Paraneoplastic pemphigus
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簡介
Paraneoplastic pemphigus是一種罕見的副腫瘤症候群，特徵為顯著的黏膜侵犯以及多樣的皮疹。患者的死亡率高，要注意感染以及肺部併發症(bronchiolitis obliterans)
流行病學
(1) 比pemphigus vulgaris和foliaceus都更為罕見
(2) 相關的腫瘤-
成人：最常見為Non-Hodgkin lymphoma > Chronic lymphocytic leukemia > Castleman's disease > thymoma > 後腹腔sarcoma > Waldenstom macroglobulinemia
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兒童：幾乎都和Castleman's disease有關係
病生理機轉
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和自體抗體攻擊皮膚結構有關，攻擊的抗原主要為plakin和desmogleins
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腫瘤和抗體的生成，兩者的關係目前仍不清楚。可能和腫瘤呈現相關抗原；特定基因(HLA)；腫瘤產生的cytokine等有關係
臨床表現
(1) 嚴重的口腔黏膜侵犯(intractable stomatitis)
- 為paraneoplastic pemphigus最重要的表現
- 相對於pemphigus來說，會出現更多的壞死和lichenoid變化
- 整個口腔幾乎都會受影響(尤其是舌頭側邊和嘴唇)
- 對於治療反應不好
(2) 皮膚表現
- 相當多樣，可能類似天疱瘡/類天疱瘡/多型性紅斑/TEN等
(註：TEN是PNP最重要的鑑別診斷，但TEN通常是自限性的，幾周會緩解；PNP則會持續進展，持續超過數個月) - 患者常出現lichenoid eruption
- 患者常合併有手腳掌侵犯，也常造成甲溝炎(和天疱瘡區分)
(3) 系統性併發症
- 肺部：可能產生bronchiolitis obliterans，早期以喘表現，嚴重者可能會死亡
- 重症肌無力
相關檢查
(1) 抽血
- 能檢測出攻擊plakin蛋白(主要是envoplakin、periplakin以及desmoplakin I和II)和demogleins 1和3的IgG
(2) 切片及螢光
- 病理特徵多樣，和切片的位置有關係
典型的表現為lichenoid + acantholysis (兩者比例不一) - 螢光：常常會negative；但典型的特徵為intercellular + linear pattern (IgG和C3)
病程
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患者的預後差(要注意血球低下、呼吸衰竭、感染等併發症)，對於治療的反應也不好
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腫瘤狀態和paraneoplastic pemphigus的活性？
- 兩者的活性狀態似乎無明確關聯性，治療原發的惡性腫瘤似乎不會影響此自體免疫疾病的活性
- 有個案是淋巴癌經造血幹細胞移植控制後，paraneoplastic pemphigus才出現
治療
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主要以免疫抑制藥物為主，第一線藥物包括prednisone、rituximab、daclizumab以及Basiliximab
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若和良性疾患(ex. Thymoma)相關的paraneoplastic pemphigus，建議手術切除，患者的疾病通常會獲得改善(但通常需要1-2年後才會緩解，中間還是要繼續給免疫抑制藥物)
Reference
Fitzpatrick dermatology, 9th edition, p934-943
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