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    灰指甲(Onychomycosis)

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    指甲nail 甲癬onychomycosis 皮膚科 真菌感染
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      定義

      • Onychomycosis:為皮癬菌/念珠菌/其他真菌造成指甲的感染
      • Tinea unguium:專指皮癬菌造成的指甲感染

      流行病學

      • 是最為常見的指甲疾病,造成約50%的onychodystrophy
      • 全球的盛行率約為14%,且比例不斷的攀升
      • 約40%的灰指甲患者合併有其他皮膚的皮癬菌感染(尤其是足癬)
      • 若患者合併使用免疫抑制劑/AIDS→灰指甲風險增加,且常影響20指

      臨床表現

      可以分成三種主要的類別

      (1) Distolateral subungual type (DLSO)

      • 最常見的灰指甲型態,hyponychium/distal nail bed開始侵犯
      • 主要的皮癬菌種:T. rubrum和T. interdigitale
      • 常會看到指甲的遠端出現黃棕色的顏色變化
      • 會從遠端往近端侵犯,造成指甲下過度角化(subungual hyperkeratosis),指甲變形等

      (2) Proximal subungual type (PSO)

      • 感染從proximal nail fold開始(主要是T. rubrum和T. megninii)
      • 造成proximal nail plate顏色變白、變混濁→最後影響整個指甲
      • 若出現PSO type的灰指甲,要小心HIV感染的可能性

      (3) White superficial type (WSO)

      • 直接侵犯dorsal nail plate→產生指甲甲面出現白/黃色、界線清楚的patch
      • 通常導因於T. interdigitale的感染

      (4) 其他類型

      • total dystrophic onychomycosis (指甲因為感染而被嚴重破壞)
      • 患者可能會同時出現多種灰指甲型態(DLSO + WSO等)
      • 有時不只有一種病原體,可能合併細菌(ex. Pseudomonas)或念珠菌感染

      診斷

      • KOH:但很常都看不到

      • 指甲培養:要蒐集足夠的指甲量,並重複進行培養

      • 如何判別培養出來的黴菌是致病菌還是汙染菌? (from Fitz)

        • 若為皮癬菌(dermatophyte)→視為致病菌
        • 若為非皮癬菌→顯微鏡下要能看到hyphae, yeast, spore才算
        • 若為非皮癬菌→但重複培養都還是長同一隻(heavy growth),且沒有同時培養出其他皮癬菌
        • Nail clipping染PAS stain→最sensitive的檢查

      鑑別診斷

      乾癬、扁平苔癬(lichen planus)、慢性創傷、onychogryphosis等

      治療

      • 若灰指甲侵犯到nail matrix、或患者希望能夠較短/治療率較高的治療方式,可以考慮系統性的抗黴菌治療
        (口服的治療,選項包括Terbinafine [250mg 6-12周],itraconazole等)
        (Griseofulvin對於灰指甲的治癒率較低,因此不被納入標準療法當中)

      • 外用藥物治療
        若患者以DLSO和WSO為主,或有不適合系統性療法的狀況,則可以考慮用外用的藥物治療

      • 物理性治療

        • 把指甲磨薄一點,能夠讓藥物更容易進入到受感染的部位
        • 也可以考慮加上雷射打洞、指甲拔除等方式處理

      Reference

      Fitzpatrick dermatology, 9th edition, p2937-2940

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