副交感20-直接型拮抗劑-腦部與膀胱
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製作人：陳和謙醫師
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影片內容逐字稿
哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡，我們介紹了「直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)」的藥物中，在「腺體」和「眼睛」方面的臨床使用。在接下來的這部影片裡，我們要介紹的，是同樣機轉的藥物在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。
腦（scopolamine、benztropine、biperiden、trihexyphenidyl）
我們先進入「腦部」的範圍。因為腦部整體的神經路徑，沒有像週邊的副交感那麼單純，所以它的各項表現比較難用生理去做出推論。不過就結論來說呢，我們還是可以將 M Rc antagonist 對於「腦部」的作用，區分為兩個部份：
第一，是抑制腦中訊息傳遞的活躍程度，這與傳訊到內耳前庭和半規管的神經路徑有關。
第二，是使得腦部基底核 (basal ganglia) 區域，多巴胺(Dopamine, 簡寫 Da) 的濃度增加，這部份與基底核相關的神經迴路有關。以上的兩個部份各自有它們的代表藥物。（雖然這樣的分法比較是結果論）
Scopolamine
首先，scopolamine 這個藥物的效果，可以幫助我們預防跟「動」有關的暈，英文叫做 motion sickness，指的是因為晃動或是轉動等等所造成的暈。
那在生活中會在哪些情境裡遇到呢？舉實際的例子而言，它就包含了暈車、暈船、或是暈旋轉木馬等等。在身體進行這樣特殊的移動或是轉動的時候，因為刺激的訊號對於身體來說是很陌生的，所以會引發出：暈眩，以及噁心、嘔吐等等的反應。
不知道大家有沒有對這一部份的人體反應曾經思考過呢？這些負面的經驗就演化生物學的觀點而言是有意義的，因為原始的人類應該是要去避免這種「特異軌跡的移動方式」才對！但是呢，道高一尺、魔高一丈，20 世紀的人類已經開發出 Muscarinic antagonist，也就是說，在從事這些人類文明所開發出來的「高度晃動或是轉動」的行為之前，我們可以先服用 scopolamine，來抑制腦部相關的偵測迴路，於是可以降低身體不舒服的反應。
順帶一提，這個 scopolamine 可以用中間的 po 諧音成中文的「坡」，可以想說爬山路彎彎曲曲的坡很容易暈車，來把它的名稱和作用聯結在一起。那至於 scopolamine 可能會在身體的其它方面造成什麼副作用，基本上大家已經都可以預測了，所以我們這邊就不再說明了！
Benztropine、Biperiden、Trihexyphenidyl
※ 藥物名稱
再來，在 M Rc antagonist 中，主要有三個藥物可以造成 Da 的增加。
其中第一個藥物名稱的字尾一樣也是 tropine，只是前面不掛 a，而是換掛一台 benz，喔～超炫的耶，這個藥應該有業配XD 呃…好啦，很多很奇怪的藥名真的是很麻煩，看到這些藥還是忍不住想到最一開始學習的時候發明的記法……
來翻譯一下：除了 benztropine 的 賓士 之外，biperiden，bi 兩個人，peri 霹靂，den 登場的登！而至於接下來的 trihexyphenidyl，tri 3，hexy 6，pheni funny 搞笑的，dyl 屌！吼它們這幾個藥物名稱根本就是來表演的嘛！
另外，我們知道，Da 的上升跟我們的興奮和成癮有關。所以，舞臺上一下有賓士，一下兩個人霹靂登場，緊接著又有 36 個搞笑的屌出場！喔這表演真的是太令人興奮了、太容易成癮啦！所以 Da 就升高了！
※ 臨床用途
接下來，那 Da 的增加有什麼用處呢？那它自然就是可以針對 Da 不足的病理情況進行處理嘛！至於什麼時候 Da 會不夠呢？我們就把它填進去吧！
第一個 Da 不足的場景，是 Parkinson’s disease (帕金森氏症)。
它指的是中腦黑質分泌 Da 的神經區域退化，分泌 Da 的量減少，然後出現 行動徐緩 (bradykinesia)、顫抖 (tremor) 等等的表現。這個時候，能夠通過血腦屏障的 M Rc antagonist，因為能引發下游 Da 的增加，於是就能夠降低這些症狀的程度。
第二個 Da 不足的場景，是 Da 被外來藥物抑制的時候。
這通常發生在我們使用了 Da Rc antagonist 來控制思覺失調症 (Schizophrenia) 的情況。在這樣的藥物使用下，可能會產生 EPS (ExtraPyramidal Syndrome) 錐體外徑症候群，簡單來說，就是錐體外的神經路徑過度的活化，導致身體各個部位張力失調的情況。這時候，M Rc antagonist 因為可以使得腦中 Da 增加，於是便可以發揮治療的效果。
