副交感21-直接型拮抗劑-腸胃道和支氣管
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製作人：陳和謙醫師
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影片內容逐字稿
哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡，我們介紹了 直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)，在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。在接下來收尾的這部影片裡，我們要介紹的，是同樣機轉的藥物在「腸胃道」和「支氣管」方面的臨床應用。
腸（Buscopan、otilonium）
首先進入腸胃道的範圍吧！這裡要跟大家說聲抱歉，先前製作這部份內容的時候，應該要把 scopolamine 一起納入，它的商品名叫作 BuscopanⓇ，在臨床上非常常被使用。
※ 效果
我們來看喔。理論上，這類的藥物可以「減少腸胃道平滑肌的收縮」，以及「抑制腸胃道腺體的分泌」，所以，能夠用來緩解腸胃道的絞痛，以及抒緩拉肚子的症狀。不過在臨床上呢，這幾個藥物的效果，以「緩解絞痛」為主。
那什麼時候腸胃道會絞痛呢？就是當平滑肌過度收縮、無法舒張的時候。這樣的狀態有一個名詞，叫作痙攣 (spasm)。這類的藥物，因為可以抑制痙攣 (anti-spasm)，也就是抑制平滑肌的收縮，所以又被稱為 抗痙攣藥物 (antispasmodics)。
那什麼時候，我們會使用這些抗痙攣藥物呢？理論上，不管是食道、胃腸道、膽囊或膽道，甚至是輸尿管，只要是平滑肌過度收縮而造成疼痛，使用抗痙攣藥物，都能緩解病人的痛。確實在臨床上，不管是一般的腸胃炎去診所，或是肚子痛來到急診，很多時候病人吵著要止痛，醫師也就開立這類的口服藥，或是先打一支 buscopan 的針劑，然後再觀察。但是在學術上，這是有稍微爭議的。
※ 爭議（臨床用途與副作用）第一個爭議點，在於它對全身器官的副作用。
記得我們在 atropine 範圍時，有討論過 M Rc antagonist 在各個器官的影響上，常常出現的順序性嗎？概括性的來說，腸胃道的作用需要比較高的藥物劑量才能達成。一些藥理學的研究指出，當這類藥物的使用劑量要達到可以對腸胃造成作用的時候，它可能已經對其它的器官產生了太多、太明顯的副作用。
但在臨床的使用上，這一類的抗痙攣藥物並不常會出現那些副作用，即使出現，通常也都不嚴重。
第二個爭議點，是臨床在許多肚子痛和拉肚子的情況之中，去「抑制腸胃道的蠕動」，不一定會帶來比較好的結果。這其中最有名的，就是「感染性腹瀉 (infectious diarrhea)」的情況。
感染性腹瀉，指的是由於細菌、病毒或是毒素，感染我們的腸胃道所導致的病理狀態。在這樣的情況下，我們可能會肚子痛和拉肚子拉得很厲害，但這個時候，拉肚子是一種正常的生理表現，或是說，拉肚子本身其實也是針對病源體的入侵，身體所進行的一種代償反應。它之所以會存在，演化上的意義，就是能夠將人體腸道裡的細菌、病毒或是毒素，儘快地排出身體之外，縮短生物體感染的病程，使人體恢復健康。這樣的時候，如果為了緩解當下的症狀，而去使用抑制平滑肌收縮的止瀉藥，「可能」反而會造成病程的延長，甚至出現「腸阻塞」的副作用。所以，補充水份和電解質，避免病人拉肚子拉到脫水或電解質流失過多，才是臨床上主要的治療策略。
雖然如此，我們還是可以很確定的是，對於「腸躁症 (irritable bowel syndrome)」，也就是腸胃道受到副交感過度的刺激，體質上常常肚子痛和拉肚子這樣的病人，給予抗痙攣藥物，來抑制腸胃道平滑肌的收縮，肯定是沒有爭議的，而 M Rc antagonist 就是抗痙攣藥物之中的一類。
（那到底腸胃道症狀的緩解用藥，適不適合使用呢？可參考美國感染病醫學會 (IDSA)，2017 年對於感染性腹瀉的 治療指引 (guideline)。截一張圖，大家自己看。）
（主要的重點是可以用，但沒有夠強的證據。但很確定的是，強力的止瀉藥 loperamide，在 18 歲以下的兒童青少年，不能使用！）
管（ipratropium、tiotropium）
好的，腸胃道的部份我們介紹完畢了，接下來我們就要來關心 M Rc antagonist 對於支氣管方面的作用在臨床上的重要性。
※ 效果與副作用
首先，這部份的藥物，一律都經由吸入性的方式給予，然後像 ipratropium 或 tiotropium 這樣的藥物分子便能夠「直接」經由呼吸道，抵達要作用到的細支氣管，而使得細支氣管上的平滑肌舒張，從而降低氣道的阻力，於是對於阻塞性的肺部疾病，例如 COPD 或是 氣喘 asthma 等等，就能夠達到緩解的效果。
另外呢，對於肺部的疾病而言，經由吸入性的給予方式，還可以有效地避免這些藥物，去產生它不必要的全身性副作用，而這部份有哪些我們就都已經知道了！再來我們只要簡單想一下也就會同意，它所剩下的、難以避免的副作用，就是在吸入的過程中，所造成的延路上呼吸道腺體分泌的抑制，產生的嘴巴乾澀啊等等的情況，這也就成為了它主要的副作用。
很厲害吧！其它同類機轉的藥物很多都要口服，然後會產生「心腺眼腦膀腸管」的副作用，但是 ipratropium 和 tiotropium 這兩個結尾有 tropium 的藥物，卻可以用吸的，然後只產生一小部份的副作用，超邱的！邱屁喔！tropium。好，那接下來我們就來看看它們到底邱什麼邱，看它們邱在哪裡。
※ 臨床用途
ipratropium 和 tiotropium 在臨床上是非常常見的吸入性藥物，注意，不是很常見而已喔！是非常常見！這是由於 COPD 和 asthma ，以及因為其它各種原因而喘的病人真的太多了。它們之中的 ipratropium 主要的登場區域，是在內科的住院病房，也就是不管白天或是晚上值班，面對喘的病人時，醫師例行性所開立的藥物之中，俗稱 A + B 其中的 A。
之所以叫 A，是取它 Anti-cholinergic 開頭的 A 或是 商品名 Atrovent 開頭的 A。它的作用是短效的，能夠急性地、快速地緩解「正在喘」的情況，而如果希望藥效要穩定維持的話，就必須要每六個小時給予一次。相對的，tiotropium 則是長效的藥物，所以它常常出現在呼吸胸腔科的醫師門診，同樣也是吸入性的藥物，讓不需要住院、情況穩定的病人，在家裡每天固定使用一次，長期控制病人的氣喘或是 COPD。
總結
好的，我們來做個總結吧！在這部影片裡，我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腸胃道」和「支氣管」部份的臨床應用。
我們說，M Rc antagonist 可以用來緩解腸胃道的絞痛，但有些時候卻不一定非常合適；而 ipratropium 和 tiotropium 則是臨床非常常見的吸入性藥物，兩者之間共同的藥理特性，使得它們都被拿來治療阻塞性的肺部疾病，而它們在藥理特性上的差異，則使得它們分別在不一樣的臨床現場出現。
好的，到此為止，我們就完成了 膽鹼類受體的直接型拮抗劑 (direct muscarinic receptor agonist) 在「心腺眼腦膀腸管」方面的全部臨床應用了！下一部影片裡，我們就要為這一系列的內容做個總結。謝謝大家，我們下次再見。