血管侵犯性真菌的皮膚感染

[TinyNotes]

簡介

隨著免疫抑制的族群增加，血管侵犯性的真菌感染發生率也跟著上升。這類真菌傾向侵犯血管壁，進而造成嚴重的組織缺氧和壞死，嚴重甚至導致患者死亡。

臨床表現總覽

(1) 侵犯皮膚的途徑？

• 經由創傷直接進入皮膚
• 經由血流散布至皮膚

(2) 皮膚表現

• 各種血管侵犯性真菌都可能產生粉紅至紫色的斑、丘疹、斑塊

• 出血性、ecthyma gangrenosum樣病灶
  Systemic candidiasis、aspergillosis、mucormycosis、phaeohyphomycosis、Fusarium

• 壞死性的丘疹結節
  Candidiasis、aspergilosis、mucormycosis、hyalohyphomycosis

• 蜂窩組織炎樣的斑塊
  Mucormycosis、hyalohyphomycosis

Candidiasis

• 在真菌感染相關的死亡中，念珠菌是最重要的致病原

• 包括Candida albicans(最常見)、Candida glabrata、Candida tropicalis、Candida parapsilosis、Candida krusei等。隨著鑑定技術的進步，有越來越多種類被發現(ex. Candida auris)。

• 在人類的腸胃道和陰道中，有共生的念珠菌
  在免疫抑制的狀況下，可能會造成侵犯性的感染

• 危險因子
  免疫抑制、全靜脈營養、中心靜脈導管、特定基因突變、IL-17抑制劑、autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy等

• 散布性念珠菌感染

  • 常以發燒、皮疹、廣泛肌肉壓痛表現(但各種器官都可能受影響)
  • 常以無症狀、紅紫色的丘疹 + 中心偏白的水泡表現； 接著可能會發展成紫色、壞死的斑塊+中心血泡

Aspergillosis

• Aspergillus spp在環境中無所不在

• 主要的致病菌包括A. fumigatus、A. flavus、A. terreus、A. niger

• 造成多樣的臨床表現，包括ABPA、真菌性鼻竇炎、肺部感染、原發性皮膚感染等

• 危險因子

  • 免疫抑制、血液科腫瘤、HIV/AIDS、器官移植、燒燙傷等
  • Chronic granulomatous disease→容易反覆感染A. nidulans

• 皮膚表現

  • 原發性
    罕見，以紅或紫色的斑/丘疹/斑塊表現
    疾病進展後會產生水泡，出血、潰瘍

  • 次發性
    通常由肺部感染，經血流擴散至皮膚
    患者常出現多發性、深的皮下結節，可能合併有中央焦痂
    需要盡快治療，不然死亡率高

Mucormycosis

(1) 致病菌

• 包括Rhizopus、Mucor、Rhizomucor、Lichtheimia、Saksenaea、Cunningbamella、Apophysomyces等

(2) 侵犯人體的途徑

• Mucormycosis存在於環境中
• 可能經由接觸土壤或吸入孢子後致病

(3) 危險因子

• 糖尿病是非常重要的危險因子！！
• 儲鐵過量(iron overload)
  因為此類真菌會吸收宿主的鐵，若有過量的鐵會增加其毒性； 另一方面，螯合劑Deferoxamine的使用也是個危險因子
  (但新一代的鐵螯合劑並不會增加感染mucormycosis的風險)
• 血液科惡性腫瘤
• 雖然大部分都出現在免疫抑制的患者，也有一些報導指出沒有危險因子也可能感染mucormycosis，比例約占所有感染的10-22%

(4) 臨床表現

• 可以分成五個主要的臨床表現，分別為肺部、腸胃道、鼻-腦部、皮膚、散布性感染

• 肺部感染
  在吸入孢子後感染，以肺炎表現，也可能侵犯到周邊組織(包括縱膈腔、前胸壁)

• 腸胃道感染
  可能侵犯胃、小腸、大腸等
  主要影響營養不良患者、早產兒、嗜中性球低下患者
  疾病進展快，死亡率高，常在死後解剖才被診斷

• 鼻-眼眶-腦部感染
  控制不好的糖尿病患者中最容易出現的臨床表現
  可能在吸入孢子後，導致副鼻竇感染
  患者可能出現臉部疼痛、流鼻水、眼眶蜂窩組織炎、皮膚黏膜潰瘍焦痂、視力模糊、凸眼等表現，甚至侵犯到中樞神經

• 皮膚感染

  • 原發性皮膚感染：真菌直接侵犯到皮膚
    次發性皮膚感染：真菌從其他部位的感染擴散到皮膚
  • 最常出現的位置為四肢
  • 原發性皮膚感染
    最初以紅色至紫色的斑塊表現，接著可能會壞死，產生焦痂
  • 次發性皮膚感染
    較為常見，發展快，死亡率高
    以鼻-眼眶-腦部感染最常合併皮膚的侵犯→在周邊皮膚產生壞死焦痂
    若經由血流散布至皮膚，可能出現紅色的丘疹/水泡→潰瘍→焦痂

Fusarium

• 為hyalohyphomycosis的一種，為有隔板、且具分枝菌絲的真菌

• 感染途徑包括吸入孢子、皮膚或黏膜受損等

• 危險因子
  免疫抑制、嗜中性球低下、白血球低下、血液科異常、GVHD等

• 散布性Fusarium感染

  • 75%的患者具有皮膚表現
  • 以廣泛、紅紫色的丘疹或結節表現，常合併中心壞死/焦痂，臨床表現類似ecthyma gangrenosum
  • 病灶時常具有壓痛，且快速發展
  • 這類患者的預後非常差