副交感21-直接型拮抗劑-腸胃道和支氣管



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡,我們介紹了 直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist),在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。在接下來收尾的這部影片裡,我們要介紹的,是同樣機轉的藥物在「腸胃道」和「支氣管」方面的臨床應用。

    腸(Buscopan、otilonium)

    首先進入腸胃道的範圍吧!這裡要跟大家說聲抱歉,先前製作這部份內容的時候,應該要把 scopolamine 一起納入,它的商品名叫作 BuscopanⓇ,在臨床上非常常被使用。

    ※ 效果

    我們來看喔。理論上,這類的藥物可以「減少腸胃道平滑肌的收縮」,以及「抑制腸胃道腺體的分泌」,所以,能夠用來緩解腸胃道的絞痛,以及抒緩拉肚子的症狀。不過在臨床上呢,這幾個藥物的效果,以「緩解絞痛」為主。

    那什麼時候腸胃道會絞痛呢?就是當平滑肌過度收縮、無法舒張的時候。這樣的狀態有一個名詞,叫作痙攣 (spasm)。這類的藥物,因為可以抑制痙攣 (anti-spasm),也就是抑制平滑肌的收縮,所以又被稱為 抗痙攣藥物 (antispasmodics)。
     
      那什麼時候,我們會使用這些抗痙攣藥物呢?理論上,不管是食道、胃腸道、膽囊或膽道,甚至是輸尿管,只要是平滑肌過度收縮而造成疼痛,使用抗痙攣藥物,都能緩解病人的痛。

    確實在臨床上,不管是一般的腸胃炎去診所,或是肚子痛來到急診,很多時候病人吵著要止痛,醫師也就開立這類的口服藥,或是先打一支 buscopan 的針劑,然後再觀察。但是在學術上,這是有稍微爭議的。
     
    ※ 爭議(臨床用途與副作用)

    第一個爭議點,在於它對全身器官的副作用。

    記得我們在 atropine 範圍時,有討論過 M Rc antagonist 在各個器官的影響上,常常出現的順序性嗎?概括性的來說,腸胃道的作用需要比較高的藥物劑量才能達成。一些藥理學的研究指出,當這類藥物的使用劑量要達到可以對腸胃造成作用的時候,它可能已經對其它的器官產生了太多、太明顯的副作用。
     
      但在臨床的使用上,這一類的抗痙攣藥物並不常會出現那些副作用,即使出現,通常也都不嚴重。
     
      第二個爭議點,是臨床在許多肚子痛和拉肚子的情況之中,去「抑制腸胃道的蠕動」,不一定會帶來比較好的結果。這其中最有名的,就是「感染性腹瀉 (infectious diarrhea)」的情況。
     
      感染性腹瀉,指的是由於細菌、病毒或是毒素,感染我們的腸胃道所導致的病理狀態。在這樣的情況下,我們可能會肚子痛和拉肚子拉得很厲害,但這個時候,拉肚子是一種正常的生理表現,或是說,拉肚子本身其實也是針對病源體的入侵,身體所進行的一種代償反應。它之所以會存在,演化上的意義,就是能夠將人體腸道裡的細菌、病毒或是毒素,儘快地排出身體之外,縮短生物體感染的病程,使人體恢復健康。

    這樣的時候,如果為了緩解當下的症狀,而去使用抑制平滑肌收縮的止瀉藥,「可能」反而會造成病程的延長,甚至出現「腸阻塞」的副作用。所以,補充水份和電解質,避免病人拉肚子拉到脫水或電解質流失過多,才是臨床上主要的治療策略。

    雖然如此,我們還是可以很確定的是,對於「腸躁症 (irritable bowel syndrome)」,也就是腸胃道受到副交感過度的刺激,體質上常常肚子痛和拉肚子這樣的病人,給予抗痙攣藥物,來抑制腸胃道平滑肌的收縮,肯定是沒有爭議的,而 M Rc antagonist 就是抗痙攣藥物之中的一類。

    (那到底腸胃道症狀的緩解用藥,適不適合使用呢?可參考美國感染病醫學會 (IDSA),2017 年對於感染性腹瀉的 治療指引 (guideline)。截一張圖,大家自己看。)

    (主要的重點是可以用,但沒有夠強的證據。但很確定的是,強力的止瀉藥 loperamide,在 18 歲以下的兒童青少年,不能使用!)

    管(ipratropium、tiotropium)

    好的,腸胃道的部份我們介紹完畢了,接下來我們就要來關心 M Rc antagonist 對於支氣管方面的作用在臨床上的重要性。

    ※ 效果與副作用

    首先,這部份的藥物,一律都經由吸入性的方式給予,然後像 ipratropium 或 tiotropium 這樣的藥物分子便能夠「直接」經由呼吸道,抵達要作用到的細支氣管,而使得細支氣管上的平滑肌舒張,從而降低氣道的阻力,於是對於阻塞性的肺部疾病,例如 COPD 或是 氣喘 asthma 等等,就能夠達到緩解的效果。

    另外呢,對於肺部的疾病而言,經由吸入性的給予方式,還可以有效地避免這些藥物,去產生它不必要的全身性副作用,而這部份有哪些我們就都已經知道了!再來我們只要簡單想一下也就會同意,它所剩下的、難以避免的副作用,就是在吸入的過程中,所造成的延路上呼吸道腺體分泌的抑制,產生的嘴巴乾澀啊等等的情況,這也就成為了它主要的副作用。

    很厲害吧!其它同類機轉的藥物很多都要口服,然後會產生「心腺眼腦膀腸管」的副作用,但是 ipratropium 和 tiotropium 這兩個結尾有 tropium 的藥物,卻可以用吸的,然後只產生一小部份的副作用,超邱的!邱屁喔!tropium。好,那接下來我們就來看看它們到底邱什麼邱,看它們邱在哪裡。

    ※ 臨床用途

    ipratropium 和 tiotropium 在臨床上是非常常見的吸入性藥物,注意,不是很常見而已喔!是非常常見!這是由於 COPD 和 asthma ,以及因為其它各種原因而喘的病人真的太多了。它們之中的 ipratropium 主要的登場區域,是在內科的住院病房,也就是不管白天或是晚上值班,面對喘的病人時,醫師例行性所開立的藥物之中,俗稱 A + B 其中的 A。

    之所以叫 A,是取它 Anti-cholinergic 開頭的 A 或是 商品名 Atrovent 開頭的 A。它的作用是短效的,能夠急性地、快速地緩解「正在喘」的情況,而如果希望藥效要穩定維持的話,就必須要每六個小時給予一次。相對的,tiotropium 則是長效的藥物,所以它常常出現在呼吸胸腔科的醫師門診,同樣也是吸入性的藥物,讓不需要住院、情況穩定的病人,在家裡每天固定使用一次,長期控制病人的氣喘或是 COPD。

    總結

    好的,我們來做個總結吧!在這部影片裡,我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腸胃道」和「支氣管」部份的臨床應用。

    我們說,M Rc antagonist 可以用來緩解腸胃道的絞痛,但有些時候卻不一定非常合適;而 ipratropium 和 tiotropium 則是臨床非常常見的吸入性藥物,兩者之間共同的藥理特性,使得它們都被拿來治療阻塞性的肺部疾病,而它們在藥理特性上的差異,則使得它們分別在不一樣的臨床現場出現。

    好的,到此為止,我們就完成了 膽鹼類受體的直接型拮抗劑 (direct muscarinic receptor agonist) 在「心腺眼腦膀腸管」方面的全部臨床應用了!下一部影片裡,我們就要為這一系列的內容做個總結。謝謝大家,我們下次再見。