COVID-19的皮膚表現

[TinyNotes]

簡介

COVID-19(新冠肺炎)為由新型冠狀病毒SARS-CoV-2所造成的感染，患者感染後可能會出現多樣的皮膚及黏膜表現。雖然這兩年已有不少文章整理相關的資訊，但大多數皆為歐美的文獻，亞洲的資料相對較少，後續可以再去追相關的新文獻。

多種皮疹都曾被報導和COVID-19的感染有關連性，文獻所整理的內容也略有差異性存在。本篇皮疹的分類主要參考Freeman et al和Genovese et al的文章[1, 2]。 於該篇文章中，較常出現的皮膚疹子包括了Morbilliform skin rash、Pernio-like skin rash(所謂的COVID-toe)以及Urticarial skin rash等。

主要的皮膚表現-成人

(1) Morbilliform skin rash[1-3]

• 較常見但nonspecific(約占COVID-19皮膚表現的22-47%)，主要影響軀幹
• 持續時間的中位數約7天
• 治療上可以考慮給外用類固醇(輕微)或系統性類固醇(嚴重)

(2) Pernio-like/Chilblain-like skin rash1-5

• 較常見(約佔COVID-19皮膚表現的18-28.9%)，但亞洲人較少被報導
• 較易出現在年輕的患者，通常出現在COVID-19症狀較輕微者
• 主要影響腳，手相對較少
• 通常先以趾頭癢痛表現
  接著出現粉紅至紫色的丘疹/斑塊
  病灶可能會出現水泡或是潰瘍
• 切片下和pernio類似，可能看到真皮水腫、perivascular/peri-eccrine lymphocyte浸潤等
• 基本上會自行痊癒，持續時間約為12-15天(但少數個案會持續數月)

(3) Urticarial skin rash[1-3]

• 較常見但nonspecific(約占COVID-19皮膚表現的11-19%)
• 主要影響軀幹/四肢，持續時間的中位數為4天
• 治療上可以考慮抗組織胺和低劑量類固醇

(4) Vesicular skin rash[1, 2]

• 約占COVID皮膚表現的9-15%，通常在診斷COVID-19後才出現
• 主要影響軀幹，臨床表現可以分成兩大類
  一大類以會癢的多形性丘疹/水泡/膿疱來表現
  另一類較少見，以局部的同型性水泡表現，主要分布在胸/上腹/背
• 通常會短期自行改善，可以再密切觀察

(5) Papulosquamous skin rash [1-3]

• 約占COVID皮膚表現的9.9%，持續時間的中位數約20天

(6) Retiform purpura[1, 2]

• 較少見，約佔COVID皮膚表現的2.5%-6.4%
• 切片下可能看到thrombi塞住血管+少量發炎(thrombotic vasculopathy)，可和Pernio-like skin rash區分
• 通常出現在COVID-19症狀較嚴重者(尤其是livedo racemose-like)，患者的預後較差
• 目前沒有特別的治療方式，密切觀察

(7) Purpuric “Vasculitic” pattern[1, 2]

• 較少見，可能以全身性或局部的紫斑表現，嚴重者可能出現血疱、甚至皮膚壞死
• 切片下主要看到血管被嗜中性球浸潤(LCV change)、內皮細胞腫脹等
• 通常出現在COVID-19症狀較嚴重者
• 治療上可以考慮給外用類固醇(輕微)或系統性類固醇(嚴重)

(8) 其他

• 多種皮膚表現都曾被報導過，包括多型性紅斑樣(erythema multiforme-like)、玫瑰疹樣(pityriasis rosea-like)、生長期落髮(anagen effluvium)等

(9) 皮膚表現和COVID-19的嚴重度

• Pernio-like：主要出現在COVID-19的輕症者
• Morbilliform/urticarial/vesicular/papulosquamous：主要出現在中等嚴重度患者
• Retiform purpura和vasculitic pattern：主要出現在嚴重度較高的患者上

註1‧Genovese et al有一張表格整理了各類的COVID-19皮膚表現，以及可以考慮的治療選項，相當清楚可參考
註2‧Freeman et al和Genovese et al的文章都有提供上述皮膚表現的圖片，可參考

