副交感22-總結



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    製作人:陳和謙醫師

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    影片內容逐字稿

    哈囉大家好,歡迎來到醫學整合課程,這是本系列的最後一部影片。不知道你在看完先前的 21 部影片之後,是不是還能掌握這一系列課程的架構安排呢?有沒有因為進入了森林,看見了森林裡一棵一棵的樹木之後,反而卻忘記了整座森林的樣貌了呢?

    現在,就讓我們反方向,回顧一路上所學習到的內容吧!

    課程回顧

    在上一部影片裡,我們介紹了「腸胃道」和「支氣管」的範圍,它們是直接型膽鹼類受體拮抗劑 direct Muscarinic receptor antagonist 其中一部份的內容。拮抗劑的範圍,除了直接型,另外還包括了間接型,雖然只有一個與它沾到邊的 botulinum toxin。

    以上的所有內容,是副交感範圍藥物中的 antagonist。在更早的時候,我們介紹了 致效劑 agonist 的範圍,其中,也是一樣,依照作用的機轉分為間接型和直接型。

    順帶一提呀,其實我們一路以來「間接」和「直接」的區分方式,在臨床上幾乎沒有意義,而只是為了在學習時,有一個比較明確的架構(但沿用醫學生時代的學習框架,過度強調直接和間接,是本系列有待改進的地方)。臨床上真正有意義的,是要知道一個藥物到底是屬於 agonist 還是 antagonist。而到此為止,就也是我們 副交感 膽鹼類受體的部份,在藥物,或說是藥理區塊的全部內容了!

    我們經過一連串的學習之後,就會發現,其實藥理的區塊,是高度奠基在生理的內容之上的,在對各項生理作用掌握得愈透徹的同時,其實就已經是在對各項藥物的藥理效果做出學習了!

    如果缺乏生理部份的概念,我們對藥物的學習就只能是用「背」的。而用背的,會發生什麼事呢?就是片段的知識不斷在我們的腦海中,淡入再淡出、淡入再淡出。而最後,在記憶中留下的,就只剩下未來在某一個限定領域,日覆一日的工作之中,會不斷用到的內容而已了。雖然這並不一定是壞事,我們已經用了神奇寶貝的舉例,來反思過了這個問題。

    學習神奇寶貝的屬性,和專挑神獸把等級練高,然後一招打天下,在本質上,這是兩種不同的養成路徑:一個會成為神奇寶貝博士,一個會成為戰鬥專家。

    神奇寶貝博士不見得能贏上幾場戰鬥,但是戰鬥專家也不見得能掌握神奇寶貝的習性。就一般的生活應用而言,戰鬥能贏可能才是比較重要的,但是如果我們要花「相對少的時間」,去大致掌握「相對多的知識」,知識的架構和脈絡就變得非常重要!

    而因為本系列的課程,在以上兩種不同路徑中取得一個平衡,但它本質上還是希望偏向臨床戰鬥多一些,所以對於藥物分子背後的細節,也就是生化的部份,我們就只點到為止了。另外,我們最一開始所提到的解剖,也只是非常基本的部份而已。

    經過這一連串的學習,我們可以發現呀:副交感這個主題,真的可以充份展現出「解剖─生化─生理─藥理,以及到臨床」之間的層層遞進。其實呢,並不是每一個範圍,臨床的結果都可以跟基礎內容連貫得這麼徹底,副交感它堪稱是一個經典的主題區塊,所以在藥理學課本 藥物原理的介紹之中,它一向是所有藥物單元裡被放在最前面的一個,其中一個原因,就也正是它在原理與應用之間的連結非常地直接,今天哪裡的平滑肌過度收縮了造成不舒服,藥物就讓你舒張還你舒服。所以這個單元的藥物在臨床使用上,多半是去控制、去緩解一項症狀,而不是真正去治療一項疾病。

    Take "Forever” Messege

    好的,那如果,我們要配合臨床的應用,提綱契領,在概念上把所有內容 再進一步精簡成「一頁」,也就是提煉出最核心的邏輯內容,那我們恐怕就必須捨棄解剖、生化,以及各別藥物的部份了。

    如果呢,在學習副交感這部份的內容之後,我們在未來的臨床工作之中,竟然還是把很多的內容都給忘記了,那我們至少要掌握最基本的兩點:第一點是「副交感的項目」,第二點是「藥物作用的方向」。
      
    所謂「副交感的項目」,指的就是我們已經重覆到耳朵都要長繭的「心腺眼腦膀腸管」,而「藥物作用的方向」,指的就是 致效劑 和 拮抗劑 的兩種相反的效果。
      
    在把「眼睛」的部份進一步拆解成「環睫壓」之後,我們就可以以這兩點為軸線,整理出一張相關症狀和疾病的列表:出現在「心腺眼腦膀腸管」這行字右側的內容,代表的是當副交感神經活化、或是過度活化的時候,身體會出現的症狀、或是某些相關的疾病狀態;而出現在這行左側的內容,代表的是當副交感神經受到抑制、或說是過度不活化的時候,身體會有的表現、或是相關的疾病狀態。

    也就是說,有了這個表,我們便可以在概念上進行推論,知道說,如果今天啊,一個人出現了右側所列的症狀、或是陷入相關的疾病狀態,便可能可以透過使用 膽鹼類拮抗劑 (M receptor antagonist),來使得他的症狀或疾病狀態獲得緩解,回復到原本的基準。而如果使用過量的話,就會偏移到左側,產生副交感被過度抑制的表現;換言之呢,如果今天一個人出現了畫面左側所列的症狀,我們便能夠預期 膽鹼類致效劑 (M receptor agonist) 的使用,能夠幫助他緩解這些症狀或疾病,而使用過量的話,一樣會出現過度活化所導致的副作用。

    在這個整理的表裡面,又因為副交感對於心臟的主要作用是 M2 受體被刺激的結果,跟 M3 受體的結果是相反的(這在先前的內容有提到),擔心把它列出來容易搞混,所以就不整理進來了。而至於跟副交感沒有直接相關的腦部,因為 M 受體包含了 1 到 5 的次分型,而且腦部迴路整體上也比較複雜,不那麼單純能用「刺激就往右邊、抑制就往左邊」這樣的簡單邏輯去做推論,所以這裡列出的內容就必須要配合先前的課程去理解。

    最後啊!雖然這個表的各個英文單字,對於臨床醫師而言完全不會是問題,但對於初學者可能會有一些吃力,所以為了減輕負擔,也特別幫忙翻譯成中文了!(教學就是極致的服務業!)

    製作感言

    就這樣吧!做這些影片真的超級累的!希望這些影片有為你帶來美好的學習體驗,而我相信它所為你帶來的學習成效,會在一個更長久的維度上持續顯現出來。

    最後來分享我在醫學生大六見習的時候,一位前輩跟我說過的話。她說:「一個人的時間有限,於是所能夠達成的成就都太渺小,但是透過幫助別人,我們可以成就別人的成就,而當未來某一天,在他人為社會做出貢獻的時候,你就已經榮耀了他人,同時也在無形中榮耀了自己。」

    我超喜歡這段話的,也分享給你們!謝謝大家!期望在未來,我們還有機會重逢!



  • 感謝陳醫師!!!很精彩的系列!!!