灰指甲(Onychomycosis)
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定義
- Onychomycosis：為皮癬菌/念珠菌/其他真菌造成指甲的感染
- Tinea unguium：專指皮癬菌造成的指甲感染
流行病學
- 是最為常見的指甲疾病，造成約50%的onychodystrophy
- 全球的盛行率約為14%，且比例不斷的攀升
- 約40%的灰指甲患者合併有其他皮膚的皮癬菌感染(尤其是足癬)
- 若患者合併使用免疫抑制劑/AIDS→灰指甲風險增加，且常影響20指
臨床表現
可以分成三種主要的類別
(1) Distolateral subungual type (DLSO)
- 最常見的灰指甲型態，hyponychium/distal nail bed開始侵犯
- 主要的皮癬菌種：T. rubrum和T. interdigitale
- 常會看到指甲的遠端出現黃棕色的顏色變化
- 會從遠端往近端侵犯，造成指甲下過度角化(subungual hyperkeratosis)，指甲變形等
(2) Proximal subungual type (PSO)
- 感染從proximal nail fold開始(主要是T. rubrum和T. megninii)
- 造成proximal nail plate顏色變白、變混濁→最後影響整個指甲
- 若出現PSO type的灰指甲，要小心HIV感染的可能性
(3) White superficial type (WSO)
- 直接侵犯dorsal nail plate→產生指甲甲面出現白/黃色、界線清楚的patch
- 通常導因於T. interdigitale的感染
(4) 其他類型
- total dystrophic onychomycosis (指甲因為感染而被嚴重破壞)
- 患者可能會同時出現多種灰指甲型態(DLSO + WSO等)
- 有時不只有一種病原體，可能合併細菌(ex. Pseudomonas)或念珠菌感染
診斷
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KOH：但很常都看不到
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指甲培養：要蒐集足夠的指甲量，並重複進行培養
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如何判別培養出來的黴菌是致病菌還是汙染菌？ (from Fitz)
- 若為皮癬菌(dermatophyte)→視為致病菌
- 若為非皮癬菌→顯微鏡下要能看到hyphae, yeast, spore才算
- 若為非皮癬菌→但重複培養都還是長同一隻(heavy growth)，且沒有同時培養出其他皮癬菌
- Nail clipping染PAS stain→最sensitive的檢查
鑑別診斷
乾癬、扁平苔癬(lichen planus)、慢性創傷、onychogryphosis等
治療
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若灰指甲侵犯到nail matrix、或患者希望能夠較短/治療率較高的治療方式，可以考慮系統性的抗黴菌治療
(口服的治療，選項包括Terbinafine [250mg 6-12周]，itraconazole等)
(Griseofulvin對於灰指甲的治癒率較低，因此不被納入標準療法當中) -
外用藥物治療
若患者以DLSO和WSO為主，或有不適合系統性療法的狀況，則可以考慮用外用的藥物治療 -
物理性治療
- 把指甲磨薄一點，能夠讓藥物更容易進入到受感染的部位
- 也可以考慮加上雷射打洞、指甲拔除等方式處理
Reference
Fitzpatrick dermatology, 9th edition, p2937-2940