副交感20-直接型拮抗劑-腦部與膀胱



  • https://youtu.be/gcAmvekwKFQ

    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們介紹了「直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)」的藥物中,在「腺體」和「眼睛」方面的臨床使用。在接下來的這部影片裡,我們要介紹的,是同樣機轉的藥物在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

    腦(scopolamine、benztropine、biperiden、trihexyphenidyl)

    我們先進入「腦部」的範圍。因為腦部整體的神經路徑,沒有像週邊的副交感那麼單純,所以它的各項表現比較難用生理去做出推論。不過就結論來說呢,我們還是可以將 M Rc antagonist 對於「腦部」的作用,區分為兩個部份:

    第一,是抑制腦中訊息傳遞的活躍程度,這與傳訊到內耳前庭和半規管的神經路徑有關。

    第二,是使得腦部基底核 (basal ganglia) 區域,多巴胺(Dopamine, 簡寫 Da) 的濃度增加,這部份與基底核相關的神經迴路有關。以上的兩個部份各自有它們的代表藥物。(雖然這樣的分法比較是結果論)

    Scopolamine

    首先,scopolamine 這個藥物的效果,可以幫助我們預防跟「動」有關的暈,英文叫做 motion sickness,指的是因為晃動或是轉動等等所造成的暈。

    那在生活中會在哪些情境裡遇到呢?舉實際的例子而言,它就包含了暈車、暈船、或是暈旋轉木馬等等。在身體進行這樣特殊的移動或是轉動的時候,因為刺激的訊號對於身體來說是很陌生的,所以會引發出:暈眩,以及噁心、嘔吐等等的反應。

    不知道大家有沒有對這一部份的人體反應曾經思考過呢?這些負面的經驗就演化生物學的觀點而言是有意義的,因為原始的人類應該是要去避免這種「特異軌跡的移動方式」才對!但是呢,道高一尺、魔高一丈,20 世紀的人類已經開發出 Muscarinic antagonist,也就是說,在從事這些人類文明所開發出來的「高度晃動或是轉動」的行為之前,我們可以先服用 scopolamine,來抑制腦部相關的偵測迴路,於是可以降低身體不舒服的反應。

    順帶一提,這個 scopolamine 可以用中間的 po 諧音成中文的「坡」,可以想說爬山路彎彎曲曲的坡很容易暈車,來把它的名稱和作用聯結在一起。那至於 scopolamine 可能會在身體的其它方面造成什麼副作用,基本上大家已經都可以預測了,所以我們這邊就不再說明了!

    Benztropine、Biperiden、Trihexyphenidyl

    ※ 藥物名稱

    再來,在 M Rc antagonist 中,主要有三個藥物可以造成 Da 的增加。

    其中第一個藥物名稱的字尾一樣也是 tropine,只是前面不掛 a,而是換掛一台 benz,喔~超炫的耶,這個藥應該有業配XD 呃…好啦,很多很奇怪的藥名真的是很麻煩,看到這些藥還是忍不住想到最一開始學習的時候發明的記法……

    來翻譯一下:除了 benztropine 的 賓士 之外,biperiden,bi 兩個人,peri 霹靂,den 登場的登!而至於接下來的 trihexyphenidyl,tri 3,hexy 6,pheni funny 搞笑的,dyl 屌!吼它們這幾個藥物名稱根本就是來表演的嘛!

    另外,我們知道,Da 的上升跟我們的興奮和成癮有關。所以,舞臺上一下有賓士,一下兩個人霹靂登場,緊接著又有 36 個搞笑的屌出場!喔這表演真的是太令人興奮了、太容易成癮啦!所以 Da 就升高了!

    ※ 臨床用途

    接下來,那 Da 的增加有什麼用處呢?那它自然就是可以針對 Da 不足的病理情況進行處理嘛!至於什麼時候 Da 會不夠呢?我們就把它填進去吧!

    第一個 Da 不足的場景,是 Parkinson’s disease (帕金森氏症)。

    它指的是中腦黑質分泌 Da 的神經區域退化,分泌 Da 的量減少,然後出現 行動徐緩 (bradykinesia)、顫抖 (tremor) 等等的表現。這個時候,能夠通過血腦屏障的 M Rc antagonist,因為能引發下游 Da 的增加,於是就能夠降低這些症狀的程度。

    第二個 Da 不足的場景,是 Da 被外來藥物抑制的時候。

    這通常發生在我們使用了 Da Rc antagonist 來控制思覺失調症 (Schizophrenia) 的情況。在這樣的藥物使用下,可能會產生 EPS (ExtraPyramidal Syndrome) 錐體外徑症候群,簡單來說,就是錐體外的神經路徑過度的活化,導致身體各個部位張力失調的情況。這時候,M Rc antagonist 因為可以使得腦中 Da 增加,於是便可以發揮治療的效果。

    ※ 副作用

    最後,我們討論一下副作用。

    首先要聲明的是,腦部神經迴路的運作是非常複雜的,M Rc 散佈在不同的腦區,也不像是週邊的副交感一樣,只分佈在神經末梢的動器上,我們介紹的只是比較簡化的結果而已喔!

