘發CM,且趴數愈高,不單是心跳較快,和收縮行心衰竭的比率與死亡率也皆都相關,然而不是每個 burden高的病人都會發病,其他危險因子還包含男性、肥胖、心悸維持時間、寬的QRS、出現 retrograde P、從 epicardial發出來 (CS最多)。有人認為病理機轉是 “post-extrasystolic potentiation” 造成 LV dyssynchrony,但矛盾的是長期PVCs的病人卻不見這些特徵,後來則認為與 Ca-induced Ca release有關,但和CM孰為因孰為果仍不明白,在亞洲也有人主張是 myocarditis的發炎環境先後分別誘發PVC和CM。無論如何,PVC-CM 依舊是診斷垃圾桶,經常PVC只是無辜的旁觀者,不宜省略 echo來找出逍遙法外的兇手。有效的治療 (降低80% 原本的PVC量) 可以改善LV功能、MR、血漿中BNP的量,但往往對 CV event 風險降低這部份避而不談,目前有限的試驗用電燒和藥物長期控制PVC效果差不多,但還缺少RCT的證據,PAPS: Pilot trial正在進行中。
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    第一段小結:arrhythmia-induced CM 成因至少包含 tachy、AF、PVCs,病人有CM但找不到明顯的肇因時就應考慮,夠長時間的EKG monitor有助於診斷,當然別忘了利用echo 排除其他問題,如果透過解決心律不整,使CM症狀改善,不只能夠確診,也會改善預後。
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    讓故事 再複雜一點好了!反過來講,CM也可能導致 arrhythmia,最早的名稱訂為arrhythmogenic RV dysplasia (ARVD),在1994年時還有 ARVS評分系統來衡量 (又是好幾個 major、minor的criteria),隨後由於dysplasia被改成CM而更名為 ARVC,最終擴大範圍統稱 Arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM)。ACM的心律不整症狀通常會早於結構上的異常,大多在中年發病,產生跳VT/Vf、暈厥心悸、乃至心衰竭的症狀,約一半的人被發現有致病基因突變 (Desmosome、Adherent junction、Na通道、Ca傳訊系統),使病理切片下看到心肌細胞較少、纖維化嚴重、脂肪細胞堆積、與明顯的發炎。
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    治療的重點在避免致命性的心律不整及預防心衰竭的惡化,備受期待的新藥 SB216763,是GSK3β的抑制劑,因為 GSK3β在ACM病人身上會由於不明原因遷徙到細胞表面去,而它同時也是WNT的啟動劑,因為ACM病人細胞間聯繫較弱,誘發HIPPO活動而壓抑WNT。另一個治療靶點是考慮抑制RAAS 來避免過度的胞外骨架製造,BRAVE trial就是想用Ramipril (ACEi) 對付ACM。
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    電路不穩,房屋住起來就不舒適,搖搖欲墜的房子,也可能傷到電線,兩房兩室,藏著多少秘密,又蘊含著有多少的驚喜,還留給水電工們仔細推敲。

    References

    1. Huizar et al (2019). Arrhythmia induced cardiomyopathy. JACC 73(18): 2328-44.
    2. Grogan et al (2015). Premature Ventricular Contraction-Induced Cardiomyopathy. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology.
    3. William et al (2019). Molecular mechanism of arrhythmogenic cardiomyopathy. Nature Review Cardiology.
    4. Mazzanti et al (2016). Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: clinical course and predictors of arrhythmic risk. JACC 68: 2540–50.