產科雜筆 — 懷孕與心臟病



  • 愛情洋溢的義大利,口耳相傳著一段話 " 如果有心臟病就不要談戀愛,如果談了戀愛就不要同房,如果同房就不要懷孕,如果懷孕就不要生出來",可真?
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    正常懷孕所連帶的喘和腫,經常會跟本身心臟病所造成的症狀混淆,抑或惡化,甚至原先潛在的心臟病,也可能在孕期時首次出現,促使正確的診斷、處置、與產前諮商變得關鍵。流病統計,高達 2% 的孕婦有心臟疾病,好在多數不影響孕程,最後也能成功分娩,只是相關用藥要重新檢視,例如: ACEi/ARB, Amiodarone, Warfarin, Apixaban, Aldactone, statin 等等被認為有致畸胎風險,反之Digoxin, Flecainide, Propafenone, Satolol, Adenosine, Stable, CCB, B-blocker (爭議) 則相對安全。
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    從第一孕期開始體液逐漸變多,直到平常的 1.5 倍,心輸出量也上升 30%,但 RBC 的增加沒有那麼明顯,因此輕微貧血是常見的;其次,為了讓子宮血流增加,周邊血管阻力下降,遠端常會水腫,而肺部血管阻力也會降低,因此容易淹水喘起來,同時由於 afterload 變小,使逆流性比狹窄性病灶更能承受懷孕的生理變化。

    至於如何評估懷孕的風險,WHO 分為四級的 risk grading,當中第四級風險定義為 extremely high,禁忌懷孕,縱使懷孕也應考慮終止,包含以下情形分論。
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    Risk Grade IV 首先是 Peripartum cardiomyopathy (PPCM),指的是在生產前後因 LV 失能而產生的心衰竭,最常發生於產後一個月內,危險因子涵括高齡產婦 (>35 yo)、多胎、多產、用安胎藥、高血壓、糖尿病、抽菸。預後指標,可用懷孕前 EF 和 echo 掃到的 LV end-diastolic dimension 評估,然而 72% 孕婦一年後都能恢復到 EF>50%。至於 PPCM 的病理機轉五花八門,除了病毒感染、自體免疫、GNB3 基因突變外,主因是生產前後產生不平衡的氧化壓力,讓蛋白酶 Cathepain D 切割 prolactin,prolactin 碎片導致血管新生受阻、增進發炎、加重細胞凋零。也因此抑制泌乳素的 Bromocriptine 似乎有其角色,臨床試驗證實能顯著減少死亡率 30%、提高 EF 22%,也總算在2018 年被寫進最新版的 ESC guideline (Evidence IIB)。只是 prolactin 被消滅後,免不了會面臨栓塞的危險,也因此這類病人應同時服用抗血栓藥物,並不建議後續再懷孕。
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    接著討論MS,標準治療是用 B-blocker 把心跳降到 50~60,來增加舒張期的灌流時間,避免 LA 壓力上升太多,倘若合併 AFib, LA thrombus, embolism, 或 LA 有 spontaneous echo contrast,ESC 則建議加開上抗凝血藥物。
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    再者,主動脈疾病素為懷孕的一大天敵, Bicuspid aortic valve 的懷孕禁忌訂在升主動脈 > 5 cm,Marfan 和 Loeys-Dietz 則較嚴格到 4.5 cm。至於 無症狀的 AS,可考慮做 exercise test 評估是否要介入處理。總言之,若是有症狀的 severe AS、沒症狀但 LV 功能貧劣、或無法承受運動測驗,則懷孕前不妨先做好 BAV 或換瓣手術,如果已懷孕,則建議躺床、開上 B-blocker、並催促及早生產。
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    最後是複雜的金屬瓣,由於懷孕導致凝血因子增加, protein S 和 fibrinolysis 下降,protein C 抗性增加,使血液顯得異常黏稠,二尖瓣又比主動脈瓣更容易栓塞,Warfarin 抗凝效果較好,但有和劑量成正比的致畸風險,且生產前後不可服用,Heparin 對寶寶相對安全許多,但將增加兩倍瓣膜栓塞風險,所以如何權衡母嬰利益與風險來給抗凝藥物,成為棘手難題。ESC 和 ACC 終於達成共識,第一孕期如果 Coumadin 原本每天不超過 5mg 可繼續吃,否則建議先換成 Heparin (目標 aPTT >2) 或 LMWH (以體重調劑量 + 追蹤 anti Xa level),第二孕期開始吃 Coumadin,直到產前改為 heparin,生完再把 Warfarin 吃回來。不幸即便如此,仍然高達 58% 金屬辦的孕婦出併發症。
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    總歸說來,義大利人或許多少幾分有理,但再怎麼複雜的血液動力學,勢必也難抵擋迎接嬰兒降臨的喜悅,你瞧,恩愛的夫妻,正望著橫躺的寶寶微笑呢。

    References

    1. Regitz et al (2018). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. EHJ 39:3165–3241.
    2. McNamara et al (2015). Clinical Outcomes for Peripartum Cardiomyopathy in North America. JACC 66:905-14.
    3. Sliwa et al (2010). Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy. Circulation 121:1465-73.
    4. Hagen et al (2015). Pregnancy in Women With a Mechanical Heart Valve. Circulation 32:132-42.


  • 我想詢問義大利人那段話的原文
    很有意思
    我搜尋了很久 但找不到
    可否麻煩作者?
    萬分感謝!



  • 您好回覆, "Se hai malattie cardiache, non innamorarti. Se ti innamori, non fare l'amore. Se fai l'amore, non rimanere incinta. Se rimani incinta, non avere un figlio."
    "If you have heart disease, don't fall in love. If you fall in love, don't make love. If you make love, don't get pregnant. If you get pregnant, don't have a child."