※ 副作用
最後，我們討論一下副作用。
首先要聲明的是，腦部神經迴路的運作是非常複雜的，M Rc 散佈在不同的腦區，也不像是週邊的副交感一樣，只分佈在神經末梢的動器上，我們介紹的只是比較簡化的結果而已喔！
這邊有兩個很有名的病理狀態，delirium 和 dementia，中文分別翻譯成 譫妄 和 失智，簡單來說，指的分別是認知能力急性和慢性的受損。
在研究上，這兩個狀態囊括了很多病生理變化的不同可能。但是，它們在許多時候都會跟 Da 和 Ach 相關，出現「腦中 Da 的傳訊活性上升」或是「腦中 Ach 的傳訊活性下降」的情形 。
而臨床經驗也告訴我們，使用任何 M Rc antagonist，或是更嚴格地說，使用任何帶有 M Rc antagonist 潛力的藥物，都可能「加重」，或甚至在一些情況下，「導致」delirium 的發生。
這邊要特別提醒的是，我們為了降低學習的門檻，所以簡化並整理出這樣的表格。但是，當知識內容愈簡化，就愈容易失真，尤其是在「腦」這個本來就比較複雜的範圍。學習的時候，如果只是單向的去理解，或甚至是直接拿這樣的表格來背，不但不容易記起來，有時候還可能會不小心得到錯誤的結論。
例如說，我們知道通常藥物會有一定比例發生副作用，但是我們是不是可以進一步去推論說：哇！原來暈車藥這麼危險，上山前怕暈車吃一顆 scopolamine，然後就有幾 % 的機會發展成 譫妄 或 失智 喔？雖然這在機轉的方向上是成立的沒錯，但這卻是過度、甚至是離譜的推論。
※ 補充
另外，記得我們先前在 M Rc agonist 提過的 DRG 三兄弟嗎？ Donepezil、Rivastigmine 和 Galantamine。我們說，它們可以用來延緩 阿茲海默症 (Alzheimer disease) 的進程，而 Alzheimer disease 就屬於一種 dementia，這樣的事實便可以與這裡的範圍互相呼應喔！
膀 （oxybutynin、amitriptyline）
好，關於腦部的介紹終於結束了！再來，我們要討論關於膀胱的部份，這部份我們大概會覺得比較熟悉。
臨床上的功效，以作用在膀胱為主的 M Rc antagonist 有兩個：oxybutynin 和 amitriptyline。
這兩個藥物的核心效果，就是使得膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 舒張，也就是說，它們可以用來處理「膀胱過度收縮」的情況。那這是什麼情況呢？臨床上有一個診斷的名稱，就叫作 膀胱過動症 (overactive bladder)，我們一樣回歸先前提過的生理面向進行說明。
在這樣的病理情況之下呢，神經會過度的刺激膀胱的逼尿肌，使得逼尿肌過度的收縮，於是病人在「沒有想要上廁所、不需要上廁所」的時候，逼尿肌還是過度的收縮，使得膀胱內壓增加而超過了尿路阻力，進而造成了尿液不自主的排出，也就是所謂的「尿失禁」。
Oxybutynin
所以，這時候可以使用 oxybutynin 這個藥物，來避免逼尿肌的壓力上升，也就是避免膀胱內壓的上升，來讓膀胱內壓不要超過尿路阻力，就可以緩解失禁的情況，來對膀胱過動症的症狀進行控制。
以上的邏輯，都是跟先前 M Rc agonist 的 bethanechol，也就是先前位於 M 上方的那區藥物，概念是正好相反的喔！大家可以回去與先前的內容比對一下。
Amitriptyline
另外，下方的 amitriptyline 這個藥物基本上也是一樣的道理，但其實它是屬於三環類抗憂鬱藥物 TriCyclic Anti-depressant (TCA) 之一，只不過它是比較早被開發出來的藥物，它對於治療憂鬱症要結合的目標受體以外的其它受體的親和性，比其它同類的藥物還來得強，其中也就包含了對於 M Rc 的親和性。所以，它很有名的是可以用來治療小朋友的夜尿。
最後，這兩個藥物的副作用，我們一樣，就也不再說明囉！
到此為止，我們膀胱部份的討論就告一段落了！
總結
好的，我們來做個總結吧！在這部影片裡，我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。
我們解釋了這類機轉的藥物，為什麼可以治療跟不熟悉的運動有關的暈眩，為什麼可以治療 Parkinson’s disease 和 EPS，也說明了這類的機轉對於腦部，可能會造成的副作用。最後，我們討論抑制逼尿肌的收縮，在臨床上有什麼重要的意義，這已經是我們第三次針對生理排尿的概念進行討論了！要忘記應該也不容易XD
下一部影片裡，我們就要進入到最後的部份，也就是腸胃道和支氣管的範圍了！謝謝大家，我們下次再見。