主要的皮膚表現-兒童

(1) 簡介

• 這部分主要參考Andina et al於2021年發表在CED上的review [6-8]，雖然部分皮疹在成人和兒童都會出現；有些皮膚表現則在兒童較為常見。

(2) Pernio-like skin rash [6]

• 在兒童和年輕成人較容易出現；且較成人更常為無症狀感染者

(3) Kawasaki disease-like inflammatory syndrome [7]

• 又稱為pediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS)，是一種COVID-19潛在致命的併發症
• 相對於典型的Kawasaki disease，PIMS的發生年齡較大(中位數7.9歲)、出現較多腸胃道症狀(如腹瀉)、心肌炎、休克等
• 皮膚黏膜表現和典型Kawasaki disease差不多
  包括結膜炎、polymorphic rash、臉部脫皮、手腳掌紅/變厚等
• 大部分PIMS的患者需要加護病房的照護，給予輸液和血壓的支持
  治療包括給予低劑量aspirin和IVIG等

(4) 其他

• 兒童也可能出現morbilliform skin rash、urticarial skin rash、vesicular skin rash、erythema multiforme等

口腔黏膜的表現

(1) 簡介

• 這部分的文獻並不多，很多都是case report和case series。本部分內容主要參考Nuno-Gonzalex et al於2021年發表在BJD的文章，為探討COVID-19口腔黏膜表現較大型的研究 [9 ]。該篇研究主要分析西班牙666個COVID-19患者的黏膜及手腳掌表現。

(2) 研究重點節錄

• 總共收666個COVID-19患者，平均年齡55.67歲，47.1%拉丁美裔
• 45.65%出現至少一種皮膚黏膜表現，25.65%出現口腔黏膜表現
• 主要的口腔黏膜表現包含了transient lingual papillitis(舌乳突炎)、glossitis with lateral indentations (舌炎+舌緣鋸齒狀)、aphthous stomatitis(口腔潰瘍)、glossitis with patchy depapillation(即geographic tongue)、mucositis等
  (註：有研究將COVID-19相關的geographic tongue稱為COVID-tongue [10])
  (註：該篇文章有附圖，可以直接參考比較清楚)

References

1. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, Rosenbach M, Kovarik C, Desai SR et al. The spectrum of COVID-19-associated dermatologic manifestations: An international registry of 716 patients from 31 countries. J Am Acad Dermatol 2020;83:1118-29.
2. Genovese G, Moltrasio C, Berti E , Marzano AV. Skin Manifestations Associated with COVID-19: Current Knowledge and Future Perspectives. Dermatology 2021;237:1-12.
3. McMahon DE, Gallman AE, Hruza GJ, Rosenbach M, Lipoff JB, Desai SR et al. Long COVID in the skin: a registry analysis of COVID-19 dermatological duration. The Lancet Infectious Diseases 2021;21:313-4.
4. Hubiche T, Cardot-Leccia N, Le Duff F, Seitz-Polski B, Giordana P, Chiaverini C et al. Clinical, Laboratory, and Interferon-Alpha Response Characteristics of Patients With Chilblain-like Lesions During the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol 2021;157:202-6.
5. Kanitakis J, Lesort C, Danset M , Jullien D. Chilblain-like acral lesions during the COVID-19 pandemic ("COVID toes"): Histologic, immunofluorescence, and immunohistochemical study of 17 cases. J Am Acad Dermatol 2020;83:870-5.
6. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, Bonifazi E, Chiriac A, Colmenero I et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 1. Clin Exp Dermatol 2021;46:444-50.
7. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, Bonifazi E, Chiriac A, Colmenero I et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 2. Clin Exp Dermatol 2021;46:451-61.
8. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, Bonifazi E, Chiriac A, Colmenero I et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 3. Clin Exp Dermatol 2021;46:462-72.
9. Nuno-Gonzalez A, Martin-Carrillo P, Magaletsky K, Martin Rios MD, Herranz Manas C, Artigas Almazan J et al. Prevalence of mucocutaneous manifestations in 666 patients with COVID-19 in a field hospital in Spain: oral and palmoplantar findings. Br J Dermatol 2021;184:184-5.
10. Hathway RW. COVID tongue. Br Dent J 2021;230:114.