    這邊有兩個很有名的病理狀態,delirium 和 dementia,中文分別翻譯成 譫妄 和 失智,簡單來說,指的分別是認知能力急性和慢性的受損。

    在研究上,這兩個狀態囊括了很多病生理變化的不同可能。但是,它們在許多時候都會跟 Da 和 Ach 相關,出現「腦中 Da 的傳訊活性上升」或是「腦中 Ach 的傳訊活性下降」的情形 。

    而臨床經驗也告訴我們,使用任何 M Rc antagonist,或是更嚴格地說,使用任何帶有 M Rc antagonist 潛力的藥物,都可能「加重」,或甚至在一些情況下,「導致」delirium 的發生。

    這邊要特別提醒的是,我們為了降低學習的門檻,所以簡化並整理出這樣的表格。但是,當知識內容愈簡化,就愈容易失真,尤其是在「腦」這個本來就比較複雜的範圍。學習的時候,如果只是單向的去理解,或甚至是直接拿這樣的表格來背,不但不容易記起來,有時候還可能會不小心得到錯誤的結論。

    例如說,我們知道通常藥物會有一定比例發生副作用,但是我們是不是可以進一步去推論說:哇!原來暈車藥這麼危險,上山前怕暈車吃一顆 scopolamine,然後就有幾 % 的機會發展成 譫妄 或 失智 喔?雖然這在機轉的方向上是成立的沒錯,但這卻是過度、甚至是離譜的推論。

    ※ 補充

    另外,記得我們先前在 M Rc agonist 提過的 DRG 三兄弟嗎? Donepezil、Rivastigmine 和 Galantamine。我們說,它們可以用來延緩 阿茲海默症 (Alzheimer disease) 的進程,而 Alzheimer disease 就屬於一種 dementia,這樣的事實便可以與這裡的範圍互相呼應喔!

    膀 (oxybutynin、amitriptyline)

    好,關於腦部的介紹終於結束了!再來,我們要討論關於膀胱的部份,這部份我們大概會覺得比較熟悉。

    臨床上的功效,以作用在膀胱為主的 M Rc antagonist 有兩個:oxybutynin 和 amitriptyline。

    這兩個藥物的核心效果,就是使得膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 舒張,也就是說,它們可以用來處理「膀胱過度收縮」的情況。那這是什麼情況呢?臨床上有一個診斷的名稱,就叫作 膀胱過動症 (overactive bladder),我們一樣回歸先前提過的生理面向進行說明。

    在這樣的病理情況之下呢,神經會過度的刺激膀胱的逼尿肌,使得逼尿肌過度的收縮,於是病人在「沒有想要上廁所、不需要上廁所」的時候,逼尿肌還是過度的收縮,使得膀胱內壓增加而超過了尿路阻力,進而造成了尿液不自主的排出,也就是所謂的「尿失禁」。

    Oxybutynin

    所以,這時候可以使用 oxybutynin 這個藥物,來避免逼尿肌的壓力上升,也就是避免膀胱內壓的上升,來讓膀胱內壓不要超過尿路阻力,就可以緩解失禁的情況,來對膀胱過動症的症狀進行控制。

    以上的邏輯,都是跟先前 M Rc agonist 的 bethanechol,也就是先前位於 M 上方的那區藥物,概念是正好相反的喔!大家可以回去與先前的內容比對一下。

    Amitriptyline

    另外,下方的 amitriptyline 這個藥物基本上也是一樣的道理,但其實它是屬於三環類抗憂鬱藥物 TriCyclic Anti-depressant (TCA) 之一,只不過它是比較早被開發出來的藥物,它對於治療憂鬱症要結合的目標受體以外的其它受體的親和性,比其它同類的藥物還來得強,其中也就包含了對於 M Rc 的親和性。所以,它很有名的是可以用來治療小朋友的夜尿。

    最後,這兩個藥物的副作用,我們一樣,就也不再說明囉!

    到此為止,我們膀胱部份的討論就告一段落了!

    總結

    好的,我們來做個總結吧!在這部影片裡,我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

    我們解釋了這類機轉的藥物,為什麼可以治療跟不熟悉的運動有關的暈眩,為什麼可以治療 Parkinson’s disease 和 EPS,也說明了這類的機轉對於腦部,可能會造成的副作用。最後,我們討論抑制逼尿肌的收縮,在臨床上有什麼重要的意義,這已經是我們第三次針對生理排尿的概念進行討論了!要忘記應該也不容易XD

    下一部影片裡,我們就要進入到最後的部份,也就是腸胃道和支氣管的範圍了!謝謝大家,我們下次再見。